糖尿病病教学查房

1、 糖尿病是致命的：每糖尿病是致命的：每8秒钟就有一人因糖尿病丧生，每秒钟就有一人因糖尿病丧生，每年有年有400万人因糖尿病死亡万人因糖尿病死亡 糖尿病糖尿病“一视同仁一视同仁”：不分年龄、无论贫富、不分国：不分年龄、无论贫富、不分国家家 糖尿病已不容忽视：每年糖尿病已不容忽视：每年400万人丧生、万人丧生、100万人截万人截肢、数百万经济收入和生产力的损失肢、数百万经济收入和生产力的损失 治疗糖尿病、挽救生命，是人人享有的权力，而不是治疗糖尿病、挽救生命，是人人享有的权力，而不是部分人的特权：教育、药品、技术部分人的特权：教育、药品、技术 选择健康：要求健康食品和环境，坚持运动，良好饮选择健康

2、：要求健康食品和环境，坚持运动，良好饮食。每个人都可以有所贡献。食。每个人都可以有所贡献。 让我们携手一起改变糖尿病，应对糖尿病，立即行动让我们携手一起改变糖尿病，应对糖尿病，立即行动，让糖友远离糖尿病的危害，赢得健康生活，让糖友远离糖尿病的危害，赢得健康生活。2011年世界糖尿病日主要信息年世界糖尿病日主要信息教学查房教学查房糖尿病肾病糖尿病肾病内分泌科杨前勇2012-7-24患病率患病率30年间患病率增长年间患病率增长14倍倍中国2型糖尿病防治指南（2007年版）wy yang, et al. n engl j med 2010;362:1090-101.（年）我国糖尿病患病率显著上升我国

3、糖尿病患病率显著上升我国成为糖尿病第一大国我国成为糖尿病第一大国中华医学会内分泌中华医学会内分泌学会糖尿病教育学会糖尿病教育心血管病心血管病心血管疾病增长心血管疾病增长 2 24 4 倍倍与与65%65%75%75%糖尿病死亡有关糖尿病死亡有关中风中风中风危险性增加中风危险性增加2 24 4倍倍非创伤性下肢截肢的非创伤性下肢截肢的主要原因（主要原因（60%60%）下肢血管病变下肢血管病变成年人中新发成年人中新发失明的主要原因失明的主要原因神经病变神经病变导致非创伤性下肢截导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因肢手术的首要原因终末期肾病的主要终末期肾病的主要原因原因肾脏病变肾脏病变视网膜病变视网膜病

4、变 微血管病变微血管病变（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米） ( (动脉粥样硬化为主）动脉粥样硬化为主）患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 糖尿病足糖尿病足糖尿病的危害是不是糖尿病？排除特殊类型糖尿病；1型糖尿病与2型糖尿病鉴别；糖尿病并发症筛查。糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征1 1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%33%40%40%，2 2型患者糖尿病肾病患病率在型患者糖尿病肾病患病率在20%20%左右；左右；中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30

5、30个省市自治区，个省市自治区，2400024000余例住院糖尿病患者余例住院糖尿病患者 早期肾病早期肾病 18.0%18.0% 肾脏病变总计肾脏病变总计 33.6%33.6%糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学糖尿病是导致糖尿病是导致esrdesrd的的最主要病因（最主要病因（usausa）糖尿病 50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%united states renal data system. annual data report. 2000.病人数量预计95% ci19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99

6、.8%243,524281,355520,240透 病人数量 (千)开始透析病人的主要诊断 糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期（早期糖尿病肾病）（临床糖尿病肾病）egfr的计算公式： mdrd公式gfr=186血清肌酐(mol/l)/88.4-1.154年龄-0.2030.742(如果是女性)1.21 cockcroft-gault公式ccr(140-年龄)体重(kg)/72scr(mg/dl)女性0.85gfr的正常值：男（的正常值：男（12515）ml/min. 女（女（11515）ml/min. 尿蛋白异常的定义尿蛋白异常的定义diabetes care 2003;26 (supp

7、 1):594-598malb的定义的定义 留取尿蛋白的方法有以下三种： 1随机尿标本：尿白蛋白与肌酐的比值介于30299ug/g.cr之间称为微量白蛋白尿； 224小时尿标本：正常情况下，一般小于30mg/24h为正常；如果尿白蛋白排出介于30299mg/24h之间，称为微量白蛋白尿；如果大于等于300mg/24h，称为临床蛋白尿。 3定时尿标本：如果是20199ug/min之间，称为微量白蛋白尿； 由于malb排泄的变异，应该在36月内3次尿检中至少2次超过诊断阈值才能确诊。另外还要排出一些其他因素，比如剧烈运动、感染、发热、心衰、明显高血糖、高血压以及血尿，这些因素都可以导致一过性尿微量

8、白蛋白增加。malb的临床意义的临床意义malb对糖尿病肾病的预测价值非常重要。1型糖尿病中对持续的尿malb患者不加以干预，malb每年会以10%20%递增，经过1015年就会进展到普通尿蛋白阳性，也称为临床肾病。如果还不加进行干预，肾小球滤过率会以每年220ml/min的速度下降，一般在510年会进展到终末期肾病。对于2型糖尿病患者诊断时，相当大比例的患者已经具有尿malb和临床肾病。如果不加干预，20%40%malb患者会发展为临床肾病。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，一旦发生蛋白尿，发生肾衰的机率会逐年攀升，大约在5年以后，超过50%的患者会发展为终末期肾病，到10年以后基本80%

9、蛋白尿的患者会发生终末期肾病。蛋白尿与缺血性心脏病的死亡率也有一定关系。有白蛋白尿的缺血性心脏病患者的生存率显著低于无蛋白尿患者。蛋白尿是2型糖尿病肾病患者发生心血管疾病及肾脏疾病最强的独立预测因素，随着蛋白尿的增加，心血管死亡率依次显著增加，呈现量效关系。另外研究也发现2型糖尿病患者蛋白尿水平越高，卒中、冠心病发生率也越高，心血管死亡率也越高。所以微量白蛋白尿也是预测心血管疾病发生以及心血管死亡的重要因素。总上所述，微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早的证据，同时微量白蛋白尿也是独立的心血管疾病的危险因素。malb的筛查的筛查影响尿白蛋白的因素影响尿白蛋白的因素代谢紊乱：酮症、高血糖血流动力学因素：

10、运动、蛋白摄入、利尿剂、感染分期肾小球的滤过率gfr血肌酐临床表现（以内生肌酐清除率来代表）scr（umol/l）肾储备能力下降期5080ml/min正常178无症状（肾功不全代偿期）bun9mmol/l氮质血症期2050ml/min升高186轻度贫血夜尿增多bun920mmol/l轻度消化道症状肾衰竭期1020ml/min显著升高451 贫血较重夜尿（尿毒症早期）bun20mmol/l消化道症状明显尿毒症期707各受累系统（尿毒症晚期）10ml/min血生化异常非常显著临床表现显著（尿毒症终末期）5ml/min肾功能损害如何分期？慢性肾脏病的分期（慢性肾脏病的分期（k/doqi）糖尿病肾病的

11、病理变化糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病组织学诊断标准糖尿病肾病组织学诊断标准* 邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；7374谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；1（3）：1671691） 弥漫性肾小球硬化症：弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽，肾小球系膜区弥漫性增宽，并有逐渐增多的并有逐渐增多的pas阳性的均质蛋白性物质，少阳性的均质蛋白性物质，少数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜均数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜均质性增厚。质性增厚。2） 结节性肾小球硬化症：结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现病变肾小球的系膜区出现圆

12、形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称为为kimmelstiel-wilson结节。结节。3）血浆蛋白漏出）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。囊滴（并沉积于肾小球不同部位。囊滴（capsular drop）：）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽（红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽（fibrin cap）：）：肾小肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉积。积。4）肾小管间质改变：）肾小管间质改变：肾小管基底膜

13、也呈现弥漫性增厚，近端肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（ae病病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。5）可见动脉透明变性，）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。常同时累及入球和出球小动脉。thickening of the basement membrane ( dm-gbm ) ( normal gbm) excess production of type iv collagen by epithelial cells degree

14、 of thickening : no relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia) nodular sclerosis ( kimmelstiel-wilsons nodule) (masson trichrome stain) normal nodular sclerosisaccumulation of increased mesangial matrix capsulardroplet糖尿病肾病肾活检指征糖尿病肾病肾活检指征 肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、

15、多型行细胞管型）管型） 既往曾有非糖尿病的肾脏病史既往曾有非糖尿病的肾脏病史 短期内蛋白尿明显增加短期内蛋白尿明显增加 24小时蛋白尿大于小时蛋白尿大于5克克 有明显蛋白尿但无视网膜病变有明显蛋白尿但无视网膜病变 肾功能下降但无蛋白尿肾功能下降但无蛋白尿 无法解释的肾功能迅速下降无法解释的肾功能迅速下降肾组织活检对肾组织活检对dn诊断本身意义不大，但仍是排除其诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段。他肾病变的主要手段。糖尿病患者应每年筛查糖尿病患者应每年筛查dndn。最初的筛查开始于最初的筛查开始于: :（1 1）1 1型糖尿病诊断后型糖尿病诊断后5 5年年(a(a级证据级证据) )

16、； （2 2）2型糖尿病诊断确立后型糖尿病诊断确立后(b级证据级证据)。筛查应包括筛查应包括: (1): (1)在一个时间点的尿标本中测量在一个时间点的尿标本中测量malb(b(b级证级证 据据) )； (2) (2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（gfr)gfr) (b (b级证据级证据) )。接下来的接下来的3 36 6个月复查个月复查malb, 2, 2次次malb增加阳性且排除尿增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿路感染确诊为微量白蛋白尿(b(b级证据级证据) )：（：（1)1)微量白蛋白尿微量白蛋白尿定义定义3030300mg/24h300mg

17、/24h。(2)(2)大量白蛋白尿定义为大量白蛋白尿定义为300mg/24h300mg/24h。糖尿病肾病的筛查和诊断(1)(1)存在大量白蛋白尿存在大量白蛋白尿(b(b级证据级证据) )。(2)(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(b(b级证据级证据) )或或1 1型糖尿病病程型糖尿病病程1010年以上年以上(a(a级证据级证据) )。在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，dn应归因于糖尿病应归因于糖尿病:(1)缺乏糖尿病视网膜病变。缺乏糖尿病视网膜病变。(2)gfr迅速降低。迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿

18、或肾病综合征。迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。存在活动性尿沉渣。(6)其他系统性疾病的症状或体征。其他系统性疾病的症状或体征。(7)予血管紧张素转换酶抑制剂予血管紧张素转换酶抑制剂(acei)或血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂(arb)后在后在23个月内个月内gfr减少减少30%存在下列状况时应考虑存在下列状况时应考虑dn的病因非糖尿病所致的病因非糖尿病所致(b级证据级证据)：dn发病机理肾小球入球小动脉扩张肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生终末糖基化物产生肾小球高灌注、高压力肾小球高灌注、高压力iv型胶原增生变性型胶原

19、增生变性炎症因子产生炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过血浆蛋白滤过内皮损伤内皮损伤 系膜损伤系膜损伤 上皮损伤上皮损伤血栓形成血栓形成 细胞增生细胞增生基质增生基质增生蛋白尿蛋白尿肾小球硬化肾单位数量系膜间质增生系膜间质增生细胞增殖细胞增殖蛋白尿蛋白尿形成自身恶性循环形成自身恶性循环高血压高血压控制高血糖控制高血糖治疗高血压治疗高血压控制高血脂饮食疗法饮食疗法减少蛋白尿肾脏替代治疗 dndn的防治措施的防治措施问问 题题1. 控制高血糖控制高血糖2. 治疗高血压治疗高血压3. 控制高血脂控制高血脂4. 饮食疗法饮食疗法5.

20、以上都是以上都是糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施：糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施：英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(ukpds)v 微白蛋白尿发生率下降33%v 临床蛋白尿发生率下降56%v 微血管并发症下降35%dcct: 强化血糖控制强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展降低了糖尿病并发症的发生和进展并发症危险性下降(%)可信区间(95%)视网膜病变出现7662-85(一级预防)视网膜病变进展54 39-66(二级预防)尿白蛋白排泄(mg/24hr)403921-5230054 19-745年中临床肾病*6038-74*除外了开始时就患有临床期肾病的病人,n1441hoodw

21、ert bj et al , cleve glin j med, 1994; 61:34-37控制高血糖控制高血糖 空腹血糖应空腹血糖应6.16.1mmol/lmmol/l（110mg/dl110mg/dl） 餐后血糖应餐后血糖应8.08.0mmol/lmmol/l（144mg/dl144mg/dl） 糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%6.2%从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：目标值如下：问问 题题糖尿病肾病不同时期降糖药如何选择？糖尿病肾病不同时期降糖药如何选择？肾功能正常时肾功能正常时, ,所有口服降糖药尚可应用所有口服降糖药尚可应用; ;轻、中

22、度肾功能不全时轻、中度肾功能不全时, ,可根据情况选择胰岛可根据情况选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄的药物素（首选）及少经肾脏排泄的药物; ; 终末肾衰竭期特别是中后期的患者终末肾衰竭期特别是中后期的患者, ,应停用口应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。服降糖药而选择胰岛素治疗。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：控制高血压控制高血压1 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；1. 控制在120/80mmhg2. 控制在130/80mm

23、hg3. 控制在140/90mmhg4. 控制在125/75mmhg1 1型糖尿病型糖尿病收缩压收缩压140140mmhgmmhg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年6%6%收缩压收缩压140140mmhgmmhg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年1%1%2 2型糖尿病型糖尿病收缩压收缩压140140mmhgmmhg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年13.5%13.5%收缩压收缩压140140mmhgmmhg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年1%1%从高血压出现即应认真进行降压治疗从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：靶目标值如下： 无肾损害时无肾损害时

24、控制达控制达130/80 130/80 mmhgmmhg 有肾损害时有肾损害时 控制达控制达125/75 125/75 mmhgmmhg2008ada2008ada指南糖尿病肾病治疗建议指南糖尿病肾病治疗建议除妊娠期间，除妊娠期间，aceiacei或或arbsarbs应该用于治疗微量和大量白蛋白应该用于治疗微量和大量白蛋白尽管尚无尽管尚无aceiacei和和arbsarbs二者直接合理的比较，已经有临床试验二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点：支持下属观点：对于对于t1dmt1dm伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，aceiacei显示能够延缓肾病的进

25、展。显示能够延缓肾病的进展。对于对于t2dmt2dm伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，伴有高血压、微量白蛋白尿的患者， aceiacei和和arbsarbs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。均显示能够延缓向大量白蛋白进展。对于对于t2dmt2dm伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐（血肌酐1.5mg/dl1.5mg/dl）的患者，）的患者， arbsarbs显示能够延缓肾病显示能够延缓肾病的进展。的进展。如果如果aceiacei和和arbsarbs有任何一种不能耐受，则应该用另一有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代种替代控制高血脂也是防治控制高血脂也是

26、防治dndn的重要措施的重要措施靶目标值如下：靶目标值如下： tc hdl-c tg ldl-ctc hdl-c tg ldl-c理想理想 1.1 1.5 2.5 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.2 2.2 2.5 2.54.5 4.5 差差 6.0 4.5 6.0 4.5 * * 单位：单位：mmolmmol/l /l 控制高血脂控制高血脂高脂血治疗措施高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶选用羟甲基戊二酰辅酶a a还原酶抑制剂还原酶抑制剂高甘油三脂血症

27、为主者高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物选用纤维酸衍生物饮食治疗饮食治疗糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常肾功能正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d ccrccr2525ml/min ml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d ccrccr2525ml/min ml/min 0.30.3g/kg/dg/kg/d + + 开同开同 热量均需达热量均需达303035 35 kcal/kg/dkcal/kg/dccr的正常值：的正常值：80120mlmin 减少尿蛋白减少尿蛋白减少蛋白尿越快越好，用药开始即出减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓现效果者，以后延缓gfrgfr下降的效果也好下降的效果也好acei/arbacei/arb，控制蛋白摄入，控制蛋白摄入 acei arbacei arb作用在作用在aceace水平面水平面 作用在作用在angang-受体水