中国尿诊疗指南

1、尿石症诊断治疗指南尿石症诊断治疗指南解读解读中华医学会泌尿外科分会中华医学会泌尿外科分会尿石症诊疗尿石症诊疗指南指南制定的过程制定的过程 中华医学会泌尿外科分会泌尿系结石学组于2006年3月24日-26日在广东省东莞市召开部分学组委员会议 参加会议：学组顾问周四维教授、组长叶章群教授、副组长李虹、张晓春教授、委员邓耀良、张选志、孙西钊、程跃教授、学组秘书陈志强教授。主要议题：1. 启动中国尿石症诊疗指南（草案）的编写工作。2. 确定今年结石学组会议的时间、地点和内容。 准备准备东莞市会议东莞市会议 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南制定的过程启动制定的过程启动 2006年7月14-16日中华医学会泌

2、尿外科学分会结石学组在宁波召开了我国首部泌尿系结石诊疗指南编写启动会，标志着指南进入正式编写阶段。参加会议：主任委员那彦群教授、副主任委员叶章群教授、结石学组副组长张晓春教授以及编委李逊 、魏强、史启铎、邓耀良、张选志、刘修恒、刘春、陈兴发、安瑞华、齐琳、程跃、吴忠，结石学组秘书陈志强、工作秘书高文喜结石学组副组长李虹教授的代表王坤杰也参加了会议 启动会启动会宁波宁波启动会启动会宁波宁波 阐述了我国编写泌尿外科常见疾病诊疗指南的重要性及紧迫性指出泌尿系结石诊疗指南的编写较其它疾病诊疗指南更复杂要求全体编委精心准备、齐心协力、抓紧时间，拿出具有中国特色的高质量作品 主委那彦群教授重要讲话主委那彦

3、群教授重要讲话副主委、结石学组组长叶章群教授主持副主委、结石学组组长叶章群教授主持 启动会启动会宁波宁波 编委会的组成：编委会的组成：结石学组委员结石学组委员主委、副主委、常委推荐了一些有造主委、副主委、常委推荐了一些有造诣的非结石学组委员参加诣的非结石学组委员参加保证了指南编写的权威性、广泛性保证了指南编写的权威性、广泛性 副主委、结石学组组长叶章群教授介副主委、结石学组组长叶章群教授介绍编委会的组成情况绍编委会的组成情况 争取在今年争取在今年10月沈阳全国泌尿会上月沈阳全国泌尿会上试行版本与代表见面试行版本与代表见面尿石症诊断治疗指南尿石症诊断治疗指南编委会名单编委会名单主编主编叶章群叶章

4、群华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院副主编副主编张晓春张晓春北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所李虹李虹四川大学华西医院四川大学华西医院编委（排名不分先后）编委（排名不分先后）安瑞华安瑞华哈尔滨医科大学附属第一临床医学院哈尔滨医科大学附属第一临床医学院陈兴发陈兴发西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院陈志强陈志强华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院程跃程跃宁波大学医学院附属宁波第一医院宁波大学医学院附属宁波第一医院邓耀良邓耀良广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附

5、属医院李炯明李炯明昆明医学院附属第二医院昆明医学院附属第二医院李逊李逊广州医学院第一附属医院微创外科中心广州医学院第一附属医院微创外科中心刘春刘春山西医科大学第一附属医院山西医科大学第一附属医院刘修恒刘修恒武汉大学人民医院武汉大学人民医院齐琳齐琳中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院史启铎史启铎天津医科大学泌尿外科研究所天津医科大学泌尿外科研究所孙西钊孙西钊南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院王坤杰王坤杰四川大学华西医院四川大学华西医院魏强魏强四川大学华西医院四川大学华西医院吴忠吴忠上海复旦大学华山医院上海复旦大学华山医院张选志张选志中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 证据的级别

6、(le) 根据循证医学的原则，将文献资料按其科根据循证医学的原则，将文献资料按其科学可信性分为不同等级的证据和不同级别学可信性分为不同等级的证据和不同级别的的“推荐推荐”。 由于经济和技术水平的差异，不同地区在由于经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大，因此强治疗方法和诊断技术上差异较大，因此强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法，但并不是说并发症风险最小的诊疗方法，但并不是说其他的方法是不能用的。其他的方法是不能用的。证据的级别 (le) 级别级别 证据的类型证据的类型 1来自于多个随机试验的证据 1来自于至少

7、一个随机试验的证据 2来自于一个合理设计的非随机的对照研究的证据 2来自于至少一个其它类型的合理设计的准试验研究的证据 3来自于合理设计的非试验性研究的证据，例如比较研究，相关研究和病例报告 4来自于专家委员会的报告、意见或是权威的临床经验的证据 推荐的等级 (gr) 分级分级 推荐的性质推荐的性质 基于高品质的临床研究，受到一致的推荐，包括至少一个随机试验 基于高品质的临床研究，但没有随机的临床试验的支持 缺乏直接的高品质的临床研究的支持 目录目录1.背景背景（陈志强（陈志强 叶章群）叶章群）2.泌尿系结石分类泌尿系结石分类（安瑞华）（安瑞华）3.病因及危险因素病因及危险因素（张晓春）（张晓

8、春）4.诊断诊断4.1.影像学检查（程跃）影像学检查（程跃）4.2.实验室检查（齐琳）实验室检查（齐琳）4.3.结石成分分析（孙西钊）结石成分分析（孙西钊）5.治疗治疗：5.1.肾绞痛治疗（史启铎）肾绞痛治疗（史启铎）5.2.排石治疗（刘春）排石治疗（刘春）5.3.肾结石的治疗肾结石的治疗5.3.1.治疗选择（陈志强治疗选择（陈志强 叶章群）叶章群）5.3.2.eswl（陈兴发）（陈兴发）5.3.3.pcn（李逊）（李逊）5.3.4.输尿管镜（吴忠）输尿管镜（吴忠）5.3.5.开放手术（王坤杰开放手术（王坤杰 李虹）李虹）5.3.6.溶石治疗（魏强溶石治疗（魏强 李虹）李虹）5.3.7.特殊类

9、型肾结石的治疗（李逊）特殊类型肾结石的治疗（李逊）5.3.7.1.鹿角状结石的治疗鹿角状结石的治疗5.3.7.2.孤立肾结石的治疗孤立肾结石的治疗5.3.7.3.马蹄肾结石的治疗马蹄肾结石的治疗5.3.7.4.移植肾结石的治疗移植肾结石的治疗5.3.7.5.海绵肾结石的治疗海绵肾结石的治疗5.3.7.6.异位肾结石的治疗异位肾结石的治疗5.3.7.7.肾憩室结石的治疗肾憩室结石的治疗5.4.输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗5.4.1.治疗选择（陈志强治疗选择（陈志强 叶章群）叶章群）5.4.2.eswl（陈兴发）（陈兴发）5.4.3.输尿管镜（吴忠）输尿管镜（吴忠）5.4.4.pcn（李逊）（

10、李逊）5.4.5.开放手术和腹腔镜（王坤杰开放手术和腹腔镜（王坤杰 李虹）李虹）5.4.6.溶石治疗（魏强溶石治疗（魏强 李虹）李虹）5.5.膀胱和尿道结石的治疗膀胱和尿道结石的治疗5.5.1.膀胱结石膀胱结石5.5.1.1.治疗方法的选择治疗方法的选择(张选志）张选志）5.5.1.2.膀胱结石的腔内治疗膀胱结石的腔内治疗(张选志）张选志） 5.5.1.3.体外冲击波碎石（陈兴发）体外冲击波碎石（陈兴发）.5.1.4.膀胱结石的开放手术治疗膀胱结石的开放手术治疗(张选志张选志)5.5.2.尿道结石尿道结石(张选志张选志)5.5.2.1.治疗方法的选择治疗方法的选择5.5.2.2.并发症并发症5

11、.6.结石治疗的注意事项（刘修恒）结石治疗的注意事项（刘修恒）5.6.1.双侧上尿路结石的治疗双侧上尿路结石的治疗5.6.2.合并感染的结石的治疗合并感染的结石的治疗5.6.3.石街的治疗石街的治疗5.6.4.残余结石的治疗残余结石的治疗5.6.5.妊娠合并结石的治疗妊娠合并结石的治疗6.预防及随访预防及随访6.1.预防（邓耀良）预防（邓耀良）6.1.1.含钙结石的预防含钙结石的预防6.1.2.尿酸结石的预防尿酸结石的预防6.1.3.感染结石的预防感染结石的预防6.1.4.胱氨酸结石的预防胱氨酸结石的预防6.1.5.药物结石的预防药物结石的预防6.2.随访（邓耀良）随访（邓耀良）诊断和治疗流程

12、（陈志强）诊断和治疗流程（陈志强）指南中使用的缩略语（李炯明）指南中使用的缩略语（李炯明）尿石症诊疗指南（草案）尿石症诊疗指南（草案）一稿讨论会一稿讨论会丽江丽江 2006年7月28-30日泌尿系结石诊疗指南编委会在云南丽江召开 委员们首次对指南进行了逐行逐字的讨论二稿讨论会二稿讨论会衡山衡山 2006年8月26-28日泌尿系结石诊疗指南编委会在湖南衡山召开 委员们再次对指南进行了逐行逐字的讨论第第5届全国泌尿系结石暨新技术新业届全国泌尿系结石暨新技术新业务研讨会务研讨会成都成都 今年的结石学组会议将于9月9日-10日在成都召开 主要内容包括邀请国内外专家进行专题报告，对热点问题进行讨论，重点

13、讨论中国尿石症诊疗指南（草案） 全国第十三届泌尿外科学术会议全国第十三届泌尿外科学术会议沈阳沈阳尿石症诊断治疗指南尿石症诊断治疗指南试行版试行版于今年于今年10月月全国第十三届泌尿外科学术会议（全国第十三届泌尿外科学术会议（沈阳）上与代表见面沈阳）上与代表见面尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南试行版试行版 1.背景背景 2.泌尿系结石分类泌尿系结石分类 3.病因及危险因素病因及危险因素 4.诊断诊断 5.治疗治疗 6.预防及随访预防及随访尿石症诊疗尿石症诊疗指南指南背景背景 1.背景背景 eswl、pnl、url、腹腔镜取石术的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创发展。 随着泌尿系结石病因研究的深

14、入，结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视。 结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点。 国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距。 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南结石分类结石分类 2.泌尿系结石分类泌尿系结石分类 病因分类 晶体成分分类 解剖部位分类 线诊断分类病因分类代谢性结石代谢性结石感染性结石 药物性结石 特发性结石 晶体成分分类晶体成分分类晶体成分分类含钙结石含钙结石 非含钙结石非含钙结石 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南危险因素危险因素3.1.代谢异常代谢异常 3.1.1. 尿液酸碱度 3.1.2.高血钙

15、 3.1.3.高钙尿症 3.1.4.高草酸尿症 3.1.5.高尿酸尿症3.1.6.胱氨酸尿症3.1.7.低枸橼酸尿症3.1.8.低镁尿症 3.2.局部病因局部病因 3.3.药物相关因素药物相关因素药物成分就是结石成分的药物直接诱发结石的药物 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断 4.1.影像学检查影像学检查4.1.1.b 超（推荐）超（推荐）4.1.2.尿路平片（尿路平片（kub平片）（推荐）平片）（推荐）4.1.3.静脉尿路造影静脉尿路造影 （ivu）（推荐）（推荐）4.1.4.ct扫描（可选择）扫描（可选择）4.1.5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）4.1.6

16、.磁共振水成像（磁共振水成像（mru）（可选择）（可选择）4.1.7.放射性核素（可选择）放射性核素（可选择） 非增强非增强ct尤其是螺旋尤其是螺旋ct扫描不受结石成分、肾功能、呼吸扫描不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响，螺旋运动的影响，螺旋ct还能同时对所获图像进行还能同时对所获图像进行2维及维及3维重建，维重建，发现结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多，尤其发现结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多，尤其适合急性肾绞痛病人的诊断，可作为适合急性肾绞痛病人的诊断，可作为x线检查的的重要补充。线检查的的重要补充。ct值对结石成分及脆性可进行初步评估，对选择治疗方法提值对结石成分及脆

17、性可进行初步评估，对选择治疗方法提供帮助。供帮助。 超声可作为尿路结石，尤其是肾及膀胱结超声可作为尿路结石，尤其是肾及膀胱结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法。石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法。在在x平片上不同成分结石显影程度依次为：平片上不同成分结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯尿酸和黄嘌呤结石为透盐结石。单纯尿酸和黄嘌呤结石为透x线结石，线结石，胱氨酸结石密度低，胱氨酸结石密度低，x平片上显影比较淡。平片上显影比较淡。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断 4.2.实验室检查实验室检查4.2.1.常规检查

18、常规检查4.2.2.复杂性肾结石的尿液分析复杂性肾结石的尿液分析 4.2.3.尿液采集方案尿液采集方案4.2.4.检查结果评价检查结果评价4.3.结石成分分析结石成分分析物理分析法比化学分析法精确物理分析法比化学分析法精确 化学分析法的主要缺点是所需标本量较多化学分析法的主要缺点是所需标本量较多 ，且分析结，且分析结果不很精确果不很精确 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断4.2.2.复杂性肾结石的尿液分析复杂性肾结石的尿液分析 收集收集24小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量4.2.4.检

19、查结果评价检查结果评价4.2.4.1.测定血清测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（hpt）或其它与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙）或其它与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高（浓度高（2.60mmol/l）应测定甲状旁腺激素水平来）应测定甲状旁腺激素水平来确诊确诊/排除排除hpt的诊断的诊断 4.2.4.2.透透x线结石伴有血清高尿酸者应考虑尿酸结线结石伴有血清高尿酸者应考虑尿酸结石，但石，但ct片上可显示片上可显示4.2.4.3.禁食晨尿禁食晨尿ph高于高于5.8可考虑完全性或不完全可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（性肾小管酸中毒（rta），应同时作酸负荷试

20、验及血），应同时作酸负荷试验及血液液ph、钾、碳酸氢盐和氯化物测定、钾、碳酸氢盐和氯化物测定尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断4.3.结石成分分析结石成分分析物理分析法比化学分析法精确物理分析法比化学分析法精确 化学分析法的主要缺点是所需标化学分析法的主要缺点是所需标本量较多本量较多 ，且分析结果不很精确，且分析结果不很精确 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.1.肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗 5.1.1.非甾体类镇痛抗炎药物非甾体类镇痛抗炎药物5.1.2.镇痛药镇痛药 5.1.3.解痉药解痉药 5.1.3.1.m型胆碱受体阻断剂 5.1.3.2.黄体酮 5.1.3.3.钙阻滞剂（心痛定）

21、 5.1.3.4.受体阻滞剂（坦索罗辛） 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.2排石疗法排石疗法 5.2.1.排石疗法的适应症：排石疗法的适应症： （1）结石直径0.6cm。 （2）结石表面光滑； （3）结石以下尿路无梗阻； （4）结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周； （5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法； （6）腔镜碎石及eswl术后辅助治疗。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.2.2.排石方法排石方法 （1）每日饮水2000-3000ml （2）肛塞二氯酚酸钠栓剂 （推荐级别a） （3）口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别b）（4

22、）中医中药 （5）溶石疗法 （6）适度运动 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗5.3.肾结石的治疗肾结石的治疗5.3.1.治疗选择治疗选择5.3.2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术（eswl） 5.3.3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证适应证 5.3.3.2.禁忌证 5.3.3.3.治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理 5.3.4.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 5.3.4.1.操作方法 5.3.4.2.适应症 5.3.4.3.禁忌症 5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素 5.3.5.肾结石的开放

23、性手术治疗肾结石的开放性手术治疗 5.3.5.1.适应症 5.3.5.2.可供选择的手术方式在诸多治疗方式中，需要权衡各种利弊才能找到一种最在诸多治疗方式中，需要权衡各种利弊才能找到一种最适合的治疗方法。适合的治疗方法。 开放性手术仅适用于一些特殊病例开放性手术仅适用于一些特殊病例直径直径20mm或表面积或表面积300mm2的小结石，的小结石，eswl由于其由于其创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾结石的标准治疗方法结石的标准治疗方法巨大肾结石采用巨大肾结石采用eswl的缺点是需要多次反复治疗并且的缺点是需要多次反复治疗并且治

24、疗后易发生结石碎片的残留，该类患者推荐使用治疗后易发生结石碎片的残留，该类患者推荐使用pnl进行进行治疗治疗 残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种危险性其实是相当低的危险性其实是相当低的 口服溶石药物是尿酸结石首选的治疗措施口服溶石药物是尿酸结石首选的治疗措施 经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片并且降低结石复发的危险片并且降低结石复发的危险 5.3.肾结石的治疗肾结石的治疗5.3.1.治疗选择治疗选择尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗5.3.肾结石的治疗肾结石的治疗5.

25、3.1.治疗选择治疗选择5.3.2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术5.3.3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证适应证 5.3.3.2.禁忌证 5.3.3.3.治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理 5.3.4.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 5.3.4.1.操作方法 5.3.4.2.适应症 5.3.4.3.禁忌症 5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素 5.3.5.肾结石的开放性手术治疗肾结石的开放性手术治疗 5.3.5.1.适应症 5.3.5.2.可供选择的手术方式 结石的大小结石的大小小于小于20mm

26、的肾结石应首选的肾结石应首选eswl治疗；直径大于治疗；直径大于20mm 的结石和鹿角形结石可采用的结石和鹿角形结石可采用pnl或联合应用或联合应用eswl ，若单用，若单用eswl治疗，建议于治疗，建议于eswl前插入双前插入双j管管 结石的位置结石的位置 肾盂结石容易粉碎肾盂结石容易粉碎 ， 结石的成分结石的成分磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎 一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎 解剖异常解剖异常 eswl治疗次数和治疗间隔时间治疗次数和治疗间隔时间 推荐推荐eswl治疗次数不超过治疗次数不超过35次次 5.3.2.体外冲击波碎石术

27、体外冲击波碎石术尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗5.3.肾结石的治疗肾结石的治疗5.3.1.治疗选择治疗选择5.3.2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术5.3.3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证适应证 5.3.3.2.禁忌证 5.3.3.3.治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理 5.3.4.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 5.3.4.1.操作方法 5.3.4.2.适应症 5.3.4.3.禁忌症 5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素 5.3.5.肾结石的开放性手术治疗肾结石的开放性手术治疗 5.3.

28、5.1.适应症 5.3.5.2.可供选择的手术方式5.3.3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证适应证 所有需开放手术干预的肾结石所有需开放手术干预的肾结石 输尿管上段输尿管上段l4以上、梗阻较重或长径以上、梗阻较重或长径 1.5cm的大的大结石结石 特殊病人的肾结石特殊病人的肾结石 肥胖病人肥胖病人 、合并、合并upj梗阻或梗阻或输尿管狭窄输尿管狭窄马蹄肾、孤立肾马蹄肾、孤立肾 、移植肾、移植肾 、无萎缩、无积水肾结石、无萎缩、无积水肾结石 5.3.3.2.禁忌证禁忌证 5.3.3.3.治疗方案和原则治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备术前准备5.3.3.5.手术步骤手术

29、步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理 5.3.3.2.禁忌证禁忌证 未纠正的全身出血性疾病。未纠正的全身出血性疾病。 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。 未控制的糖尿病和高血压者。未控制的糖尿病和高血压者。 盆腔游走肾或重度肾下垂者。盆腔游走肾或重度肾下垂者。 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。卧或仰卧斜位等体位手术。 服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者

30、，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。周，复查凝血功能正常才可以进行手术。5.3.3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术5.3.3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 5.3.3.3.治疗方案和原则治疗方案和原则 经皮肾取石术应在有条件的医院施行，推荐首选微通经皮肾取石术应在有条件的医院施行，推荐首选微通道道pnl 开展手术早期宜选择简单病例开展手术早期宜选择简单病例 复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理的医生诊治，不排除开放手术处理 合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待合并肾功能不全者或肾积脓先

31、行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石肾功能改善及感染控制后再二期取石 完全鹿角状肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数完全鹿角状肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石不宜过多（一般单侧取石3次），每次手术时间不宜过次），每次手术时间不宜过长长 ，多次，多次pnl后仍有直径后仍有直径0.4cm的残石，可联合应用的残石，可联合应用swl。 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.3.4.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 5.3.4.1.术前准备术前准备 5.3.4.2.操作方法操作方法 5.3.4.3.适应症适应症 5.3.4.4.禁忌症禁忌症 5.3.4.5

32、.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的影响因素的影响因素 5.3.4.6.并发症及其处理并发症及其处理 5.3.4.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 5.3.4.1.术前准备术前准备 5.3.4.2.操作方法操作方法 5.3.4.3.适应症适应症 透透x线的肾结石（线的肾结石（2cm），），eswl定位困难定位困难 eswl术后残留的肾下盏结石术后残留的肾下盏结石 嵌顿的肾下盏结石，嵌顿的肾下盏结石，eswl治疗效果不好治疗效果不好 极度肥胖、严重脊柱畸形，建立极度肥胖、严重脊柱畸形，建立pnl通道困难通道困难 结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），结石坚硬（如一水草酸

33、钙结石、胱氨酸结石等），不利于不利于eswl治疗治疗 伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石 5.3.4.4.禁忌症禁忌症 不能控制的全身出血性疾病不能控制的全身出血性疾病严重的心肺功能不全，无法耐受手术严重的心肺功能不全，无法耐受手术未控制的泌尿道感染。未控制的泌尿道感染。严重尿道狭窄，腔内手术无法解决严重尿道狭窄，腔内手术无法解决严重髋关节畸形，截石位困难严重髋关节畸形，截石位困难5.3.4.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.3.5.开放性手术开放性手术 5.3.5.1.适应症适应症 eswl、urs和和/或或pnl作为肾结石治疗方式存在

34、禁忌症作为肾结石治疗方式存在禁忌症 eswl、pnl、urs手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理需开放手术处理 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾脏内集合系统解剖异存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾脏内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等等5.3.5.2.可供选择的手术方式可供选择的手术方式尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.3.6.溶石治疗溶石治疗口服药物溶石口服药物溶石 经皮化学溶石经皮化学溶石 5.3.6.1.感染性结

35、石感染性结石 10的肾溶石酸素的肾溶石酸素subys液液 5.3.6.2.胱氨酸结石胱氨酸结石 三羟甲氨基甲烷三羟甲氨基甲烷（tham）液）液 5.3.6.3.尿酸结石尿酸结石tham液液 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.3.7.特殊类型肾结石的治疗特殊类型肾结石的治疗 5.3.7.1.鹿角状肾结石5.3.7.2.马蹄肾肾结石5.3.7.3.孤立肾肾结石5.3.7.4.移植肾肾结石5.3.7.5.肾盏憩室结石 5.3.7.6.盆腔异位肾肾结石5.3.7.7.海绵肾结石5.3.7.8.小儿肾结石5.3.7.9.过度肥胖病人尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.3.7.特殊类型肾结石

36、的治疗特殊类型肾结石的治疗 5.3.7.1.鹿角状肾结石鹿角状肾结石新发的鹿角状结石应积极治疗新发的鹿角状结石应积极治疗 在大多数情况下，在大多数情况下，pcnl应作为首选的治疗手段应作为首选的治疗手段 体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常，可考虑单体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常，可考虑单用用eswl 若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术虑采用开放手术 若无很好的条件和经验开展若无很好的条件和经验开展pnl，鹿角状结石可，鹿角状结石可采用开放性手术治疗采用开放性手术治疗 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗5.3.7.1.鹿角状肾结石

37、鹿角状肾结石 完全鹿角状肾结石可分期多次取石完全鹿角状肾结石可分期多次取石 巨大结石行多通道取石，但手术次数不宜过巨大结石行多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石多（一般单侧取石3次），每次手术时间不次），每次手术时间不宜过长，或联合应用宜过长，或联合应用eswl辅助或辅助或“三明治三明治”方法治疗。方法治疗。 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.4.输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗 5.4.1.治疗选择治疗选择 5.4.2.体外冲击波碎石体外冲击波碎石5.4.3.输尿管镜取石术输尿管镜取石术5.4.3.1.适应症适应症 5.4.3.2.禁忌症禁忌症5.4.3.3.术前准备术前准备

38、5.4.3.4.操作方法操作方法 5.4.3.5.并发症及其处理并发症及其处理 5.4.4.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 5.4.5.输尿管结石的开放手术输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗和腹腔镜治疗5.4.6.溶石治疗溶石治疗 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治治疗疗 5.4.输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗 5.4.1.治疗选择治疗选择绝大部分输尿管结石通过绝大部分输尿管结石通过eswl和输尿管肾镜和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者需要开放手术取石。腹腔微创治疗失败的患者需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法镜手术是

39、微创的，可作为开放手术的替代方法这两种方法也可用于这两种方法也可用于eswl和输尿管镜治疗有和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管的近端。禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管的近端。直径直径1cm上段输尿管结石首选上段输尿管结石首选eswl，1cm的结石可选择的结石可选择eswl、输尿管镜（、输尿管镜（urs）和）和pnl取石；对中下段输尿管结石可选用取石；对中下段输尿管结石可选用eswl和和urs。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.4.输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗5.4.3.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 5.4.3.1.适应症适应症 输尿管下段结石。输尿管下段结石。 输尿管中段

40、结石。输尿管中段结石。 eswl失败后的输尿管上段结石。失败后的输尿管上段结石。 eswl后的后的“石街石街”。 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 透透x线的输尿管结石。线的输尿管结石。 停留时间长的嵌顿性结石而停留时间长的嵌顿性结石而eswl困难。困难。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.4.输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗5.4.3.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 5.4.3.1.适应症5.4.3.2.禁忌症 5.4.3.3.术前准备5.4.3.4.操作方法 5.4.3.5.术后放置双j管5.4.3.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 5.4.3.5.术后放置双术后放

41、置双j管管遇有下列情况，建议放置双遇有下列情况，建议放置双j管：管：(1)较大的嵌顿性结石（较大的嵌顿性结石（1cm)。(2)输尿管粘膜明显水肿或有出血。输尿管粘膜明显水肿或有出血。（3）输尿管损伤或穿孔。）输尿管损伤或穿孔。（4）伴有息肉形成。）伴有息肉形成。（5）伴有输尿管狭窄，有）伴有输尿管狭窄，有/无同时行输尿管狭窄内无同时行输尿管狭窄内切开术。切开术。（6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石。）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石。（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行）碎石不完全或碎石失败，术后需行eswl治疗。治疗。（8）伴有明显的上尿路感染。）伴有明显的上尿路感染。 尿

42、石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.5.膀胱和尿道结石的治疗膀胱和尿道结石的治疗 5.5.1.膀胱结石膀胱结石5.5.1.1.治疗方法的选择治疗方法的选择 5.5.1.2.膀胱结石的腔内治疗膀胱结石的腔内治疗5.5.1.3.体外冲击波碎石体外冲击波碎石5.5.1.4.膀胱结石的开放手术治疗膀胱结石的开放手术治疗 5.5.2.尿道结石尿道结石 5.5.2.1.治疗方法的选择治疗方法的选择5.5.2.2.并发症并发症 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.6.结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 5.6.1.双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路结石的处理原则 5.6.2.合并尿路感染的结石的处理原则合并尿路感染的结石的处理原则 5.6.3.残石碎片的处理残石碎片的处理 5.6.4.石街的治疗石街的治疗 5.6.5.妊娠合并结石的治疗妊娠合并结石的治疗尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南预防和随访预防和随访 6.1.尿路结石的预防尿路结石的预防 6.1.1含钙尿路结石的预防含钙尿路结石的预防6.1.1.1.增加液体的摄入增加液体的摄入6.1.1.2饮食调节饮食调节