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精品文档河源东江医院临床大量用血审批表受血者姓名性别年龄住院号科别申请日期年 月日时用血日期年 月日 时临床诊断1、急性创伤2、大手术3、大量失血、休克4、其他：输血目的1、补充红细胞2、补充血小板3、补充凝血因子4、其他：既往输血史有（）无（）既往输血不良 反应史有（）无（）妊娠史有（）无（）预定输血成分及数 量1悬红细胞u5病毒灭活普通冰冻血浆 ml2浓缩红细胞u6病毒灭活普通冰冻血浆 ml3洗涤红细胞u7新鲜冰冻血浆ml4机米血小板治疗量 8冷沉淀u受血者情况abo血型：hgb(g/l )hctrh （d）血型：主治医生签名科室主任签名“库会诊意见：血库主任（负责人）签名：卜务科意见医务科签名（盖章）：备注1、 本表适用于一次性或 24小时内累计输注：悬红细胞>8u或血浆1600ml （以单品计算）2 、 请 医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科3 、急诊用血在事后24 小时内按照以上要求补办手续4 、本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病历

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