肾上腺嗜铬细胞瘤诊断治疗指引

1、WORD格式可编辑肾上腺嗜铬细胞瘤诊断治疗指南-中国-2014精简版一、流行病学和病国学嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PHEO/PGL）占高血压病人的0.1%0.6%，年发病率 34/100万人，尸检发现率约为 0.09%0.25%，人群中约50%75的PHEO/PGL 未被诊断。目前约25%勺PHEO系影像学偶然发现，占肾上腺偶发瘤的 4%5% 男女发病率无明显差别，可以发生于任何年龄，多见于 4050岁。PGL占全部 嗜铬细胞肿瘤的15%24% PHEO/PGL病因尚不明，可能与遗传有关。二、病理和病理生理PHEO/PG主要源于肾上腺髓质，约 9%24源于肾上腺外。PHEC多为单侧，约 95鸠上

2、的PGL位于腹部和盆腔最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉 旁等；其次为盆腔，膀胱PGL占膀胱肿瘤0.5%,占PGL的 10%;再次为头颈和胸 腔纵隔。15%24可多发。 典型PHEOft径约35cm大小，但也可10cm平均重 量 40100g（53500g）。三、临床表现1. 症状和体征1）典型的症状：包括头痛、心悸、多汗"三联征其发生率为50%以上。2）高血压 是最常见的临床症状，发生率约 0%-90% 50%-60%为持续性，40%-50%为阵发性。3）体位性低血压，10%-50%患者可出现，由血容最减少所致。4）心血管并发症， 约12%患者首次以心血管并发症就诊，特别是

3、肿瘤较大患者。5）其它症状：部分患者可伴有白细胞增多症，红细胞增多症；部分患者可能会以心肌病、高钙血 症、血尿、糖尿病、库欣综合征、肠梗阻、甚至视力下降等原因就诊。2临床特点嗜铬细胞瘤称之为"10%!中瘤"，10%可以恶变：多见于女性，多见于肾上腺外，5 年生存率约36%-60% 10%为双侧多发；多见于家族性疾病；10%子发于肾上腺以 外，称之为PGL，最多见于主动脉旁嗜铬体。10%为儿童发病：多见于家族性疾 病。四、诊断PHEO/PG因其多变的临床表现、影像学和病理特征，难以准确诊断。主要根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对于有遗 传倾向

4、者尚需基因筛查。可疑病例的筛查指征：伴有头痛、心悸、大汗等"三联征"的高血压；（2）顽固性高血压；3）血压易 变不稳定者；（4）麻醉、手术、血管造影检查、娃振中血压升高或波动剧烈者， 不能解释的低血压；（5） PHEO/PG家族遗传背景者;（6）肾上腺偶发瘤;（7）特发 性扩张性心肌病。二定性诊断实验室测定血浆和尿的游离 CA（E、NE DA）及其代谢产物如VMA是传统诊断 PHEO/PG的重要方法。1、24小时尿CA（推荐）、2、血浆游离 MNs推荐）、24小时尿MNs（推荐）、24 小时尿总 MNs （MN+NMN）VMA可选）、血浆CA（可选）定位诊断1. 解剖影像学

5、定位主要是CT和MRI,二者具有类似的诊断敏感性（90%100%）和特异性（70%80%） 没有证据表明何者更优，可选其一。CT平扫+增强（推荐首选）CT表现：大多数嗜铬细胞瘤在 CT上表现为圆形、椭圆形或梨形，边界清晰的实 性肿块，一般均较大，多数为35cm个别可达20cm肿块多数密度不均匀，以 低等混杂密度为主，少数伴有出血或钙化者密度可增高，增强扫描由于嗜铬细胞 瘤血供丰富，多呈明显增强，边缘增强更明显，而实质除坏死囊变部分外亦增强， 增强后可类似厚璧内腔不规则囊肿样改变。肿瘤内密度不均和显着强化为其特 点，能充分反映肿瘤形态特征及与周围组织的解剖关系。2） MRI（推荐）:优点是敏感性

6、与CT相仿，推荐以下情况代替CT： 1）儿童、孕妇或其他需减少放 射性暴露者；2）对CT造影剂过敏者；3）生化证实儿茶酚胺升高而CT扫描阴 性者；4）肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯。5）全身MRI弥散加权成像（DWI）有助于探测多发或转移病灶。2. 功能影像学定位（推荐有条件的地区选择）不作一线推。1）确诊定位并利于鉴别诊断。2）检出多发或转移病灶（分泌E的PHEO>5cm分 泌NE的PHEO功能性PGL）。3）生化指标阳性和/或可疑，CT/MRI未能定者。4）术后复发者。（1）间碘苄胍（MI B G）显像；2）生长抑素受体显像；（3） PET显像：乍-FDG-PET 优于M

7、l B G敏感性和特异性达100%四、治疗嗜铬细胞瘤的治疗是完整的手术切除。根据手术医生及麻醉医生的能力、经验， 手术存活率在98%100%腔镜下的肿瘤切除已经成为绝大部分肾上腺肿瘤治疗 的标准术式，同样也适用于嗜铬细胞瘤的处理。一术前药物准备PHEO/PG术前充分的准备是手术成功的关键，未常规予a -受体阻带剂以前PHEO 手术死亡率达24%50%术前药物准备的目标在于阻断过最 CA的作用，维持正常血压、心率/心律，改善 心脏和其他脏器的功能；纠正有效血容量不足；防止手术、麻醉诱发 CA的大量 释放所致的血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生。对于无明显血压升高或者缺乏典型症状

8、的PHEO/PGI患者仍然推荐术前进行CA的阻断处理。术前的扩容在充血性心衰或肾功能不全的患者中需要谨慎使用，同时无证据表明术前输血扩容能降低术中术后的风险。1.控制高血压 a -受体阻滞剂(推荐):最常用的是长效非选择性 a -受体阻滞剂酚苄明，初始剂量10mg 1次/日或2 次/日，据血压调整剂量，每23日递增1020mg;发作性症状控制、血压正常 或略低、体位性低血压或鼻塞出现等提示药物剂量恰当，一般每日3060mg或1mg/kg巳足，分34次口服，不超过2mg/kg/d。小儿初始剂量 0.2mg/kg (<10mg)，每日4次，以0.2m/kg递他增。也可选用al-受体阻滞剂如派

9、唑嗪 (25mg, 23次/日)、特拉唑嗪(25mg/d)、多沙唑嗪(216mg/d)等，但需要 注意这类药物存在a受体的不完全阻滞作用。(2)钙离子通道阻滞剂：由于钙拮抗剂的药理作用，它的单独使用并不能改善PHEO/PG所带来的所有血液动力学改变，因此仅以下3种情况联合或替代a -受体阻滞剂：1)单用a - 受体阻滞剂血压控制不满意者，联合应用以提高疗效，并可减少前者剂量;2) a - 受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替代之，3)血压正常或仅间歇升高，替代a-受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压。2. 控制心律失常对于CA或 a -受体阻滞剂介导的心动过速（100120次/分）或

10、室上性心律失常等 需加用B受体阻滞剂，使心率控制在90 span=""次/分。但B受体阻滞剂必 须在a -受体阻滞剂使用23日后，因单用前者可阻断肾上腺素兴奋B2受体扩张血管的作用而可能诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命的并发症。推荐心选择性的B 2受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔等。3. 高血压危象的处理： 推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入。4. 术前药物准备的时间和标准推荐710天，发作频繁者需46周。以下几点提示术前药物充分：1）血压稳定在120/80mmHg左右，心率 8090 次/ 分；2）无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象;3）体重呈增加趋势，红细胞压积

11、45%4）轻度鼻寨，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良 好。（二）手术治疗手术切除是PHEO/PG最有效的治疗方法。强调与麻醉科等多学科充分合作。推 荐全麻，实时监测动脉血压和中心静脉压， 必要时漂浮导管。积极扩容的同时注 意防治心力衰竭。1.手术方式根据病情、肿瘤的大小、部位及与周围血管的关系和术者的经验合理选择开放性 手术或腹腔镜手术。（1）腹腔镜手术（推荐）:与开放手术相比，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术具有术中 CA释放少、血压波动幅度 小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，是肾上腺 PHEO推荐首选的手术 方式。开放手术：推荐于肿瘤巨大、疑恶性、肾上腺外 PGL、多

12、发需探查者。腹主动脉主干及肠 系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体，为肿瘤的好发部位，是探查的主要区域； 对来自胸腔、纵隔或膀胱的PGL应根据肿瘤位置，选择相应手术径路。2肾上腺保留与否推荐尽可能保留肾上 腺，特别是双侧、家族性或具有遗传背景者推荐保留正常肾 上腺组织，基于如下原因：避免皮质激素终生替代、家族性PHEO恶性罕见（2%）、 残留肾上腺复发率低（10%17%）三恶性PHEO/PG的治疗多种病理学指标用于预测PHEO/PG的恶性行为，但迄今最具预测价值的是定位于肾上腺外（36%）、肿瘤的大小（>5cm者76% < 5cm者24%）和SDB 基因突 变（66%83%）。血、尿多巴胶和去甲肾上腺素水平显著升高亦提示恶性可能。1. 手术治疗：尽管手术切除原发或转移病灶仍是主要治疗手段，目前尚无足够的证据表明对于转移的PHEC