小儿法乐四联症体外循环术后灌注肺的治疗

1、小儿法乐四联症体外循环术后灌注肺的治疗完衡:8迤当用血管扩张剂成轻佰环阻力.佐以妊0,利罐,抗感染强全身支持疗法.直罔PEEP对直注意血客量充足.以兑产生低血压,低心排靠台避免长期缺氧酗中毒而嚣监严重心律紊乱.殛畴止其它并发症如急性肾功能衰竭等丽致死亡.关键词体外循环术后灌注肺法乐氏四联症儿童治疗灌注肺是发生在体外循环术后由于多种病因所致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭.其临床特征为进行性呼吸困难和逐渐加重的中央性紫绀,直至死亡.肺畦主要病理生理改变为微血管壁通透性增加和肺泡群萎陷,导致通气/血流比失调,肺内血液分流量增多重要的是由补体和血液粒细胞被激活所产生的氧自由基和弹性硬蛋白氧,直接或间接损坏

2、了_血管内皮细胞和肺泡组织基质,而后产生肺血管通透性增加的肺水肿.临廉资料木皖自1984年9月至1987年2月共行86例小儿法乐田联症根治卡,其中7例术后发生灌注肺男性6例,女性1例.年龄412岁.垒部病例均经过右心造影,导管及超声心动图明确诊断.除1例行右室流出道曲宽扑片鼯补术外,其余均采用带肺动脉瓣成形跨瓣环补片术(人工牛心包瓣).术中心肌血运阻断时间63211分钟,平均131分钟j转机耐间9O273分钟,平均182分钟j流量60157毫升/公斤/分钟j左心回流量占1038肝素均按每公斤体重3毫克,另外机器内追加肝素量以维持激活凝血时间于400秒以上为准.垒组除l例以15瓦秒电击除颜1次复

3、跳外,均为自动复跳,窦性心律;术中均应用广州wGl型动脉过滤器.发生灌注肺者在术后即刻,村难以纠正的低氧血症,最晚为术后26小时7例病人经采用呼气末正压呼吸,盱亲及其它药畅等治疗后,4例痊愈出院,8伺死亡.讨论一,灌注肺的临床病理生理特点J,JL灌注肺在体外循环术后早期发生,起病急剧,有时在本中即发生,术后进一步加重.本组7侧发生于术后26z1时以内首先为呼吸困难,心事增快,烦躁不安,口唇及甲康青紫,全身性低血压,并有稀薄的血痰由口,鼻腔或气管插管中溢也.低氧血症用一般的氧疗法及呼吸机通气难以缓解.低血压用升压药物的效果亦不明显体格检查;早期可以无特殊发现,有时敷肺可听到于性咿音戒哮鸣音,后期

4、可见肺实变体征:呼吸音低或出现水泡.血气分析是重要的诊断依据,在早期即可有明显变化.最重要的是血氧含量降低,PaO2<50ramHg,即使吸纯氧后亦难奏效,PaCO:>45mmHg及代谢性酸中毒,血pH<7.35,SBE<一8.肺部x线改变一般f=B现较晚,其特征为:大片云雾状或毛玻璃样改变,井可见支气管充气征.本组7例均有此典型征象.病理解剖改变为:肺重量增加,呈暗红或紫红色;镜下见;肺微血管淤血,檄血栓形成,小灶性出血,大片的肺泡萎陷,后期可有肺纤维化,其中肺问质水肿,肺泡萎陷是基本病变,而透罨j膜形成具有一定的诊断意义本组l例进行了

5、尸检,证实了E述病理改变.=灌注肺的治疗木组法乐四联症(TOF)86例中有7例灌注肺,占8.1.迭和TOF根治术手术时阀一般较长,体外循环转机时间也相对长,且此类病人侧支循环丰富,肺内有体循环分支,在机器灌注中易出现肺小血管徽栓子栓塞和肺表面话性物质的减少及肺间质水肿等等阻素有关.J由干灌注肺发病急,进展快,预后羞.?29?尤其在小儿强调早期诊断,早期做预防性治疗.灌注肺的防治是多方而的,对有潜在性因素如肺内侧支循环,肺内分流程度,有采用动脉导管并存者,求前应加以注意,并于术巾提高手术效率,缩短转统时间,转统时充分肝素化,保持左心引流通畅,灌注中注意定时膨肺等预防措施应于重视.术后一旦发生灌注

6、肺,应尽快而果断地采取措施抢救现就下列几方面体会进行探i.h(一)呼吸治疗:首先要保持呼吸遭通畅因灌注肺病人有大量血痰出气管内喷出,故应坚持定时吸痰,每小时12次或更多次,目的是保持气道通畅如已拔除气管插管,应尽快再插管,使用呼吸机机械通气.呼吸机最好用定容式,潮气量可在lOl5毫升/公斤体重,氧旅度50即可,不宜太高.长期吸入纯氧可使肺组织病变加剧.最重要的是使用呼气末正压(PEEP).对所有疑有灌注肺的病人在心功能尚好时尽早使用PEEP,能使已萎陷的肺泡复张,维持肺泡在呼气末不萎陷.这样肺的功能残气量增加,肺顺应性改变和肺内分流减少.所用PEEP压力大小及时问久暂,以血痍是否减轻乃至消失为

7、准,壤低的有效压力即可:一般自4cmH2O开始,616cmH2ONI可,如必要时可达20cmH2O本组3例用PEEP后PaO长时间维持正常,直至好转.但应注意及时补足血容量,以防血睢下降及心率增快.本组l例因血容量不足,血压低而用PEEP以致心排血量锐减,血压更低,终致死亡应引为教训(二)严格控制体液平衡:术中及术后最初几天,组织间隙有液体潴留,吸收后会使血容量偏高,也可加重肺问质水肿.故术后应严格控制,尤其是小儿,一般术后按2毫升/公斤体重/小时补液如果术中有入超现象,直争取在术后早期投用利尿剂及强心荆,以期短期内排出体内蒲留过多的渡?30?体要根据中心静脉压,I阡畦大小,尿量及雕等综合考虑

8、,决定液体入量,不可盲目补液但容量要适当补足,并纠正低蛋白血症,输入适量胶体溶液或血浆蛋白,以提高血浆肢体渗透压,有利于肺水肿消退.小儿可采用少量多次输血或输血浆.近年来特别强调了库血的微孔过滤,但最佳选择是垒过程中尽量用新鲜血,也可采用自家输血,尤其TOF病人术前血液报缩,可在转机前预先抽出若干,以备术后再输固.三)肝素的应用:肝素可以避免微循环凝血及纤维蛋白的析出,阻止血小扳破坏年l1凝集,减少肺循环的微栓子幢塞.一般用11.5毫克/公斤,可维持数日,每日分4次给药.用兰管法测定凝血时间,当三管凝血肘问达N30分钟时即应睁用临床上要注意观察有无出血倾I.如出现出血倾向可投用6一氨基己酸或抗

9、纤溶芳酸.(阴)激素的应用:激素能降低毛细血管通透性,抑制渗出,减轻细胞损害,改善微循环,更重要的是激素能减少补体激耩醍氢氧基和氧自由基或限制离子化的离子以防止肺的急性血管损伤.激素用量一般较大,如地塞米橙每日2030毫克或更大(AL童).本组7例均大剂量应用地塞米松.应用激素过程中应注意朴钾及防止应激性溃疡的发生(五)纠正酸碱失衡及电解质紊乱:应定期作血气分析及电解质检查病人此时表现为低血压,束稍循环差,可有酸碱平衡失浏;同时应用各种药物对电解质有直接影响,故要随时监测,及时纠正备种紊乱,以保证机体内环境相对稳定.(六)血管扩张剂的应用:可以减轻肺血管痉挛及肺动棘高压,减少体循环阻力,减轻左

10、右心前后负荷,使心输出量增加,左房压降低,肺水肿减轻,扶而改善微循环,拽轻缺氧.一般首选硝昔钠,用药前应补足血容量,注意血压不能太低L4Z缩压90mmHg),脉压差趋向正常.10毫克加于100毫升液体中慢滴,根据血雕阑节滴速a(七)及时防治长期低氧血症所致的并发症本组1例由于长时间低氧血症及低血压导致肾功能衰竭,虽经透析,超滤等疗法,仍不能抢救生命:另1例因缺氧时间过长,出现心律失常,最看室颤死亡这就要求我们在治疗灌注肺的同时,注意保护心,肾,脑等重要器官.(/k)防止感染及营养支持疗法:此种病.凡抢救时问往往较长,本组有1例病人气管切开后应用呼吸机长达31天,敞应考虑防止细菌及霉菌感染和营养

11、问题防止感染除用有效抗菌素外,更重要的是求旁护理,包括呼吸治疗吸痰,均需严格按照无菌术操作,保持呼吸机管道的清洁极为重要.在大量使用抗菌素时,尚需防止继发霉菌感染.至于鼻饲改善营养或气管切开后自己进食.均应保证高热量,高蛋白,高维生素,以提高自身抵抗力,捉进机体恢复.结语发生在体外循环术后灌注肺的治疗关键在于早期,要与预防性治疗相结合,防在先,治在先,对预后及转归有很大影响.只要临床上有可疑征象,特刖是对有潜在性因素的病人,应予罄惕井及时治疗一旦发展到灌注肺晚期,及垒身各脏器并发症时,治疗效果是很差的.如果及早治疗,尽管出现了肺部及垒身的病变,还是有希望治愈的.本组7例其中4倒治愈,正是证明了

12、这一点j而社.1985;201267,302311.心肌梗塞区膨出的细胞学机理HarlanF.Weisman等苦心梗膨出是急性梗塞带的局部扩张和变薄.这种心腔形态改变的机理可能有如下几种:梗塞.惜变薄可由下列因素引起:1),细胞破裂,2)细胞间隙减少,8)心肌细胞伸长,4)心肌细胞束的滑动,使横跨心室壁的心肌细胞分布减少.为了确定这种心肌壁变薄和膨出的机理的有关作用,在冠脉结扎后12,8天的有心肌梗塞膨出病变的鼠心脏,做横断性组织学切片,在梗塞灶中心,梗塞灶边缘,梗塞灶旁边及远离梗塞灶处共六个区域,分别计算横穿心肌壁的细胞数量,井计算和确定各区域横穿心壁的细胞数量和每一单位长度内的细胞数(细胞

13、密度)在每一区域内,跨壁心肌细胞计数和细胞密度与心壁厚度有关同时咆测量了心肌细咆的措截面和肌节的长度.将有心梗区膨出的结果与假手术对照组心脏进行对比.为保证在鼠心研究中所确定的机理也适用于人心梗区膨出的研究,用同样组织学方法研究了5例三天内死亡的心梗患者和2侧无冠心病的患者.与对照组相比,鼠心梗区有膨出者以上各区心肌壁均变薄(P<O.O01).但正如所预料的那样,这种改变在梗塞带最突出有心壁变薄者每一部位横行于心肌璧的心肌细胞数量都减(P<0.O01).这种细拖数量的变化与心壁厚度的改变密切关联(r=0.95,P<0.O01).与对黧组相比,细胞密度增加叹发生在梗塞带以内(P<O.001),且在心壁变薄20之区域内最多.细胞密囊的改变与细胞的伸展t通过肌节长度的增加