我国医疗保体系建设及其付费方式改革

1、人力资源社会保障部医疗保险司王芳琳2010-10-20 mohrss-wfl12010-10-20 mohrss-wfl22010-10-20 mohrss-wfl32010-10-20 mohrss-wfl4城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡医疗救助体系公务员医疗补助商业健康保险企业补充保险特殊医疗保障2010-10-20 mohrss-wfl52010-10-20 mohrss-wfl62010-10-20 mohrss-wfl72010-10-20 mohrss-wfl8医疗保险基金逐步成为医疗卫生筹资和医疗机构供款主要来源 涉及医疗卫生规划 涉及医疗卫生资源筹

2、集和分配党中央提出加强“第三方监管” 保险经办机构和医疗机构谈判机制 付费机制改革 医疗服务标准、诊疗常规制订和监管 医疗服务质量标准的制订和监管2010-10-20 mohrss-wfl9医疗保障立足于化解风险，是社会保障的重要的有机组成部分医疗保障制度与医药卫生体制关系密切，但分别隶属于属两个相对独立的领域 追求目标相同，但出发点和侧重点不同 两者相辅相成，既相互依赖又相到制约2010-10-20 mohrss-wfl102010-10-20 mohrss-wfl11所谓世界性难题医生的笔医疗保险医疗卫生资金筹集和分配基本医疗保险基本服务包基金管理平衡、效率及“物有所值” 代表参保人购买能

3、够支付得起的最佳医疗服务购买服务方式调动医生（医院）积极性管理要求谈判协议监管2010-10-20 mohrss-wfl122010-10-20 mohrss-wfl132010-10-20 mohrss-wfl142010-10-20 mohrss-wfl15风险可预见性差非现金补偿制度管理环节多可控性差信息动态且发生量大医疗服务信息不对称性医疗服务市场的垄断性医疗服务间接性经济补偿基本保障理念基金平衡理念社会化管理服务理念维护公平促进竞争理念购买医疗服务购买医疗服务的特殊要求的特殊要求代表参保人购买医疗服务：打破医疗信息不对称和医疗机构、药店的关系（谈判和博弈）医疗保险的结算管理监控制约质

4、量评价付费改革付费改革参与价格谈判机制2010-10-20 mohrss-wfl16国际趋势：制度模式的选择付费方式的改革 住院：drgs；门诊：按人头； 控制性竞争：总额预付 后付制预付制付费方式改革过程 ff按服务单元复合模式没有最好，只有合适博弈和谈判，逐步发展完善转换机制风险共担承认既往建立标准统筹兼顾逐步完善2010-10-20 mohrss-wfl1718总额预算医疗费用支付方医疗服务提供方付费机制财务风险drg按项目付费住院日付费按人头付费患者博弈合作2010-10-20 mohrss-wfl常用的有以下几种方式： 1.按项目付费 2.按住院床日付费 3.按人头付费 4.按单元付

5、费 5.按单病种付费 6.按疾病诊断相关分组（ drgs）付费 7.建立在付费方式基础上的总额控制2010-10-20 mohrss-wfl192010-10-20 mohrss-wfl20医药服务价格管理的改革医药服务价格管理的改革谈判主体：谈判主体：医疗保险经办机构医疗机构、药品供应商目的：目的：费用制约；风险共担谈判结果：谈判结果：协议医疗服务管理的核心内容：医疗服务管理的核心内容：协议管理2010-10-20 mohrss-wfl21今年目标任务：80%的统筹地区要实现医疗保险费用即时结算2010-10-20 mohrss-wfl22标准化管理质量控制协议管理谈判机制结算管理“ff” 按人头付费、drg、 总额预付等付费方式的引导作用2010-10-20 mohrss-wfl23关于“医药分开”关于“零差率”关于“批零差价”的机制转换关于药事服务的标准关于药事服务费的标准2010-10-20 mohrss-wfl24从医疗保险自身做起 政策层面：“三段式”付费？ 标准层面：三个目录的意义？ 审核管理：重点的转移如何“保”医疗机构如何适应 病历首页的管理和标准 如何适应预付制观念的转换观念的转换2010-10-20 mohrss-wfl252010-10-20 mohrss-wfl262010-10-20 mo