心血管疾病介入治疗

1、冠状动脉粥样硬化的进展过程冠状动脉粥样硬化的进展过程手术治疗手术治疗 病史病史 易患因素易患因素+典型症状典型症状 心电图心电图 平板试验等平板试验等 血化验血化验 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 超声心动图超声心动图 室壁活动，心脏功能室壁活动，心脏功能 冠脉造影冠脉造影- 金标准金标准 血管内超声血管内超声- 冠脉造影的重要补充（白金标准）冠脉造影的重要补充（白金标准） 其他其他 核素核素 正电子心肌扫描正电子心肌扫描 高速高速ct扫描扫描 造影过程造影过程:导管经股动脉或其它周围动脉插入，导管经股动脉或其它周围动脉插入，然后找到左或右冠状动脉口，并向冠然后找到左或右冠状动脉口，并向冠状动脉

2、内注入造影剂，在状动脉内注入造影剂，在x线照射下，线照射下，使冠状动脉显影。这样能较明确地反使冠状动脉显影。这样能较明确地反映冠状动脉狭窄病变的位置、程度、映冠状动脉狭窄病变的位置、程度、范围和数量等。范围和数量等。诊断冠心病的诊断冠心病的“金标准金标准”左前斜左前斜+ +头头: : 便于展开左冠脉及其分支便于展开左冠脉及其分支 通过不同的投照体位发现冠脉病变通过不同的投照体位发现冠脉病变 死亡率：死亡率： 0.2% 造影剂：造影剂： 过敏过敏 心肾功能损害心肾功能损害 严重心律失常：严重心律失常： 室颤室颤 停搏停搏 血管内膜夹层血管内膜夹层 ： 机械创伤所致机械创伤所致 周围血管：周围血管

3、： 出血出血 血肿血肿 痉孪痉孪 血栓形成血栓形成 栓塞栓塞 动静脉瘘动静脉瘘 假性动脉瘤假性动脉瘤 闭塞闭塞 感染：感染： 局部或全身局部或全身 器械断裂：器械断裂： 导丝或导管导丝或导管 药物治疗药物治疗 减少心肌耗氧改善冠脉血流减少心肌耗氧改善冠脉血流硝酸酯硝酸酯, b阻滞剂阻滞剂, 钙拮抗剂等钙拮抗剂等 抗血栓抗血栓阿斯匹林阿斯匹林, ticlid, 波立维波立维, 肝素肝素 其他其他acei, 降脂药降脂药 搭桥术搭桥术 体外循环体外循环 自身动脉自身动脉 不停跳不停跳 微创微创 杂交杂交 介入治疗介入治疗 （ pci ) 经皮冠脉内血管成形术经皮冠脉内血管成形术(ptca) 血管内

4、直接支架术血管内直接支架术(stenting) 斑块旋切术斑块旋切术(dca) 斑块旋磨术斑块旋磨术(rota) 支架内放射照射支架内放射照射(radiation) 血管内超声血管内超声(ivus)介入方法是治疗冠心病不可缺少的重要手段 药物洗脱支架置入术：药物洗脱支架置入术：再狭窄发生率约为再狭窄发生率约为5 510%10%。介入治疗史上的三座里程碑介入治疗史上的三座里程碑金属裸支架置入术：金属裸支架置入术：再狭窄发生率约为再狭窄发生率约为30%30%。单纯球囊扩张术：单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达再狭窄发生率高达50%50% 挤碎斑块挤碎斑块 内膜撕裂内膜撕裂 血管弹性扩张血管弹性扩张p

5、tca（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达50%。 早期的血管弹性回缩和晚期的血管重塑早期的血管弹性回缩和晚期的血管重塑 固定碎裂的斑块固定碎裂的斑块 封闭夹层封闭夹层 持久支撑血管持久支撑血管 抑制弹性回缩抑制弹性回缩置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题。置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题。支架术的缺陷支架术的缺陷新生内膜增生新生内膜增生金属裸支架后的再狭窄发生率可以高达金属裸支架后的再狭窄发生率可以高达30%药物治疗药物治疗: 再狭窄再狭窄50%切割切割/双导丝球囊血管成形术双导丝球囊血管成形术:可获得较大管腔，再狭

6、窄复发率较普通球囊减少可获得较大管腔，再狭窄复发率较普通球囊减少50%血管内放射治疗血管内放射治疗:可抑制血管内平滑肌和内膜增生，适用支可抑制血管内平滑肌和内膜增生，适用支 架内弥散性狭窄，球囊扩张后照射，费用高架内弥散性狭窄，球囊扩张后照射，费用高药物洗脱支架药物洗脱支架 : 再次置入药物洗脱支架能有效防止再狭窄再次置入药物洗脱支架能有效防止再狭窄冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术: 适合多支、弥散性或支架内再狭窄等复杂严重病变适合多支、弥散性或支架内再狭窄等复杂严重病变大部分患者可采取大部分患者可采取pci治疗治疗acs的首选血运重建措施的首选血运重建措施择期择期pci将来可在门诊进行将来可在门诊进

7、行因急性血管闭塞需因急性血管闭塞需cabg的比例非常低的比例非常低des进一步扩展了进一步扩展了pci治疗的适应证治疗的适应证 pci更多地成为临床首选治疗方式更多地成为临床首选治疗方式lad中段节段长病变，狭窄程度约中段节段长病变，狭窄程度约70%rca中段长病变中段长病变70-80%lad近段近段3.533mm cypherlad支架内支架内3.015mm runner 20atm扩张扩张lad支架内无残余狭窄支架内无残余狭窄rca远段远段3.538mm zeta（非药物支架）（非药物支架）rca支架内无残余狭窄支架内无残余狭窄3个月后复查个月后复查lad支架内无残余狭窄支架内无残余狭窄r

8、ca支架内支架内99狭窄狭窄ii、iii、avf st段抬高段抬高pci术后术后ecg左主干支架置入后结果左主干支架置入后结果第一个药物洗脱支架第一个药物洗脱支架在在20032003年年4 4月获得月获得fdafda的批准的批准药物洗脱支架将再狭窄率降低至药物洗脱支架将再狭窄率降低至510% 无炎症和无致血栓性无炎症和无致血栓性 治疗药物的精确释放治疗药物的精确释放 有弹性有弹性,无裂缝和剥脱无裂缝和剥脱 不改变结合药物的活性不改变结合药物的活性理想的治疗药物理想的治疗药物雷帕霉素 有效的分子（微当量浓度时也有生物效应）有效的分子（微当量浓度时也有生物效应） 血管壁组织内迅速扩散血管壁组织内迅

9、速扩散 抑制增殖和炎症抑制增殖和炎症 宽治疗窗（无全身或局部毒性）宽治疗窗（无全身或局部毒性） 允许允许“正常正常”的再内皮化的再内皮化晚期管腔丢失晚期管腔丢失“最具有说服力，最明确的衡量介入治疗长期疗效的决定性指标最具有说服力，最明确的衡量介入治疗长期疗效的决定性指标”晚期管腔丢失是评价药物洗脱支架疗效的最关键指标晚期管腔丢失是评价药物洗脱支架疗效的最关键指标与裸金属支架相比，药物洗脱支架明显降低晚期管腔丢失并减少再狭窄与裸金属支架相比，药物洗脱支架明显降低晚期管腔丢失并减少再狭窄（75%）。）。由于事件发生率低（如再狭窄或由于事件发生率低（如再狭窄或tlr），因此只根据事件发生率不足以对不

10、），因此只根据事件发生率不足以对不同类型药物洗脱支架进行比较，尤其在严格选择的临床研究人群中。同类型药物洗脱支架进行比较，尤其在严格选择的临床研究人群中。晚期管腔丢失是评价血管内膜增生的一个直接指标，冠状动脉支架可抵抗血晚期管腔丢失是评价血管内膜增生的一个直接指标，冠状动脉支架可抵抗血管弹性回缩，晚期管腔丢失是反映血管新生内膜增生的一个直接造影指标，降管弹性回缩，晚期管腔丢失是反映血管新生内膜增生的一个直接造影指标，降低晚期管腔丢失是衡量药物洗脱支架的一个决定性指标。低晚期管腔丢失是衡量药物洗脱支架的一个决定性指标。不同的晚期管腔丢失可导致不同的再狭窄与临床疗效不同的晚期管腔丢失可导致不同的再

11、狭窄与临床疗效晚期管腔丢失均值与再狭窄发生率呈单向曲线关系晚期管腔丢失均值与再狭窄发生率呈单向曲线关系晚期管腔丢失均值越高，界定再狭窄发生率越高晚期管腔丢失均值越高，界定再狭窄发生率越高晚期管腔丢失和再狭窄之间较小的差异在高危人群中会被明显增加晚期管腔丢失和再狭窄之间较小的差异在高危人群中会被明显增加即使是晚期管腔丢失均值少量增加，也会导致再狭窄发生率的增高即使是晚期管腔丢失均值少量增加，也会导致再狭窄发生率的增高回顾药物支架：晚期官腔丢失回顾药物支架：晚期官腔丢失1.00.80.60.40.20 cypher taxus endeavor ravel sirius new direct ii

12、 iv vi i ii sirius(mm)0.310.170.180.180.390.39- 0.010.610.62支架内晚期管腔丢失支架内晚期管腔丢失cypher雷帕霉素冠脉支架：雷帕霉素冠脉支架：在糖尿病病人中的临床证据在糖尿病病人中的临床证据 在糖尿病人群中的临床试验： diabetes研究研究 对cypher支架关键试验中糖尿病亚组的综合分析： ravel, sirius, c-sirius, e-sirius, svelte, direct 对照临床试验： isar-diabetes sirtax的糖尿病亚组的糖尿病亚组, 长病变长病变1 (park)cypher vs bms

13、在160个糖尿病患者的原发冠脉病变中治疗的小血管病变参考血管直径2.34mm2.34mm, 病变长度15mm在iddm 组中治疗的血管直径显著更小 cypher 支架组2.21mmdiabetes研究：研究： cypher支架在支架在糖尿病患者中第一个随机独立的试验糖尿病患者中第一个随机独立的试验sabate m, et al. circulation 2005;112(14):2175-83.1.00.20.40.60.8p0.0001cypherbms87%(mm)0.090.670diabetes: qca随访随访(9m)40102030p0.0001cypherbms84%(%)31.

14、00支架内管腔丢失支架内管腔丢失 (9m)支架内再狭窄支架内再狭窄 (9m)4.9在糖尿病患者中相比在糖尿病患者中相比bms显著降低晚期管腔丢失和再狭窄率显著降低晚期管腔丢失和再狭窄率sabate m, et al. circulation 2005;112(14):2175-83.40102030p0.000179%(%)7.50diabetes: tlr and mace (12m)40102030p0.000171%(%)0tlrmace11.33538.8cypherbmscypherbms大幅度减少大幅度减少tlr 和和 mace 在在12个月的随访中未发生晚期支架血栓个月的随访中未

15、发生晚期支架血栓sabate m, et al. circulation 2005;112(14):2175-83.diabetes: tlr和糖尿病状态和糖尿病状态(12m)5030%4010p=0.001niddm32.1iddm40.77.7bmscypher0p=0.00920n=53n=26n=54n=2780%7.490%7.7比较胰岛素治疗和口服药治疗的病人中比较胰岛素治疗和口服药治疗的病人中tlr的降低的降低sabate m, et al. circulation 2005;112(14):2175-83.abizaid a. presented at acc 2005cyph

16、er:糖尿病患者的综合分析糖尿病患者的综合分析svelteraveldirectc-siriuse-siriussirius研究研究integrated对照对照- -2525- -12124848148148233233cyphercypher27271919707012123333131131292292dm dm 病人数病人数对照对照- -8080- -8383606059596363cyphercypher7474686873735050646464646767性别性别 (m%)对照对照- -63.063.0- -58.858.862.762.762.162.162.262.2cyphe

17、rcypher63.463.463.663.661.961.964.964.962.762.763.463.463.063.0年龄年龄 (y)对照对照- -5 5- -2 2111144446262cyphercypher2 25 516161 17 738386969iddm ptsiddm ptsravel 糖尿病患者糖尿病患者pre6mpost1.40.20.60.81.2p0.0001cypherbms78%(mm)0.261.190cypher:糖尿病患者的综合分析糖尿病患者的综合分析60103040p0.0001cypherbms89%(%)50.60支架内管腔丢失支架内管腔丢失支

18、架内再狭窄支架内再狭窄(9m)5.7管腔丢失的指标显示了在糖尿病患者中优异的内膜增生抑制管腔丢失的指标显示了在糖尿病患者中优异的内膜增生抑制同样显著减少血管造影的再狭窄同样显著减少血管造影的再狭窄0.41.02050abizaid a. presented at acc 2005cypher糖尿病患者的综合分析糖尿病患者的综合分析 临床事件临床事件(9m)301020p0.0001tlrmacecypher (n=292)control (n=233) 0(%)22.326.2cypher支架在糖尿病患者中显著改善临床结果支架在糖尿病患者中显著改善临床结果8.974%5.866%abizaid

19、 a. presented at acc 2005isar-diabetestaxus(n=125)cypher(n=125)糖尿病患者糖尿病患者(n=250)主要终点主要终点:6个月晚期管腔丢失个月晚期管腔丢失 (in-segment 分析分析)次要终点次要终点:6个月血管造影再狭窄个月血管造影再狭窄 6个月靶病变血运重建个月靶病变血运重建在高复杂病变的糖尿病人群中的独立研究在高复杂病变的糖尿病人群中的独立研究19% 非药物治疗非药物治疗 19% 37% iddm 29%44% niddm 52%dibra a, et al. n engl j med 2005;353(7):663-70.

20、isar-diabetes 管腔丢失管腔丢失(6m)0.60.80.4cyphertaxus(mm)0.670.80.20.4cyphertaxus(mm)0.45晚期管腔丢失晚期管腔丢失(in-segment)晚期管腔丢失晚期管腔丢失(in-stent)0.60.20.00.0显著更低的管腔丢失显著更低的管腔丢失p=0.02p0.00136%0.4358%0.19dibra a, et al. n engl j med 2005;353(7):663-70.isar-diabetes 再狭窄和再狭窄和tlr2010cyphertaxusincidence (%)16.52010cyphert

21、axusincidence (%)12血管造影再狭窄血管造影再狭窄tlr00cypher减少减少58%的支架内再狭窄并改善临床结果的支架内再狭窄并改善临床结果 p=0.03p=0.1347%6.458%6.9dibra a, et al. n engl j med 2005;353(7):663-70.对照试验肯定了对照试验肯定了cypher在糖尿病中的优异性在糖尿病中的优异性 (sirtax)sirtax sirtax 独立的随机试验独立的随机试验全人群，包括全人群，包括20%20%糖尿病患者糖尿病患者总体总体l(n=1012)1.80 (1.16 - 2.80) 0.009性别性别f(n=

22、231)1.54 (0.62 - 3.38) 0.353m(n=781)1.88 (1.14 - 3.12) 0.014糖尿病糖尿病 (n=201)3.27 (1.28 - 8.36) 0.013非糖尿病非糖尿病 (n=811)1.51 (0.92 - 2.50) 0.110风险比（风险比（hrhr）(95% ci)taxus 更好风险比hr 3.27, p=0.013p pcypher 更好糖尿病患者中糖尿病患者中 cypher治疗的获益比治疗的获益比taxus更明显更明显windecker s. acc 2005.对照试验肯定了对照试验肯定了cypher在糖尿病中的优异性在糖尿病中的优异性

23、(sirtax)0.50.3in-stent late loss (mm)0.40.1p=0.003diabetes0.32no diabetes0.237.7cypher0p=0.020.2n=65n=280n=59n=31066%0.1143%0.13cypher对糖尿病患者管腔丢失的抑制显著更优对糖尿病患者管腔丢失的抑制显著更优taxuswindecker s. acc 2005.park sj. presented at tct 2004长病变的注册研究肯定了长病变的注册研究肯定了cypher在糖尿病中的优异性在糖尿病中的优异性 5030in-segment restenosis (%

24、)4010p=0.001糖尿病患者糖尿病患者52.7非糖尿病患者非糖尿病患者0p=0.03320n=81n=5558%9.9对糖尿病人长病变再狭窄率的降低明显更优异对糖尿病人长病变再狭窄率的降低明显更优异23.560n=5137.169%6.320.2n=190n=105n=99cyphertaxus对照对照糖尿病中的糖尿病中的des支架内晚期管腔丢失支架内晚期管腔丢失(糖尿病患者糖尿病患者)0.370.291.00.08mm0.230.370.390.5 ravel sirius new diabetes taxus taxus taxus sirius ii iv vi mr0.08cyp

25、her: 在糖尿病中在糖尿病中优异的临床结果优异的临床结果 cypher雷帕霉素支架 治疗糖尿病患者的真正进步晚期管腔丢失指标显示对内膜增生的优异抑制显著降低的再狭窄率意味着更好的临床结果 药物、支架和聚合物的理想结合强效的细胞生长抑制和双重作用机制，理想地抑制糖尿病动脉的内膜增殖优化的缓释动力学 30天释放80%, 3个月100%释放 在所有des中具有最长的随访数据晚期管腔丢失对小血管的影响尤为明显晚期管腔丢失对小血管的影响尤为明显3.00 mm2.25 mm因而小血管发生再狭窄和靶病变血运重建的风险更高因而小血管发生再狭窄和靶病变血运重建的风险更高与大血管相比，同样数值的晚期管腔丢失对小

26、血管的影响更大与大血管相比，同样数值的晚期管腔丢失对小血管的影响更大0.6 mm晚期管腔丢晚期管腔丢失对血管的影响失对血管的影响kastrati, a. et al. jacc 2006;48:1304-9.不同药物支架的晚期管腔丢失不同，因而疗效也不同不同药物支架的晚期管腔丢失不同，因而疗效也不同cyphercypher能在最需要的地方使血管管腔直径达到最大能在最需要的地方使血管管腔直径达到最大1. holmes d et al. circulation 2004;109:634-640. 2. stone, g. et al. nejm 2004;350:221-31. 3. kandza

27、ri, d. et al. jacc 2006; 48:2440-7. 4. morice et al. nejm 2002;346:1773-1780. 5. mehilli j et al. eur heart j 2006;27:260-266. 6. ardissino d, et al. jama 2004;292:2727-34. cypher较低的晚期管腔丢失较低的晚期管腔丢失 = 较低的靶病变血运重建率较低的靶病变血运重建率cypher晚期管腔丢失: 0.17 mm1taxus晚期管腔丢失: 0.39 mm2endeavor*晚期管腔丢失: 0.60 mm3裸金属支架裸金属支架

28、晚期管腔丢失: 0.80 mm4isar-smart 3 试验试验58个月随访ses-smart 试验试验68个月随访目前endeavor支架在小于2.5 mm的病变中还没有临床研究小血管中较低的晚期管腔丢失小血管中较低的晚期管腔丢失 = = 较低的较低的靶病变血运重建率靶病变血运重建率kastrati, a. et al. jacc 2006;48:1304-9. van den branden f, et al. tct 2006. mehilli j et al. eur heart j 2006;27:260-266. ardissino d, et al. jama 2004;292

29、:2727-34. windecker, s. et al. acc2006.小血管病变：晚期管腔丢失与靶病变血运重建之间的关联性小血管病变：晚期管腔丢失与靶病变血运重建之间的关联性再狭窄不是良性的再狭窄不是良性的1186名连续的裸支架名连续的裸支架支架内再狭窄病人支架内再狭窄病人= 10名病人名病人心梗心梗 = 9.5% (112/1186)死亡死亡 = 0.7% (8/1186)因不稳定性心绞痛因不稳定性心绞痛*或心梗入院或心梗入院 = 36% (425/1186)chen et al. am heart j. 2006;151:1260.降低靶病变血运重建率能降低心梗降低靶病变血运重建率

30、能降低心梗和死亡的风险和死亡的风险*在冠脉造影前入院. 42512021.17.031.37.3ses-smartdiabetes晚期管腔丢失最低晚期管腔丢失最低 = tlr= tlr最低最低ardissino d, et al. jama 2004;292:2727-34. sabat m, et al. circulation 2005;112:2175-2183.晚期管腔丢失晚期管腔丢失(ll), mm0.900.160.670.09ses-smartdiabetes82%87%67%77%靶病变血运重建率靶病变血运重建率(tlr), %cypher vs. bmscypherbmscy

31、pherbmsp 0.001p = 0.002p 0.001p 0.001(9个月个月)(8个月个月)(9个月个月)(8个月个月)16.48.614.76.615.04.0 kastrati - jacc 2006isar-smart 3sirtax - 小血小血管亚组管亚组晚期管腔丢失最低晚期管腔丢失最低 = tlr= tlr最低最低晚期管腔丢失晚期管腔丢失, mm0.520.260.560.250.350.12 kastrati - jacc 2006isar-smart 3sirtax - 小血小血管亚组管亚组50%55%48%55%靶病变血运重建率靶病变血运重建率, %cypher v

32、s. taxuscyphertaxuscyphertaxus66%73%p 0.001p = 0.002p 0.001p = 0.008p 0.001p = 0.001kastrati, a. et al. jacc 2006;48:1304-9. mehilli j et al. eur heart j 2006;27:260-266. windecker s et al. acc2006.(6/8个月个月)(9个月个月)(6/9个月个月) (9个月个月)(12个月个月)(9个月个月)0.600.15endeavorcypherp 0.001p = 0.04支架内晚期管腔丢失支架内晚期管腔丢

33、失mmmm靶病变血运重建率靶病变血运重建率%kandzari, d, et al., jacc 2006;48:2440-7.晚期管腔丢失最低晚期管腔丢失最低 = tlr= tlr最低最低75%64%cypher vs. endeavorendeavorcypherendeavor iii 8/9 个月的结果个月的结果参考血管直径参考血管直径: 2.76 mm 病变长度病变长度: 14.97 mm 糖尿病患者比例糖尿病患者比例: 29.4%endeavor支架在支架在小血管病变中没有小血管病变中没有相关研究相关研究在此简单病人样本在此简单病人样本中，中，cypher支支架的表现已显著优架的表现

34、已显著优于于endeavor支架支架0.240.11-0.01spirit first - 12mspirit ii - 6mcypher (ravel) -6m支架内晚期管腔丢失支架内晚期管腔丢失mmmm靶病变血运重建率靶病变血运重建率%serruys p, et al, eurointerverv 2005;1:266-272. serruys p, et al., esc 2006.晚期管腔丢失最低晚期管腔丢失最低 = tlr= tlr最低最低cypher (ravel) vs. xience vspirit first 12个月的结果个月的结果n=28 参考血管直径参考血管直径: 2.

35、66 mm 病变长度病变长度: 10.5 mm 糖尿病患者比例糖尿病患者比例: 11%spirit ii 6个月的结果个月的结果n=223 参考血管直径参考血管直径: 2.70 mm 病变长度病变长度: 13.0 mm 糖尿病患者比例糖尿病患者比例: 23%xience支架数据不支架数据不足，而且没有针对小足，而且没有针对小血管病变的研究血管病变的研究我们还没有看到证明我们还没有看到证明xience v支架有效性支架有效性和安全性的证据和安全性的证据cypher 支架仍然支架仍然比新的竞争对手表现比新的竞争对手表现更出色更出色spirit first 12mcypher (ravel) - 1

36、2mspirit ii - 6mravel 12个月的结果个月的结果n=120参考血管直径参考血管直径: 2.60 mm病变长度病变长度: 9.56 mm糖尿病患者比例糖尿病患者比例: 16%对照研究：人群的相对复杂性对照研究：人群的相对复杂性( (再狭窄的风险再狭窄的风险) )taxi 1endeavor iii 2reality 3long-des ii 4prosit 5sirtax 6isar-smart 3 7isar-diabetes 8isar-desire 9n20243713865002321112360250300rvd (mm)3.22.752.42.792.922.92

37、.82.72.6lesion length(mm)-14.91734.521.11912.31314 (isr)diabetes(%)34292833.2unknown20excluded100(33% iddm)29acs (%)-excludedunknownunknown52-excluded-additionalfactors94%de novode novo, complex lesions excludedostial, cto, isr excludedunknown100%stemicto, svg, ostial, bif;23% stemihyperten. 67%hype

38、rch. 58%mvd 80%lad 50%100% isr(54% diffuse)lesion complexitysimple(selected)simple(selected)simple(selected)medium(long lesions)medium(100% vulnerable plaque)medium-to-complex (unselected)complex(small vessels)complex(100% diabetics)highly complex(100% isr)risk levelof patientsmoderatemoderatemoderatemoderatehigh(100% stemi)moderate(some high risk, e.g. stemi)moderate(diabetes excluded, but high levels hypertension) high(100% diabetic)moderate (ami and some other