《气胸的诊治》ppt课件

1、气胸的诊断治疗气胸的诊断治疗The diagnosis and The diagnosis and treatment of treatment of pneumothoraxpneumothoraxwBTS guidelines for the management BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothoraxof spontaneous pneumothorax20032003w英国胸科协会英国胸科协会20032003年自发性气胸诊断年自发性气胸诊断治疗指南治疗指南1 1、气胸、气胸pneumothoraxpne

2、umothoraxPneumothorax is defined as air in the Pneumothorax is defined as air in the pleural space-that is, between the lung pleural space-that is, between the lung and the chest wall.and the chest wall.气体进入胸膜腔，呵斥胸膜腔内积气形状气体进入胸膜腔，呵斥胸膜腔内积气形状称气胸。称气胸。2 2、分类、分类外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起的外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性气

3、胸。气胸称为外伤性气胸。自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因接近肺外表的肺大疱、胸膜破裂，或因接近肺外表的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。气进入胸膜腔，称为自发性气胸。w自发性气胸分为：自发性气胸分为：w原发性气胸特发性气胸原发性气胸特发性气胸w 指无明确病因可稽，平素身体指无明确病因可稽，平素身体安康，肺部常规安康，肺部常规X X线检查末发现明显病线检查末发现明显病变者所发生的气胸。变者所发生的气胸。w继发性气胸继发性气胸w 存在各种能够合并气胸的肺部存在各种能够合并气

4、胸的肺部疾病者所发生的气胸。疾病者所发生的气胸。3 3、病因和发病机制、病因和发病机制原发性气胸：好发于原发性气胸：好发于30-4030-40岁、体型瘦长岁、体型瘦长男性。发病机制不清楚，以为系胸膜男性。发病机制不清楚，以为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身高和下肺大疱或微小疱破裂所致。身高和吸烟是两个独立的危险要素吸烟是两个独立的危险要素BB。w继发性气胸：此病发活力制是在原继发性气胸：此病发活力制是在原有肺部疾病的根底上构成肺气肿、有肺部疾病的根底上构成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。肺大疱或直接胸膜损伤所致。w 常见常见COPDCOPD和肺结核，其次见和肺结核，其次见于支气管哮喘、肺癌

5、、肺囊性纤维于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。化等。4 4、临床类型、临床类型根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化情况可分为：闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸w闭合性单纯性气胸闭合性单纯性气胸w气胸发生后破损的脏层胸膜随着气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封锁，呼气与吸肺萎陷而闭合，自行封锁，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。力下降而不复升。w张力性高压性气胸张力性高压性气胸破裂口构成单向活瓣或活塞作用，吸破裂口构成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣封锁胸膜腔内气体不

6、能排出，胸膜腔活瓣封锁胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压继续升高，抽气后压力暂下降而又很内压继续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。快复升。w开放性交通性气胸开放性交通性气胸破裂口较大，吸气与呼气时空气可破裂口较大，吸气与呼气时空气可自在进出胸膜腔，抽气后压力无变化。自在进出胸膜腔，抽气后压力无变化。5 5、临床病症体征、临床病症体征w诱因：持重物、屏气、猛烈膂力活动等。诱因：持重物、屏气、猛烈膂力活动等。w病症的轻重与气胸的类型有关、与肺功病症的轻重与气胸的类型有关、与肺功w 能形状有关、与年龄有关。能形状有关、与年龄有关。w无病症：气胸量小的原发性气胸无病症：气胸量小的原发性气胸w典型病症：

7、胸痛、气短、咳嗽典型病症：胸痛、气短、咳嗽w危重病症：呼吸、循环衰竭危重病症：呼吸、循环衰竭w气胸量小、病症重：见于气胸量小、病症重：见于COPDCOPDw少量气胸无体征少量气胸无体征w典型体征典型体征w望诊：患侧胸廓丰满、肋间隙增宽、呼望诊：患侧胸廓丰满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。吸动度减弱。w触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消逝、气管移位。弱或消逝、气管移位。w叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。肝界叩不出。w听诊：患侧呼吸音减弱或消逝听诊：患侧呼吸音减弱或消逝 The clinical history i

8、s not The clinical history is not a reliable indicator of a reliable indicator of pneumoth- orax size. Cpneumoth- orax size. C患者的病症、病史不能很好的反响患者的病症、病史不能很好的反响出气胸的多少。出气胸的多少。 The re-expansion pulmonary The re-expansion pulmonary oedema (RPO).oedema (RPO).复张性肺水肿。复张性肺水肿。6 6、影像学评价、影像学评价wExpiratory chest ra

9、diographs BExpiratory chest radiographs Bw 呼气相胸片不再引荐为气胸的呼气相胸片不再引荐为气胸的常规诊断方法。常规诊断方法。6 6、影像学评价、影像学评价wA lateral chest or lateral A lateral chest or lateral decubitus radiograph. Bdecubitus radiograph. Bw 对于临床高度疑心气胸对于临床高度疑心气胸, ,而普而普通胸部后前位片正常的，应进展胸部通胸部后前位片正常的，应进展胸部侧位片或侧卧位片。侧位片或侧卧位片。When a pneumothorax is

10、 suspected but not When a pneumothorax is suspected but not confirmed by standard posteroanterior confirmed by standard posteroanterior (PA) chest radiographs, lateral (PA) chest radiographs, lateral radiographs provide added information in radiographs provide added information in up to 14% of cases

11、.up to 14% of cases.The lateral decubitus radiograph is The lateral decubitus radiograph is superior to the erect or supine chest superior to the erect or supine chest radiograph and is felt to be as radiograph and is felt to be as sensitive as CT scanning in pneumothorax sensitive as CT scanning in

12、 pneumothorax detection.detection.6 6、影像学评价、影像学评价wCT scanning C CT scanning C w 当存在严重、复杂的肺大泡或当存在严重、复杂的肺大泡或外科性气肿使胸部外科性气肿使胸部X X片鉴别困难，或气片鉴别困难，或气胸导管引流后疑心导管移位的，才引胸导管引流后疑心导管移位的，才引荐进展荐进展CTCT扫描。扫描。6 6、影像学评价、影像学评价6.1 plain chest radiography(PA)6.1 plain chest radiography(PA) 是目前诊断气胸最经济、可靠的方法。是目前诊断气胸最经济、可靠的方法

13、。能显示肺被紧缩的程度、有无纵隔移位、能显示肺被紧缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。胸腔积液及胸膜粘连。典型气胸的典型气胸的X X线为肺脏有一弧形外凸的阴线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为紧缩的肺组织、阴影以为影，阴影以内为紧缩的肺组织、阴影以为为无肺纹理的胸腔气体。为无肺纹理的胸腔气体。小量气胸：气体仅局限于肺尖部小量气胸：气体仅局限于肺尖部液气胸：液平面液气胸：液平面纵隔气肿：纵隔旁透光带纵隔气肿：纵隔旁透光带局限性气胸局限性气胸6.2 CT scanning6.2 CT scanningCTCT诊断气胸得敏感性明显高于诊断气胸得敏感性明显高于X X片，能片，能发现少量气胸或

14、包裹性、局限性气胸。对发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CTCT的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达100%100%。6.3 6.3 气胸量的评价气胸量的评价 过去对气胸量的估计往往存在过低估过去对气胸量的估计往往存在过低估计的倾向。在新的指南中对气胸量进展了计的倾向。在新的指南中对气胸量进展了重新分类：将肺边缘到胸廓的间隔大于重新分类：将肺边缘到胸廓的间隔大于2cm2cm的定为大量，小于的定为大量，小于2cm2cm的定为少量。的定为少量。wIn the 1993 guidelines p

15、neumothoraces In the 1993 guidelines pneumothoraces were classified into three groups:were classified into three groups:w “smallsmall: defined as a : defined as a “small rim of small rim of air around the lungair around the lung; ;w “moderatemoderate: defined as lung : defined as lung “collapsed hal

16、fway towards the heart collapsed halfway towards the heart borderborder; ; w“completecomplete: defined as : defined as “airless lung, airless lung, separate from the diaphragmseparate from the diaphragm. .w气胸带气胸带/ /同侧膈面法同侧膈面法 采用采用kircherkircher方法计算，详细方法如下：方法计算，详细方法如下：在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内缘为基准在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内

17、缘为基准范围为整个一侧肺野，当肺野外侧受范围为整个一侧肺野，当肺野外侧受压至上述范围之压至上述范围之1/41/4时，肺组织大约受压时，肺组织大约受压35%35%；当受压至；当受压至1/31/3时，肺组织受压时，肺组织受压50%50%；当；当受压受压1/21/2时，肺组织受压时，肺组织受压65%65%；当受压至；当受压至2/32/3时，肺组织受压时，肺组织受压80%80%；而当肺组织全部被紧；而当肺组织全部被紧缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压约为约为95%95%。 w新指南计算方法w 气胸紧缩比例wB3-A3/B3AB鉴别诊断鉴别诊断w支气管哮喘与阻塞性肺

18、气肿支气管哮喘与阻塞性肺气肿w急性心肌梗死急性心肌梗死w急性肺栓塞急性肺栓塞w肺大疱肺大疱w其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝7 7、治疗、治疗治疗目的：促进患侧肺复张、消除病治疗目的：促进患侧肺复张、消除病 因及减少复发。因及减少复发。治疗详细措施：内科保守、胸腔排气、治疗详细措施：内科保守、胸腔排气、 外科手术。外科手术。治疗原那么：排气缓解病症、预防和治治疗原那么：排气缓解病症、预防和治 疗并发症、防止和减少复发疗并发症、防止和减少复发普通治疗普通治疗卧床休憩卧床休憩吸氧吸氧对症：止痛、镇静、镇咳对症：止痛、镇静、镇咳抗感染、抗结核抗感染、抗结核察看察看排气疗法

19、：排气疗法： 胸腔穿刺排气 紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流+负压吸引 7.1 察看w对于没有明显呼吸困难病症的少量闭合性对于没有明显呼吸困难病症的少量闭合性气胸可以选择单纯察看治疗。气胸可以选择单纯察看治疗。BBw对于没有呼吸困难的少量原发性气胸对于没有呼吸困难的少量原发性气胸2cm2cm可以思索出院察看，但要及时门可以思索出院察看，但要及时门诊随诊。对于这些患者应该给予明晰的书诊随诊。对于这些患者应该给予明晰的书面建议：当出现进展性呼吸困难立刻再就面建议：当出现进展性呼吸困难立刻再就诊诊chest radiograph after 2 weekschest radiograp

20、h after 2 weeks。BB留意环境等实践情况留意环境等实践情况w假设气胸患者需求入院察看过夜，应该给假设气胸患者需求入院察看过夜，应该给予高流量吸氧予高流量吸氧10L/min10L/min，但对于患有，但对于患有COPDCOPD的患者其对高浓度氧气较敏感，应更的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加留意高流量吸氧的副作用。加留意高流量吸氧的副作用。BBw对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况下均不能离院。情况下均不能离院。CC7.1.1 7.1.1 病症细微的原发性气胸病症细微的原

21、发性气胸w对于少量闭合性、病症细微得原发性气胸对于少量闭合性、病症细微得原发性气胸建议单纯察看治疗。建议单纯察看治疗。w病症细微的原发性气胸不需求住院。离院病症细微的原发性气胸不需求住院。离院前必需强调如有呼吸困难进展性加重，应前必需强调如有呼吸困难进展性加重，应立刻直接前往医院。立刻直接前往医院。w707080%80%的少于的少于15%15%的气胸患者没有继续的的气胸患者没有继续的漏气，而单纯察看治疗的患者再发气胸的漏气，而单纯察看治疗的患者再发气胸的能够性也较安顿闭式引流治疗的患者低。能够性也较安顿闭式引流治疗的患者低。7.1.2 7.1.2 病症细微的继发性气胸病症细微的继发性气胸w建议

22、都入院治疗。建议都入院治疗。w只需对气胸带小于只需对气胸带小于1cm1cm或单纯肺尖气胸而无或单纯肺尖气胸而无明显病症的患者可以采取单纯察看治疗。明显病症的患者可以采取单纯察看治疗。w上述情况以外的继发性气胸，即使病症细上述情况以外的继发性气胸，即使病症细微也建议进展积极干涉，包括抽气或闭式微也建议进展积极干涉，包括抽气或闭式引流等。引流等。7.1.3 7.1.3 病症明显的气胸原发、继发病症明显的气胸原发、继发w建议都入院治疗。单纯察看不适宜。建议都入院治疗。单纯察看不适宜。w积极采取干涉措施抽吸、引流。积极采取干涉措施抽吸、引流。w给予高流量的吸氧给予高流量的吸氧10L/10L/分。分。w

23、气胸每天吸收约气胸每天吸收约1.251.251.8%1.8%，高流量吸氧，高流量吸氧后吸收速度会添加后吸收速度会添加4 4倍。倍。7.2 7.2 单纯抽气治疗单纯抽气治疗w单纯抽气治疗是一切需求进一步处置的原单纯抽气治疗是一切需求进一步处置的原发性气胸首选方法。发性气胸首选方法。AAw 引荐运用引荐运用Catheter Catheter aspiration of aspiration of simple pneumothorax simple pneumothorax (CASP) kit(CASP) kit进展抽气进展抽气治疗。治疗。w单纯抽气治疗继发性气胸胜利的能够性单纯抽气治疗继发性气

24、胸胜利的能够性较小。因此只需年龄小于较小。因此只需年龄小于5050岁、仅有细岁、仅有细微呼吸困难的少量继发性气胸患者微呼吸困难的少量继发性气胸患者2cm2 cm),(2 cm),尤其是年龄尤其是年龄超越超越5050岁的患者，应充分思索到单纯抽岁的患者，应充分思索到单纯抽气治疗很难有效和复发能够性高的危险，气治疗很难有效和复发能够性高的危险，因此置管引流才是最恰当的初始治疗方因此置管引流才是最恰当的初始治疗方法。法。7.2.1 反复抽气和导管抽气w对于初次抽气治疗不胜利如抽气对于初次抽气治疗不胜利如抽气后仍有病症并且初次抽气量少于后仍有病症并且初次抽气量少于2.5L2.5L的患者进展再次抽气治疗

25、是合的患者进展再次抽气治疗是合理的。理的。BBw只需有气胸导管抽气安装只需有气胸导管抽气安装(CASP)(CASP)并有并有操作阅历，都应该采用导管抽气治疗。操作阅历，都应该采用导管抽气治疗。BBw附带单向活瓣系统的导管抽气安装可附带单向活瓣系统的导管抽气安装可以减少抽气的必要。以减少抽气的必要。 CC7.3 Intercostal tube drainagew任何单纯抽气或导管任何单纯抽气或导管抽气引流治疗控制病抽气引流治疗控制病症不佳的患者均应进症不佳的患者均应进展肋间置管引流术。展肋间置管引流术。 BBw对继发性气胸患者，都引荐进展胸腔闭式对继发性气胸患者，都引荐进展胸腔闭式引流术，除非

26、患者无呼吸困难病症并且气引流术，除非患者无呼吸困难病症并且气胸量非常小胸量非常小(1 cm(57 days of tube drainage; air leak or failure to completely re-expand)wSpontaneous haemothoraxwProfessions at risk (e.g. pilots, divers)7.5.1 外科处置战略 外科处置的两个目的：1、切除肺大泡或缝合胸膜破口；2、使胸膜交融来防止复发。对第二个目的的措施目前还有很大争议。一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法复发2.3%，另一部分建议行胸膜部分或全部切除术复发0.4%。7.5.1 外科处置战略w开胸手术w外科药物胸膜固定术w经腋下小切口开胸术w电视辅助胸腔镜手术7.6 出院和随访w对没有干涉治疗出院的患者均应防止空中对没有干涉治疗出院的患者均应防止空中游览，直至胸片检查确定气胸已完全吸收游览，直至胸片检查确定气胸已完全吸收恢复恢复6 we