第四节 缺血型 心肌损害

1、 吉林医药学院附属医院电诊科吉林医药学院附属医院电诊科副主任医师副主任医师 xxxxxxv左前降支：室间隔的前左前降支：室间隔的前1/31/3、左室前壁、心尖、左室前壁、心尖部；部；v左回旋支：左心房、左左回旋支：左心房、左心室外壁；心室外壁；v右冠状动脉：主要右心右冠状动脉：主要右心室室v心肌缺血影响心室肌除极和复极，以复极更为明心肌缺血影响心室肌除极和复极，以复极更为明显，出现显，出现st-tst-t的异常。的异常。vst-tst-t改变还可见于改变还可见于其他器质性心脏病其他器质性心脏病心肌梗塞心肌梗塞电解质紊乱及药物的影响电解质紊乱及药物的影响正常人正常人v所以：所以：在心肌缺血心电图

2、判断时在心肌缺血心电图判断时 一定要一定要 强调强调vt t波异常波异常：在在qrsqrs主波向上导联主波向上导联t t波低平、双向、倒置波低平、双向、倒置偶为偶为t t波对称高耸波对称高耸vstst段异常段异常 stst段下移段下移心内膜下心肌缺血：心内膜下心肌缺血：为下斜型或水平型为下斜型或水平型, ,下移下移0.1mv0.1mv stst段抬高段抬高心外膜下心肌缺血：心外膜下心肌缺血：多为一过性多为一过性t t波对称性高耸波对称性高耸v心内膜下心肌缺血时，缺血处心肌复极较正心内膜下心肌缺血时，缺血处心肌复极较正常推迟，当其最后复极时，由于缺乏与之相常推迟，当其最后复极时，由于缺乏与之相抗

3、衡的心电向量存在，致使该部位心肌复极抗衡的心电向量存在，致使该部位心肌复极十分突出，导致十分突出，导致t t波向量幅度增加而方向不变。波向量幅度增加而方向不变。v冠冠t t状波：出现与状波：出现与qrsqrs主向量方向一致的主向量方向一致的的的t t波。肢导波。肢导0.5mv0.5mv，胸导，胸导1.0mv1.0mv。t t波对称性倒置波对称性倒置v当心外膜下心肌缺血时，心外膜下心肌的复当心外膜下心肌缺血时，心外膜下心肌的复极迟迟不能开始，导致复极由心内膜下心肌极迟迟不能开始，导致复极由心内膜下心肌开始，并向心外膜扩展，其复极方向与正常开始，并向心外膜扩展，其复极方向与正常相反。相反。v冠状冠

4、状t t波：此时在面向缺血区的导联记录出一波：此时在面向缺血区的导联记录出一个两支对称个两支对称的的t t波。波。t波正常波正常t波正常波正常stst段异常段异常细胞外细胞外细胞内细胞内细胞膜细胞膜过度极化状态过度极化状态心肌缺血（典型心绞痛）心肌缺血（典型心绞痛）k+未损伤心肌未损伤心肌损伤电流损伤电流st段压低段压低stst段异常段异常心肌严重缺血（变异型心绞痛）心肌严重缺血（变异型心绞痛）细胞内细胞内细胞外细胞外k+细胞膜除极不足细胞膜除极不足未损伤心肌未损伤心肌损伤电流损伤电流st段抬高段抬高正常正常j点正常正常v多种原因引起的心脏冠状动脉供血减少、多种原因引起的心脏冠状动脉供血减少、

5、心肌缺血，产生相应的心电图的改变。主心肌缺血，产生相应的心电图的改变。主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足v慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足v急性冠状动脉供血不足急性冠状动脉供血不足v原因原因:见于冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、见于冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全。v结果：心室肥厚、传导阻滞、异位心律、结果：心室肥厚、传导阻滞、异位心律、stst段降低和段降低和t t波平坦。波平坦。vstst段改变段改变vt t波波v心律失常心律失常vqrsqrs低电压低电压心电图特点：心电图特点：vst

6、st段移位段移位: :心内膜下缺血心内膜下缺血stst段下移段下移0.05mv;0.05mv; 心外膜下缺血心外膜下缺血stst段抬高段抬高0.1-0.3mv0.1-0.3mvvstst段形态改变段形态改变: :下移呈水平型或下斜型下移呈水平型或下斜型 上移呈弓背向上型单向曲线上移呈弓背向上型单向曲线种种st-tst-t变化变化stst段水平型下移段水平型下移t t波趋于双向波趋于双向stst段下斜型下降段下斜型下降t t波倒置波倒置stst弓形下降弓形下降t t波对称性倒置波对称性倒置v双侧心内膜下心肌缺血双侧心内膜下心肌缺血v心内膜和心外膜下心肌缺血心内膜和心外膜下心肌缺血左束支传导阻滞左

7、束支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞期前收缩期前收缩房室颤动房室颤动房室传导阻滞房室传导阻滞慢性冠状动脉供血不足注意事项慢性冠状动脉供血不足注意事项具有特征性；具有特征性；v左胸导联左胸导联逐渐降低或逐渐降低或t tv1v1ttv5v5；观察心电图变化；观察心电图变化；资料。资料。v指急性冠状动脉综合征。指急性冠状动脉综合征。v包括：不稳定心绞痛、非包括：不稳定心绞痛、非q波型心肌梗死、波型心肌梗死、q波型心肌梗死。波型心肌梗死。v原因：冠状动脉痉挛、粥样硬化斑块破裂、原因：冠状动脉痉挛、粥样硬化斑块破裂、血栓形成。血栓形成。急性冠状动脉供血不足急性冠状动脉

8、供血不足急性冠状动脉供血不足急性冠状动脉供血不足典型心绞痛发作典型心绞痛发作变异型心绞痛变异型心绞痛v平时：心电图正常或有冠状动脉供不足。平时：心电图正常或有冠状动脉供不足。v发作：发作：stst段压低段压低 缺血型缺血型t t波倒置波倒置 一过性心律失常一过性心律失常 病因：病因： 短暂冠状动脉痉挛短暂冠状动脉痉挛心电图表现：心电图表现： 暂时性暂时性stst段抬高，伴高耸段抬高，伴高耸t t波波 对应导联的对应导联的stst段下移段下移平静时平静时运动后即刻运动后即刻2分钟后分钟后4分钟后分钟后心肌梗塞心肌梗塞v诊断心肌梗塞依据：诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变典型临床

9、症状、心肌酶学、心电图改变v通常根据心电图表现分为：通常根据心电图表现分为：q q波心肌梗塞波心肌梗塞无无q q波心肌梗塞波心肌梗塞stst段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞stst段不抬高的心肌梗塞段不抬高的心肌梗塞v疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联加作右胸导联和左侧后胸导联v冠状动脉供血突然中断，引起的供血区心肌冠状动脉供血突然中断，引起的供血区心肌细胞损伤和坏死。细胞损伤和坏死。v属于冠状动脉粥样硬化的严重类型。属于冠状动脉粥样硬化的严重类型。v心电图特征性改变及其演变是诊断心肌梗死、心电图特征性改变及其演变是诊

10、断心肌梗死、判断病情的主要依据。判断病情的主要依据。心肌梗死病变的分布及相应的图形心肌梗死病变的分布及相应的图形缺血型缺血型t t波改变波改变 损伤型损伤型stst段改变段改变 坏死型坏死型q q波形成波形成 出现的变化出现的变化-缺血性缺血性t t波改变波改变v最早发生于心内膜下肌层最早发生于心内膜下肌层-t-t波高而直立波高而直立v发生于心外膜下肌层发生于心外膜下肌层-t-t波倒置波倒置vq-tq-t间期延长间期延长-缺血使心肌复极时间延长缺血使心肌复极时间延长vstst段抬高，逐渐抬高的段抬高，逐渐抬高的stst段与段与t t波融合，形成波融合，形成一条弓背向上的单向曲线。一条弓背向上的

11、单向曲线。v此种改变于心肌供血改善后仍此种改变于心肌供血改善后仍。 v异常异常q q波：时间波：时间0.04s0.04s、深度、深度 1/4 1/4波，波， 或呈或呈qs qs 波。波。v时间：心肌梗塞发生的数十分钟至数小时，时间：心肌梗塞发生的数十分钟至数小时， 并可持续存在。并可持续存在。v缺血型缺血型t t波诊断心肌梗死特异性差；波诊断心肌梗死特异性差；vstst段弓背向上抬高、异常段弓背向上抬高、异常q q波是急性心肌梗死波是急性心肌梗死的特征性表现；的特征性表现； vstst段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具有诊段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具有诊断价值的心电图改变；断价值的心电图改变

12、；v若三种图形同时出现心肌梗死基本成立。若三种图形同时出现心肌梗死基本成立。 t波改变波改变 t波高大直立波高大直立 t波倒置波倒置 t波低平或双向波低平或双向 st段改变段改变 st段压低段压低 st段抬高段抬高冠状动脉冠状动脉供血不足供血不足 慢性慢性急性急性典型心绞痛发作典型心绞痛发作 变异型心绞变异型心绞痛痛st st 段段 ：水平型、下斜型下移水平型、下斜型下移t t 波：平坦、双向、倒置波：平坦、双向、倒置种种st-tst-t变化变化stst段水平型下移段水平型下移t t波趋于双向波趋于双向stst段下斜型下降段下斜型下降t t波倒置波倒置stst弓形下降弓形下降t t波对称性倒置波对称性倒置缺血型缺血型t t波改变波改变 损伤型损伤型stst段改变段改变 坏死型坏死型q q波形成波形成 参考文献参考文献v临床心电图学临床心电图学 黄宛主编黄宛主编 5版版 北京：人民卫北京：人民卫 生出版社，生出版社，1998 v新编心电图诊断学新编心电图诊断学 秦永文，徐晓璐主编秦永文