缺血性脑血管病造影的技术要点

1、缺血性脑血管病缺血性脑血管病造影的技术要点造影的技术要点第二军医大学脑血管病诊疗中心第二军医大学脑血管病诊疗中心 长海医院神经外科长海医院神经外科洪洪 波波颈动脉狭窄血管检查颈动脉狭窄血管检查 双功能超声双功能超声 mra cta dsa前后循环侧枝代偿前后循环侧枝代偿 弓上造影 左侧椎动脉造影颅外颈动脉闭塞后的侧枝循环颅外颈动脉闭塞后的侧枝循环右侧颈总动脉右侧颈总动脉造影显示通过造影显示通过甲状腺上动脉甲状腺上动脉及舌动脉向对及舌动脉向对侧颈外及颈内侧颈外及颈内动脉供血动脉供血颅内外颈动脉的串联病变颅内外颈动脉的串联病变role of arteriography in the selecti

2、on of patients 脑血管造影的技术目标脑血管造影的技术目标 准确确定颈动脉狭窄的程度 识别串联式病变(例如在颈动脉虹吸部或在颅内循环） 评估已存在的及潜在的侧支循环通道 识别同时存在的病理变化利用非创伤性检查方法检查可能存在困难缺血性脑血管病缺血性脑血管病脑血管造影的技术要点脑血管造影的技术要点开始前的准备开始前的准备 了解局部相关解剖知识 了解造影的目的 制定造影的计划与过程 有足够的设备可供选择 能够掌握终止造影的时机术前准备术前准备 临床病史: indication 体格检查： 详细的神经系统及血管系统检查 全身体检以除外并发疾病 知情同意书 实验室检查术前准备术前准备 术前

3、6小时禁食水 但目前即使全麻患者也提倡可以服药，200ml 镇静剂，鲁米那肌注 碘过敏试验 腹股沟备皮术中监护术中监护 生命体征监测心律、血压、氧饱和度 建立静脉通道 必要时给予补充液体及药物 经常进行神经系统体检血管造影的麻醉血管造影的麻醉 局麻首选，1%利多卡因局部浸润 全麻：儿童不能配合昏迷患者烦躁、模糊不能配合需要很好减影，如3d-dsa动脉穿刺动脉穿刺 穿刺部位：股动脉, 腋动脉, 肱动脉,桡动脉 股动脉穿刺更为安全 确认正确的穿刺位置 许多并发症都是与穿刺部位相关的穿刺及导管鞘置入穿刺及导管鞘置入 位置：腹股沟韧带下方3-4cm 切开：3-5mm 穿刺：30-45度夹角 避免夹层:

4、 完全无阻力, 必要时透视检查 导管鞘置入必须在导丝导引下 保证操作系统内的持续灌注是至关重要的 股髂动脉扭曲股髂动脉扭曲颈动脉狭窄造影注意点颈动脉狭窄造影注意点 在确认血管无狭窄前不能盲目通过在确认血管无狭窄前不能盲目通过狭窄狭窄主动脉弓造影主动脉弓造影 导丝引导导管输送与撤回 导管选择: 有侧孔的导管：猪尾巴必须完全位于升主动脉内 合理的透视角度左前斜：导管被完全打开 顺流的主动脉弓造影可以指导进一步超选inadequate rotation adequate rotationlao 显示主动脉弓及大血管开口rao 显示锁骨下动脉开口anatomic assessment 主动脉弓钙化 主

5、动脉髂动脉阻塞性病变 主动脉弓逆钟向转位 弓上大血管的扭曲程度 大血管起点处严重狭窄 可免除进一步的选择性插管近端严重狭窄或闭塞近端严重狭窄或闭塞弓上血管的超选造影主动脉弓分型主动脉弓分型 superior arch line cca line inferior arch linetype i archtype ii archtype iii arch主动脉弓分型主动脉弓分型大血管均发自上弓上大血管均发自上弓上线附近（在线附近（在ccacca直径直径2 2倍内）倍内）使用单弯导管使用单弯导管 (hn1, (hn1, vertebral, jr4)vertebral, jr4)i型主动脉弓型主动

6、脉弓单弯猎人头judkins right 4modified jr4、vertebral以猎人头进行超选避免过度扭曲导管注射造影剂以确认血管位置缓慢回撤导管至左侧cca或锁骨下动脉i型主动脉弓的超选型主动脉弓的超选颈颈 动动 脉脉 超超 选选单弯导管能够较为容易地进入颈总动脉：80-85%一般使用0.035-inch导丝，也可使用0.038inch导丝以提供足够的支撑力在导丝的支撑下，将导管缓慢向前输送至颈总动脉在推送导管时，应注意导丝位置的改变，必要时向前输送导丝至颈外动脉所有超选最好都能在路图状态下进行椎椎 动动 脉脉 超超 选选椎动脉超选： 后循环症状 开口无狭窄主动脉弓的后面观主动脉弓

7、的后面观 弓上大血管发自主动脉弓的不同角度 2根血管可以发自同一平面的不同角度主动脉弓的解剖变异主动脉弓的解剖变异acuteangle vessel？ 深吸气使血管变直变长 颈部向对侧旋转 在推进导管同时扭转导管 间歇咳嗽 更换导丝或导管iii型主动脉弓型主动脉弓futility with headhunter过度扭转导管导管位置不稳定需要进行反复的操作注射造影剂时造成导管弹跳造成内膜下夹层 复合弯曲导管 需要特殊的导管头端扭转技术 要求能精确的控制导管头端 最佳的造影导管 type ii and iii archesbovine arch learning curve 在进行弓上血管超选前需

8、进行头端扭转 进入血管后，回撤导管使其前进 向前推送导管使其撤离血管 三种头端扭转技术 左锁骨下动脉 降主动脉 主动脉瓣simmonssimmons导管头端扭转导管头端扭转利用降主动脉成形利用降主动脉成形在降主动脉内推送导管的同时回撤导丝导管顶住主动脉壁的同时推送并顺时针方向旋转导管关键在于旋转前将导丝头端撤至sm导管的二级弯曲利用降主动脉成形利用降主动脉成形270度旋转导管进行导管重塑形利用降主动脉成形利用降主动脉成形弓上大血管超选弓上大血管超选弓上大血管超选弓上大血管超选弓上大血管超选弓上大血管超选进入无名动脉后：扭转 sm2 导管顺时针方向旋转锁骨下动脉超选逆时针方向旋转颈总动脉超选回拉

9、导管使其深入超选的血管弓上大血管超选弓上大血管超选进入无名动脉后：扭转 sm2 导管顺时针方向旋转锁骨下动脉超选逆时针方向旋转颈总动脉超选回拉导管使其深入超选的血管弓上大血管超选弓上大血管超选利用左锁骨下动脉塑形利用左锁骨下动脉塑形利用主动脉瓣塑形利用主动脉瓣塑形回撤sm导管时，顺时针旋转导管形成反向完全 注射造影剂的同时，推进导管使其从右侧颈总动脉退出 sm导管可形成反向弯曲并进入左侧颈总动脉sm 重塑形重塑形反向弯曲（反向弯曲（8字塑形）字塑形）导管的稳定性血管能否完全显影内膜下注射夹层成功率：50-70% vs. 90%超选后导管的输送导管选择与比较导管选择与比较造影位置造影位置正侧位双

10、斜位造影位置造影位置l-va： lao 45或 rao 30 r-va：lao颅内循环评估颅外脑血管病造影分析的重要部分脑实质期造影脑实质期造影成功的脑血管造影成功的脑血管造影 完全的超选脑血管造影及清晰的影像学 能确立颅内外血管病变 一次完成血管造影血管造影并发症血管造影并发症authortonnis1958wende1961dilenge1966no.312553727143540并发症并发症(%)暂时暂时0.731.301.20永久永久0.240.100.10死亡死亡0.230.160.15神经疾病神经疾病患者患者脑血管病脑血管病患者患者no.423953973并发症并发症(%)暂时暂时

11、1.192.1永久永久0.092.4死亡死亡0.111.9总计总计1.396.4危险因素危险因素 高龄患者 严重的粥样硬化 症状性心血管病患者 急性蛛网膜下腔出血 血管发育不良ehlers-danlos syndrome 偏头痛危险因素危险因素 动脉穿刺与动脉鞘置入 操作时间 导管交换的次数 导管的大小、尺寸 导管操作的程度 使用造影剂量穿刺引起的并发症穿刺引起的并发症 夹层 狭窄及血管闭塞 假性动脉瘤 血管周围血肿，破裂进入后腹膜、腹腔 出血、血肿 喷血好 导丝进入无阻力 压迫确实 张力包扎导管导丝引起并发症导管导丝引起并发症 血管损伤、夹层 血栓栓塞 血管痉挛 导管或导丝扭结 导丝带导管

12、持续滴注 导管不要太远 ica c2 va 进入即可 注意导管导丝形态注射造影剂注射造影剂 导管贴壁紧的情况下注射造影可能引起夹层 近端血管痉挛阻断血流时不造影造影剂造影剂 离子型造影剂: 60%泛影葡胺 非离子型造影剂：高渗 omnipaque 300, nycomed等渗 isovist 280 伊索显 德国先灵公司 visipaque, nycomed造影剂相关并发症造影剂相关并发症 造影剂过敏造影剂过敏高渗造影剂破坏血脑屏障高渗造影剂破坏血脑屏障 高渗引起血管扩张高渗引起血管扩张 头痛，发热感头痛，发热感造影剂肾病造影剂肾病 造影剂相关性肾病 肌酐增加25% 与氮质血症、糖尿病、造影剂过量有关 药物毒性引起肾病的第二位原因 目前尚无有效治疗方法造影剂损害的思考造影剂损害的思考 采用等渗或低渗的造影剂 稀释造影剂是可取的 对血流淤滞的小血管进行选择造影更应注意 近端血管痉挛或造影管阻断血流时注意，如：肋间动脉造影造成截瘫成人诊断性脑血管造影的质量改进指南脑血管造影禁忌证脑