腹腔镜胆道手术并发症及其处理ppt课件

1、腹腔镜胆道手术并发症及其处置腹腔镜胆道手术并发症及其处置Company Logo 绪论绪论 随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广 泛普及、医生手术技艺的不断提高及器城的改良，目前于腹腔镜下完成多种胆道手术已成为现实。 我院90%的单纯胆囊切除均由L.C完成，如今各级乡镇医院也在蓬勃开展，但开展的过程伴随着苦楚。还有如腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，三镜结合胆总管探查术，开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术，腹腔镜胆肠吻合术等。在这种新技术蓬勃开展的今天，客观的评价疗效，特别是高度注重腹腔镜胆道手术并发症，减少烦人的医患纠纷就显得尤为重要。Company Logo 腹腔镜胆道手术并发症及其处置腹腔镜胆道

2、手术并发症及其处置 医源性胆管损伤医源性胆管损伤(IBDI)(IBDI)1术中胃肠道损伤术中胃肠道损伤2术中出血术中出血3中转开腹的评价中转开腹的评价4展望展望5Company Logo 1.医源性胆管损伤医源性胆管损伤( IBDI ) 腹腔镜胆道手术中腹腔镜胆道手术中IBDI IBDI 的要素的要素预防预防 IBDI IBDI 的对策的对策IBDI IBDI 的的处处置置Company Logo 1.医源性胆管损伤医源性胆管损伤( IBDI ) IBDI IBDI为腹腔镜胆道手术中最严重的并发症。为腹腔镜胆道手术中最严重的并发症。多发生在腹腔镜胆囊切除术中，发生率高于开腹多发生在腹腔镜胆囊切

3、除术中，发生率高于开腹手术。国外报揭露生率为手术。国外报揭露生率为0.210.21一一0.860.86，病死率，病死率为为1 10 07 72 2； 刘继刘继 国等国等“报揭露生率为报揭露生率为0.10.1一一1.01.0。据统计，最易出来的时段发生在。据统计，最易出来的时段发生在100-200100-200个个L.CL.C手术后。手术后。 腹腔镜术中的医源性损伤除了胆总管部分或全腹腔镜术中的医源性损伤除了胆总管部分或全部横断外。一些病人因伴有电灼伤，伤情既严重部横断外。一些病人因伴有电灼伤，伤情既严重又复杂，可以出现迟发性胆漏及远期高位胆道狭又复杂，可以出现迟发性胆漏及远期高位胆道狭窄。早期

4、发现和合理处置均较困难，再次手术率窄。早期发现和合理处置均较困难，再次手术率高，有些甚至三次手术都还未处理问题，严重困高，有些甚至三次手术都还未处理问题，严重困扰当事医生的身心。扰当事医生的身心。Company Logo 1.11.1腹腔镜胆道手术中腹腔镜胆道手术中IBDI IBDI 的要素的要素1.1.1 解剖变异“肝十二指肠区个体差别较大。常见的易导致IBDI的情况如下。 (1)胆囊管开口异常：胆囊管 开口位置过高，开口于左肝管或右肝管；胆囊管和副肝管并 行开口于胆总管；胆囊管与肝总管并行开口于胆总管下端； (2)右肝管与胆囊管前后或上下并行，存在右侧副肝管。特别是位置较低的副肝管。Com

5、pany Logo 1.11.1腹腔镜胆道手术中腹腔镜胆道手术中IBDI IBDI 的要素的要素1.1.2 病理要素急性胆囊炎、病理要素急性胆囊炎、MirizziMirizzi综合征、胆囊萎缩纤综合征、胆囊萎缩纤维化等疾病导致胆囊及维化等疾病导致胆囊及CalotCalot三角与周围组织构成严密粘三角与周围组织构成严密粘连，添加了术中连，添加了术中IBDIIBDI的风险，嘉兴特产肝硬化、门脉高的风险，嘉兴特产肝硬化、门脉高压，术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中压，术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中IBDIIBDI的的风险。风险。 术前对胆囊情况的预判可以减少术前对胆囊情况的预判可以减少I

6、BDIIBDI的发生。例如：的发生。例如：胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、病史长胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、病史长短、短、B B超表现如何。有时我们应将前面所述的病理要素联超表现如何。有时我们应将前面所述的病理要素联络起来判别络起来判别L.CL.C手术的难度，对术前说话及术前预备均有手术的难度，对术前说话及术前预备均有益无害，当然这需求一个过程的阅历积累。益无害，当然这需求一个过程的阅历积累。Company Logo 1.11.1腹腔镜胆道手术中腹腔镜胆道手术中IBDI IBDI 的要素的要素1.1.3 医源要素：医源要素：(1)(1)将胆总管误以为是胆囊管而发生胆总管

7、横断伤；将胆总管误以为是胆囊管而发生胆总管横断伤；(2)(2)牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位，牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位，牵拉成角的胆牵拉成角的胆( (肝肝) )总管被钳夹夹闭后构成总管被钳夹夹闭后构成“压迹性狭窄；压迹性狭窄；(3)(3)解剖不清：未明确解剖不清：未明确“三管一壶腹的关系三管一壶腹的关系 就随便上钛就随便上钛夹或离断组织；夹或离断组织；(4)(4)解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤；解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤；(5)(5)探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰肠结探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰

8、肠结合部损伤。合部损伤。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI IBDI 的的8 8大对策大对策对策对策1 1： 要充分认识肝外胆管解剖变异的复要充分认识肝外胆管解剖变异的复杂性，遵照沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的杂性，遵照沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原那么，三管处的解剖一定要反复确手术原那么，三管处的解剖一定要反复确认。认。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI IBDI 的的8 8大对策大对策对策对策2 2： 对于脂肪堆积较厚或对于脂肪堆积较厚或calotcalot三角粘连三角粘连致密者，显露致密者，显露“三管一壶腹关系往往较困三管一壶腹关系往往较

9、困难，不用强调完全显露肝外胆管。有时胆总难，不用强调完全显露肝外胆管。有时胆总管易见而肝总管却不一暴露，强行暴露又易管易见而肝总管却不一暴露，强行暴露又易出血，我们采取紧贴胆囊分出胆囊管及胆囊出血，我们采取紧贴胆囊分出胆囊管及胆囊动脉，钝性逐渐分别至肝面明确有无肝外胆动脉，钝性逐渐分别至肝面明确有无肝外胆管。假设强行分别，必将添加胆道损伤率。管。假设强行分别，必将添加胆道损伤率。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI IBDI 的的8 8大对策大对策对策对策3 3： 在解剖在解剖calotcalot三角时应尽能够采用三角时应尽能够采用钝性分别法，并应紧贴胆囊，防止电凝止钝

10、性分别法，并应紧贴胆囊，防止电凝止血，以预防热力灼伤肝外胆管。电凝普通血，以预防热力灼伤肝外胆管。电凝普通用用3636左右左右Force2Force2。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI IBDI 的的8 8大对策大对策对策对策4 4： 假设看到假设看到“金黄色胆汁，应仔金黄色胆汁，应仔 细细查明其来源，绝不能简单以为胆囊被分破查明其来源，绝不能简单以为胆囊被分破而继续手术，此而继续手术，此 时应及时果断中转开腹，时应及时果断中转开腹，以防止加重肝外胆管缺损及高位以防止加重肝外胆管缺损及高位 损伤。损伤。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI I

11、BDI 的的8 8大对策大对策对策对策5 5： 胆囊颈部结石嵌顿。胆囊颈部结石嵌顿。calotcalot三角致密三角致密粘连分别困粘连分别困 难时，可采用逆行与顺行结合的难时，可采用逆行与顺行结合的方法切除胆囊，可先剖开胆方法切除胆囊，可先剖开胆 囊取出嵌顿结石，囊取出嵌顿结石，特殊情况下可行胆囊大部切除，用电凝法特殊情况下可行胆囊大部切除，用电凝法 处处置剩余胆囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。置剩余胆囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI IBDI 的的8 8大对策大对策对策6： 胆囊结石嵌顿，胆囊张力过高，可采用胆囊穿刺减压，以便对胆囊进展操作

12、。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI IBDI 的的8 8大对策大对策对策对策7 7： 胆总管探查取石时，要尽量运用术中胆总管探查取石时，要尽量运用术中胆道镜取石，减少胆管损伤率。当运用器械胆道镜取石，减少胆管损伤率。当运用器械取石时，应格外留意取石器械与胆总管轴线取石时，应格外留意取石器械与胆总管轴线平行进入，并留意器械的深度，防止粗暴操平行进入，并留意器械的深度，防止粗暴操作。作。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI IBDI 的的8 8大对策大对策对策8： 我们不断采用三洞法，以为在绝大多数情况下能完成L.C，也不添加手术时间及IBDI的

13、发生率。当然想有些胆囊炎症轻的甚至可采用二洞法。Company Logo 1.3 IBDI 的处置的处置Company Logo 1.3 IBDI 的处置的处置Company Logo 1.3 IBDI 的处置的处置Company Logo 1.3 IBDI 的处置的处置Company Logo 1.3 IBDI 的处置的处置Company Logo 1.3 IBDI 的处置的处置Company Logo 1.3 IBDI 的处置的处置Company Logo 1.3 IBDI 的处置的处置 手术处置手术处置IBDIIBDI胜利与否与以下要素有关：胜利与否与以下要素有关：(1)(1)对损伤胆管

14、的判别和手术方式选择的能否对损伤胆管的判别和手术方式选择的能否恰当；恰当；(2)(2)术者行胆管修复手术的阅历；术者行胆管修复手术的阅历；(3)(3)吻合的黏膜能否对合完好？血运能否良好？吻合的黏膜能否对合完好？血运能否良好？吻合口大小及张力能否恰当？吻合口大小及张力能否恰当？ 处置处置IBDIIBDI要提倡多学科协作配合，要提倡多学科协作配合，在技术条件不具备的前提下，应将病人送在技术条件不具备的前提下，应将病人送至上级医院处置。至上级医院处置。Company Logo 1.3 IBDI 的处置的处置Company Logo 1.3 IBDI 的处置的处置Company Logo 1.3 I

15、BDI 的处置的处置Company Logo 正确游离胆囊或胆管外周组织的粘连是完成腹腔镜胆道手术的重要环节。在良好的气腹下，假设网膜、肠管、胃壁 与病灶之间呈疏松粘连，采用钝性分别难度不大，但应留意 解剖层次。假设粘连致密无法显露病灶与粘崖之间的间隙， 对所操作部分不能确认或疑心已构成胆肠内漏，如胆囊肠漏、胆囊胃十二指肠漏、十二指肠溃疡与肝十二指肠韧带粘连，应果断中转开腹。2.2.术中胃肠道损伤术中胃肠道损伤Company Logo 有开腹胆道手术史腹腔内广泛粘连而导致解剖关系不清，寻觅胆囊及胆总管极为困难此时首先要保证手术视野明晰由于此时助手的粗暴牵拉和用力压迫也极易呵斥空腔脏器穿孔。2.

16、2.术中胃肠道损伤术中胃肠道损伤Company Logo 分别胃 或肠管与腹壁粘连时应尽量紧贴腹壁用剪刀锐性分别，以防电刀致胃肠道损伤；处置粘连处血管时，超声刀尽量少夹 取网膜组织，防止呵斥肠管血运妨碍。处置粘连后。应留意 察看所属肠管部分血运变化，发现血运不良及时处置。 如假设已发现空腔脏器穿孔，应即刻行穿孔修补术，为保证平安和手术效果，及时中转开腹手术应是明智的选择。2.2.术中胃肠道损伤术中胃肠道损伤Company Logo 3. 术中出血术中出血 LC术中常见出血缘由为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉损伤的发生与Calot三角的充血水肿、组织 脆弱、炎症粘连有关；也与Calot三

17、角的解剖变异，尤其是与胆囊动脉后支的变异有关，以及与肝硬化、门脉高压呵斥肝十二指肠韧带处曲张静脉丛构成亦有关。Company Logo 3. 术中出血术中出血预防的方法预防的方法(1)(1)预防的方法预防的方法(2)(2)预防的方法预防的方法(3)(3) 对胆囊动脉的解剖变异应有充分认识，多数情况下但囊颈部淋巴结可作为术中寻觅胆囊动脉的标志。 切断胆囊管时应留意剪刀的位置及深度，不要误伤胆囊动脉及其分支。导致无法控 制的出血。 为保证钛夹钳闭血管的结实性。胆囊动脉 及分支不应过分“骨骼化。Company Logo 3. 术中出血术中出血预防的方法预防的方法(4)(4)预防的方法预防的方法(5)

18、(5) 对术中渗血较多或止血不非常称心者可运用纱布块部分压迫，常可获得较好的效 果，尚须放置肝下间脓引流管，以利术后察看。 胆囊动脉近肝面常有小分支，我们发现此处在L.C中，如切除胆囊时过快，电凝尚不充分，或较大血管未完全夹闭，术中可不出血，术后有时会呵斥再出血。Company Logo 4. 中转开腹的评价中转开腹的评价 腹腔镜胆道手术是一项专业技术很强的手术，术者必需求有坚实的胆道外科根底，丰富的临床阅历与娴熟的内镜下操作技巧，能独立处置术中发生的各种并发症。由于腹腔镜下术者看到的不再是熟习的腹腔内三维立体真实视野，而是二维平面术野映像，不经过专门训练，术者便无法 根据二维影像整合出准确的镜下动作。Company Logo 4. 中转开腹的评价中转开腹的评价 另外，术者无法像开腹手术那样对欲处置的病灶做触诊、牵拉、压迫、分别等操作，手术动作轴向相对性受限，使开腹手术的许多手技无 法发扬或者无法准确到位