(精选)营养治疗对慢性肾脏病的作用

1、一、慢性肾脏病（ckd）的营养治疗1、概述：慢性肾脏病在临床十分常见.它对人民的健康和生命可造成很人危害。60年代以前，尿毒症一直被视 为“不治z症s近20余年來，现代肾脏病学迅速发展，特别是透析、移植和非透析治疗（包括营养疗法） 等方而的发展，已使尿毒症病人的宅活质量和生存率有了很人提高。it前全世界已有40力以上的慢性肾脏 病病人作了肾移植，另有50万以上的慢性肾脏病患者依靠透析延长存活。据报告，无论是透析还是透析前 慢性肾脏病病人，营养不良及代谢紊乱均相当常见和普遍，因而，重视营养治疗是改善慢性肾脏病患者生 活质鼠及预后的不可忽视的重要方面。虽然透析和肾移植是治疗终末期肾衰的主要措施，但

2、治疗费用昂贵。 据估计，金世界每年用于慢性肾脏病患者治疗的费用高达t亿美元；在美国，仅透析治疗的每年拨款即高 达130多亿美元。高额医疗费用,对多数发展中国家的政府或个人來说，都是一个沉逐的经济负担,因而 他们必须把非透析治疗置于重要地位。慢性肾脏病营养治疗，已经有约半个世纪的历冬60年代以前，慢性肾脏病营养治疗仅限丁应用传统 的低蛋白饮食，这种治疗可使尿毒症患者的临床症状获得短期缓解。60年代中期至80年代初期，在低蛋 白饮食的基础上，必需氨基酸、酗酸.低磷饮負的治疗应用于临床使营养疗法的疗效显著提高，80年代 初以后，低蛋白低磷饮食加酗酸/必需氨基酸的现代营养疗法普遍应用并得到改进；对饮食

3、疗法延缓慢性肾 脏病病程的机理研究也相当活跃，认识不断加深，多不饱和脂肪酸、i厂肉碱和某些微暈元素在慢性肾脏病 治疗中的作用，亦受到重视。2、慢性肾脏病（ckd）营养疗法的原理和作用缓解尿毒症症状1、减轻氮质血症2、纠正电解质紊乱和代谢性酸屮毒3、减轻继发性卬状旁腺机能亢进4、改善营养状况5、防止某些并发症发生，或使其程度减轻延长肾脏病病程1、减轻肾小球高滤过及由此引起的肾小球硬化2、减轻肾小球基底膜和系膜的损害（包括免疫性和非免疫性）3、减轻肾组织钙磷（磷酸钙、草酸钙等）沉积4、减低肾小管高代谢，延缓肾小管损害和间质纤维化的进展5、改善肾脏前列腺系统的代谢，增加pgi2/txa2的比值6、其

4、它：减轻高脂血症，延缓心血管并发症进程营养或饮食疗法缓解丿亲毒症症状的作川，宝要通过减轻蛋口质代谢失调和氮质血症来实现。因为大多 数丿求毒症症状都与氮质血症有关，也与水、电解质和酸碱平衡失调有关。低蛋口低磷饮食能减少床毒症毒 素的产生，因而可缓解尿毒症症状。最近i儿年來，人们发现营养疗法（低蛋白.低磷饮食，必需氨基酸疗法、酗酸疗法等）具冇延缓ckd 病程的作用。其机理可能是，ckd时肾小球高滤过是促进肾小球硕化、肾单位破坏和ckd进展的重耍原因。 这主要由于高滤过可使肾小球血管内皮、基底膜、系膜等受到损害,并引起凝血状态和血液流变学的变化, 因而可造成肾小球的进一步损害。低蛋白饮食则可减轻高滤

5、过的程度，因而有延缓ckd进展的作用。3、低蛋白低磷饮食对ckd的益处氮质血症是慢性肾脏病病人最突出的代谢紊乱也是引起球毒症症状的主要原因之一。早在木世 纪四、五十年代就已经提出慢性肾脏病病人应给予低蛋白饮食（0. 5g/kg）o临床观察也表明，低蛋白饮食 确可使慢性肾脏病病人临床症状部分得到缓解、氮质血症减轻（血尿素氮水平下降），但片来发现，单纯低 蛋白饮食长期应用后，易引起或加重病人营养不良，因而对改善病人预后的作用和当有限。六七i年代以 后不少学者提出对低蛋白饮食疗法加以改进，主要做法是：增加饮食屮动物蛋白的比例（>60%人病 人蛋白摄入量不宜限制过严，一般至少为0. 6g/kg-

6、d,以满足病人生理需要；摄入足量热卡，为30 35kcal / kg. d 以减少蛋白分解，给病人补充适最的必需氨基酸或/和a-酮酸，改善病人蛋白营养状况, 进一卡减轻氮质血症，这在以下的内容将着重加以介绍。70年代以来。高磷血症对慢性肾脏病病人的危害逐渐受到人们的重视,因而提出对慢性肾脏病病人应 限制磷摄入量，对严匝高磷血症病人，还应同时予以磷结合剂（如碳酸钙等），h前一般认为，慢性肾肌病 病人磷摄人量应低于600mg/d80年代以来，人们乂发现，低蛋口低磷饮食不仅可使慢性衰的症状部分缓解,还可能对慢性肾脏病病 程进展的延缓有一定作用，因而这一疗法继续受到肾脏病专家的巫视、并被看作为透祈前慢

7、性肾脏病病人 的基本治疗方法一般认为，如慢性肾脏病人肾小球滤过率（gfr） <60ml/min时，就应开始低蛋白低磷饮食的治疗，蛋 白摄入量应控制在0. 6g / kg,同时时应加用酮酸/必需氨基酸制剂。4、低蛋白饮食和|则酸疗法1）酮酸疗法的原理a、纠正蛋白质.氨基酸代谢紊乱：正常人的蛋白质、氨基酸代谢：人们从食物屮摄入蛋白质，饮食蛋白经过消化转变成氨基酸被吸收入体 内，氨基酸再合成体蛋白（包括血浆贺口和组织责口）。在-定条件下，它也能转变成碳水化合物和脂肪， 也可经代谢产生能量。氨基酸代谢产物有尿索.肌酊及弧类等一系列物质，对丁正常人来说，如果摄入高 蛋白饮食，牛成氮代谢物较多，则这

8、些产物的排泄亦增多。故一般不会有氮代谢产物的潴留。慢性肾脏病时的蛋白质、氨基酸代谢紊乱在尿毒症病人体人体内，8种必需氨基酸除蛋氨酸、苯丙氨酸外，其余6种的水平明显降低。此外， 组氨酸和酪氨酸对尿毒症患者來说也是必需氨基酸。对正常人，组氨酸和酪氨酸都不是必需氨基酸，但山 于尿毒症病人体内生成组氨酸的询体生成减少，致组氨酸缺乏：苯丙氨酸羟化悔活性下降，酪氨酸生成显 著减少造成酪氨酸缺乏，需从体外补充，因此，纽氨酸和酪氨酸对尿毒症病人也是必需氨基酸。总之，对 尿毒症病人来说.必需氨基酸共有10种。必需氨基酸与非必需氨基酸比例失调后,蛋口质合成减少、分解 増多，因而氮代谢产物显著增多，也就是说，尿毒症

9、毒性物质主成增多，由丁肾功能衰竭，肾排泄能力下 降，代谢物排泄显著减少，造成体内人量代谢物堆积，从而引起全身一系列症状，并导致肾功能进一步损 害。酮酸疗法纠正蛋白质氨基酸代谢紊乱作用：尿素等氮代谢产物的生成与蛋白摄入量成正比，故当病人蛋白摄入量减少时，多种澤性代谢物质的生 成也成比例的减少。ckd病人体内必需氨基酸减少，十分需要补充以含必需氨基酸为主的蛋口质食物，但 普通蛋白里均含非必需氨基酸为主（50%）.含必需氨基酸均 50%,故食物屮必需氨基酸禽量不能满足 病人身体需要。我们应川必需氨基酸疗法,补充病人所需的必需氨基酸,这样可使体内必需氨基酸与非必 需氨棊酸比例得到改善,体内蛋白质合成增

10、加,氮代谢产物生成减少。由丁蛋白质摄人量低,必需氨基酸 供给充分，故体内在生成非必需氨基酸中可使尿素氮得到再利用，也可使氮代谢产物减少。b、改善ckd时钙、磷代谢紊乱减轻继发性卬旁亢：近年认识到甲状旁腺激索（pth）是主要的尿毒症毒索之一。pth增多引起ca. p代谢紊乱可致金身 各系统器官和组织的损害，最突出的是神经系统损害、心脏损害、骨骼损害以及肾组织木身的损害，还可 致许多软组织钙化、坏死以及贫血加重等。活性维生索d缺乏、低钙血症、高磷血症是造成pth分泌增多 的主要原因。因此，补充活性维生索d、纠正低钙血症和高磷血症乃是防止ptii分泌增多的具体途径。酮 酸疗法减少pth分泌的原理主要

11、在于纠il搞磷血症，其机理是：磷摄入量显著减少，而且蛋门质合成增多， 可使细胞外液磷进入细胞内液的量增多；由于pth分泌减少，肾小管和肾间质内的钙磷沉积减少，使肾脏 损害减轻。c、酗酸疗法对ckd时肾小球高滤过的作用：正常肾小球滤过率（cfr）为100120ml/mino正常人人约有200万个肾单位，每一个肾单位的滤过 率（sngfr）约为50nl/nino肾功衰竭时，大部分肾单位被破坏，残余肾单位为完成体内排泄任务，出现 代偿性的增生.肥大.导致每-个肾小球的流量和压力增加，sngfr増高，s/ngfr的增加可使代谢产物排 出暂时性增多，体内代谢索紊乱暂时减轻一些，但是，却造成了肾小球通透性

12、增和加蛋口尿，发展下去可 引起肾小球硬化和肾单位破坏，使肾功能衰竭加重。研究表明，摄入高蛋白饮食可使残余肾小球高滤过增加，即使是“正常资白质摄入量，慢性肾脏病患 者高滤过也会加重。低蛋白饮食则可使过度滤过减轻、甚至可以使sngfr接近正常，肾单位破坏彼减轻， 肾功能得到保护。应用必需氨基酸疗法时、蛋白摄入量低，因而冇利于减轻肾小球高滤过，使肾单位破坏 速度减慢。近年研究表明，低蛋白饮食川使慢性肾脏病动物肾组织转化长因了 b （tge3 ）表达下凋，因 而可使细胞外基质生成减少，故可使肾小球硬化程度减轻。2）酮酸疗法的适应证和禁忌证适应证主要有：（1）透析前慢性肾脏病：肾功能gfr560ml /

13、 min, scrl.5& omg/dlo（2）规则透析病人或间隙透析+酮酸疗法。（3）尿薄症病人手术前后。（4）急性肾衰，口无严重高分解状态时。禁忌证：该疗法一般无绝对禁忌证。但患者如合并肝昏迷，则专治肾衰的必需氨基酸不宜应用。因为肝昏迷时 血清苯丙氨酸、蛋氨酸升高，此二种必需氨基酸不宜按常规量给予。此外，晚期尿毒症患者如发现持续少尿或无尿、意识障碍.丿求毒症性心包炎等，应首先 考虑透析治疗，单纯依靠必需氨基酸疗法不易奏效。3）应用方法及注意事项a.低蛋口、高热量饮食：般先让患者应用低蛋白饮食1周2周,然后在低蛋白饮食的基础上加用附酸制剂。同时、给予充足 热量补充，一般2000300

14、0kcal/d（3035kcal / kg d） 当病人未应用酮酸吋应当强调以摄入高牛物价 蛋白为主，即增高高生物价蛋白摄入的比例（5060%或更高）。而应用酗酸疗法时，不必强调以摄入高生 物价蛋白为主，因为该疗法己给予足够的酗酸，而摄入高生物价蛋白不是增加酗酸摄入的唯-途径。因此, 各种动物蛋白、豆制品、植物蛋白等均可选用、这样也可使病人易于耐受，长期坚持。b.肾脏病人营养状况的评估监测肾脏病人的营养状况如何，是影响这些病人的生活质量、并发症发生率和存活率的重要因索之-。由 于种种原因，肾脏病人营养不良发生率仍然很拓（约30%60%）。因此，对这些病人的营养状况需要予以 及时的检査和评估；并

15、采取有效措施积极予以纠正，以提高其生活质量和长期存活率。4）慢性肾脏病的营养治疗方法：a. 营养治疗的目的减轻体液中氮代谢产物的潴留以及体组织的分解尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现彖。设法达到或接近正氮平衡，防止发生营养不良针对症状纠正水和电解质紊乱维持患者的营养需耍，提高生活质量，延缓病情发展b. 营养治疗的原则限制膳食中蛋白质的摄入暈，在总呈范囤内尽力提高优质蛋白质的比例，山总暈5070%。热能摄入应充足，每日摄入3035kcal/公斤体重的热量。全日提供优质蛋白质食品应尽量均匀分配在三餐既能减轻肾脏负担，又可保证身体更好地吸收利用。膳食屮无机盐的供给耍随病情的变化而及时调整。出现浮肿及高

16、血压时要适当限制食盐入暈。当血钾 升鬲，尿量减少（低于1000ml/iei）时，要求适当限制含钾高的食品，如各种干货（紫菜、磨菇、干枣. 丙合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉类.薯类.粗粮类。当血钾降低或丿求量增多时，就要相应补 充钾。补充钙剂，每天补充10001500mg钙,同时限制磷的摄入。维生索供给要充足。尿量减少。每天低于1000ml时，应适当限制饮水以及食物中的水分。c. 膳食的选择及制备低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽虽限制主食中植物蛋h质的入氐 町采用麦淀粉代替部分普通 面粉、犬米，以保证选用优质蛋白质食品，如鸡蛋、牛奶、瘦肉类等。豆制品、硬果类也含冇植物蛋白， 但其含必

17、需氨基酸也较多，因此也属于优质蛋白质，可以与肉类等动物蛋白质进行交换，选择进食。应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品，如土豆、白萼、山药、芋头、藕、萝霁、南瓜、 粉丝.越粉、菱角粉等。当患者进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物汕以增加热能，满足身体基木需要。慢性肾脏病患者营养治疗计算步骤（见肾脏病人营养治疗方案的设计）top%1. 糖尿病肾病的营养治疗1. 概述：糖尿病肾病（diabetic nephropathy, dn）是糖尿病十分常见的微血管慢性并发症,糖尿病发病10年 以上合并肾病者约占1053%,并随病程的增加而增加。丨i前糖床病肾病导致的肾功能衰竭c经成为肾功 能衰竭的

18、首位病因。该病给患者的牛活带来极人的痛苦。2、糖尿病肾病分期糖冰病肾病是一种缓慢进展的疾病 1983年国外学者mogensen提出1型糖丿求病（胰岛素依赖性糖球 病，iddm）患者dn分为5个阶段，己得到普遍认叭 根据不同的分期，临床治疗的方法和预后各有不同。糖尿病肾病分期1期即肾小球超滤过期表现为肾脏体积増大和肾小球高滤过（肾小球滤过率（gfr） 120ml/min）2期即静息期已有电镜下肾小球结构的损害，正常蛋白丿求和ger恢复到正常3期即早期dn期以微疑口蛋口冰（20200（g/min）为主要临床特点，ger 相对正常，血压呈上升趋势，如不及时治疗90%病人会 发展为临床dn4期即临床d

19、n期持续白蛋白尿（300吧/24小时或200 （g/m i n）, gfr常 下降并伴髙血压5期即终末肾病期glwloml/分，已进入肾功能衰竭期，最终需进行透析 或肾移植治疗2型糖丿尿病（非胰岛索依赖性糖床病，niddm）患者dn的分期与iddm大致相同，但由于niddm常与其 他疾病合并发生，故在诊断和分期时应综合分析。3、糖尿病肾病饮食治疗目前对于糖球病肾病的临床治疗仍缺乏疗效肯定的方法。在饮食方面可以根据病悄的发展，调整膳食 结构。从一定程度上保护肾脏功能，促进肾脏修复。（在dn的1期和2期山于检査方法复杂、昂贵而尚耒广泛用于临床，一般无法早期发现并进行 治疗。（早期dn期（微量白蛋白

20、尿期）：是dn的关键时期，也是h前临床发现dn的绘早期。若不采取 干预措施,90%以上病人会发展为临床肾病。此期肾脏病变询处丁可逆阶段，因此除了积极控制血糖和有效 控制血压外，及早进行饮食治疗是至关重要的。目前，普遍认为在dn早期就适量限制膳負小蛋白质，可减 轻肾脏负担，利于肾脏恢复邙艮制蛋白质的耍求和方法见f文）。（临床肾病期（大暈蛋白尿期）：早期dn控制不佳，微量白蛋白尿发展为大暈蛋白尿，常伴高血压, 若不很好控制，在58年内发展为终末期肾衰。高蛋白饮食会导致尿白蛋白排泄率显著升高并降低自身蛋 白质的合成，不利于恢复或维持总氮平衡和血浆白蛋白浓度，并几使肾功能加速恶化。而低蛋白膳食可能 使

21、尿中蛋白丢失减少，从而有利于正氮平衡。最近有研究表明，在低蛋口膳食的基础上，食物蛋口质量再 加上24小时冰液屮丢失蛋白质的总量，作为每日食物摄入的蛋白质总量，既能减少肾脏负担又可保证正氮 平衡。（终末肾病期:dn发展到最后阶段，肾脏功能受损，可表现为血肌酊和尿素氮的升高。最终发展 到肾功能衰竭尿毒症期，常常以透析或肾移植作为治疗的主要措施。此期饮食治疗的效果较差，但合理的 饮食可以冇效减少肾脏负扭，并配合临床治疗保证患者营养充足。糖球病肾病的饮食安排比较闲难，既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化介物、脂肪和蛋白 质。长期摄入不足导致的营养不良会使身体更加虚弱，无法对抗疾病，预后更差。关于蛋白

22、质摄入的问题：长期高蛋白膳食摄入町能加匝肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从 而导致肾功能的进-步损害。因此我们主张适量限制膳食中的蛋白质以减少肾脏损害。如何限制蛋白质摄入？限制蛋白质的总量，一般主张每日膳食中的蛋白质按照0.60.8克/公斤标准体重给予，还要在限 暈范围内提高优质蛋白的比例。处于糖尿病肾病第3、4期的患者，在坚持糖尿病营养治疗黄金法则的同时, 学握好每日蛋白质摄入的质和量，出入平衡，就可能有利于肾脏的恢复。例如：身高170厘米，标准体重为65公斤,尿微量白蛋a 80（g/min属于早期糖尿病肾病。因此每日膳食 中总蛋白量应为：65x0.665x0.

23、8 = 39克52克，优质蛋白质应占25克以上。当糖尿病肾病的进一步发展，蛋白质限制应更加严格。临床釆用部分麦淀粉饮食作为主要热能来源, 代替人米和面粉。因为人米和面粉等主食中含冇较多量的非优质植物蛋白（每50克约含4克）,而麦淀粉中 植物蛋白含虽茯微。但i大1麦淀粉制作不易，所以也町用目前市场销售的玉米淀粉、红料淀粉。这样川以节 约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而史利于满足体内的生理需要。（淀粉制作食品较为怵i难，我们为 您提供了几种制作方法，供您选用，您也可以发挥自己的聪明才智，创造更多的适合病情的美味佳肴）。 氨基酸的供给：尽町能多摄入必需氨基酸，也町以口服（一酗酸（开同片）來代替部

24、分必需氨基酸： 热就:在低蛋口膳食时热量供给必须充足以维持正常生理生活。叮以选择一些含热量高而蛋口质含量 低的主食类食物，像土豆、藕粉.粉丝、芋头、白薯，山药、南瓜、菱角粉、尊霁粉等，使膳食总热 量达到标准范带i。但同时必须要减公这些食物作为主食所含有的热量，保证供需平衡。 脂肪：终末期肾病常合并脂代谢障僞，仍要坚持低脂肪的摄入。 限钠：终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压，衣现为浮肿或尿量减少，限制食盐可以冇效防 止并发症的进展（详见高血压饮食）。但是如果同时伴冇呕吐.腹泻时，不应再过分限制钠盐，决至 还需补充。 水：学握患者液体出入平衡也很重要，终末期肾病的丿求毒症期可能出现少丿求其至无

25、丿求，这时水的摄入 量就非常重要了，太多的水摄入会加重肾脏负担导致病情恶化，因此一般每日入液量为前一日的排丿尿 量加上500毫升，但当患者合并发烧、呕吐、腹泻等症状时就应再多补充液体。因此患者还需了解食 物含水量，量岀为入 钾：若每口尿量大于1000亳升和血钾量正常时不必限制钾的摄入，般可以随意选食蔬菜和水果。 由丁肾脏对钾的排泄功能降低，若出现高血钾时，常对机体造成危害甚至危及牛命，因此应适当限制 含钾高的食物，每日应低于15002000毫克。一般像瓜果类蔬菜（南瓜，冬瓜，葫芦）、苹果、梨、 菠萝、術瓜、葡萄，含钾暈都比较低可以食用，而含钾高的食品像油菜，菠菜，韭菜，番茄，海带， 香焦，桃子

26、等应该适当限制。但是并不意味着绝对不能吃，而是应该在总量范用内冇选择地吃。同时 避免食用浓缩果汁.肉汁。当出现低血钾时,则应多食含钾高的食品,附上常见食物的含钾量,供您 根据血钾情况,及时选择正确的食物。 钙.磷：肾脏损害时对磷的排泄减少，导致血磷升高。而冃对维生索比的合成能力减退，影响钙的吸收, 血屮钙的浓度降低，容易出现骨质疏松。因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。而低 蛋白饮食本身就降低了磷的摄入，冇利于治疗。此外，服用胶体磷酸铝等药物也可减少肠道磷的吸收。糖尿病肾病不同食谱举例 糖床病肾病（微暈白蛋白床期家常食谱，每日热能30kcal/kg,蛋白质0.8l0g/kg） 平

27、均营养摄入量：蛋白质50克，脂肪67克，碳水化合物220克 糖球病肾病（人最门蛋门冰期家常食谱，每日热能30kcal/kg,蛋白质0.608g/kg） 平均营养摄入量：蛋白质40克，脂肪69克，碳水化合物230克 糖尿病肾病合并肾病综合征的饮食请参照肾病综合征的饮食安排。top三、肾性骨病（继发性甲旁亢）营养治疗1、概述肾性骨营养不良症，简称肾性骨病，是与慢性肾脏病伴随的代谢性骨病。其产生多与肾脏排泄和肾脏 内分泌功能界常，笏物及饮食作用冇关。其屮维生素d缺乏.叩状旁腺功能亢进（简称卬旁亢）和铝沉积 是其主要原因。这些因索相互作用导致各种类型的肾性骨病。随着各种肾替代疗法的广泛应用，肾性骨病

28、已经成为尿毒症的主耍并发症之一。2、肾性骨病的发病原因和机理1）维生素d代谢肾脏是合成维生索d的活性代谢产物的主要器官，而维生索d是一种高效的促进钙磷吸收的物质。肾 脏病早期就可能发生维生素d的活性代谢产物的严重减少。2）磷酸盐代谢随着肾衰的逐渐加重，肾小管的代偿能力逐渐失效，出现高磷血症和低钙血症。血磷升高可能直接降 低离子钙浓度而刺激甲状旁腺素（pth）分泌，并阻碍pth、维生素d在骨屮的协同作用。3）钙代谢饮食中钙严重缺乏可能是慢性肾脏病患者对维生素d丧失反应，出现软骨病。4）甲状旁腺激素（ptii）低钙血症与活性维生素d3的缺乏可能刺激卬状旁腺激素的分泌。甲状旁腺激素会调节血钙水平，动

29、 员骨组织的钙入血。pth升高的程度与甲旁亢骨病的严重程度是一致的。5）铝摄入人体的铝主要由 肾脏排出体外,因此肾衰的病 人经常处于铝中毒的危险中。 其中铝的來源主要在于透析 液和磷酸盐结合剂屮，长期积 聚可能导致铝性骨病。3、常见临床表现症状与体征随若透析技术的改进和广泛应用，丿求毒症患者牛存时间明显延长，肾性骨病的发病率及其危害性仃增 加的趋势。其常见症状和体征有：(1) 骨痛.骨折：以骨软化为主的患者常述骨病，疼病的性质常模糊不清，多局限于下腰.膝和下肢 部位，下背部疼痛可由锥体塌陷所致。胸部刺痛常提示冇肋骨骨折。多数骨折常发生于肋骨、股骨颈；(2) 近端肌病：呈缓慢进展的近端肌无力，并

30、进行性加重。上楼困难，严重者无法独立行走；(3) 关节疼痛、关节炎：常常在足根和膝关节，局部红.肿、热.痛，可单一关节或多个关节发作。(4) 转移性钙化：由于血管广泛钙化，可岀现手指、趾、股部缺血性坏死和皮肤溃疡。(5) 骨骼变形：成人忠者因骨骼再成形异常和反复发生骨折而出现骨骼变形。儿童则容易出现生长延 迟(6) 与甲状旁腺功能亢进冇关的症状：皮脐瘙痒和结膜刺激症状。化验检査血钙:降低血磷：升高血碱性磷酸酶(akp)血淸骨钙素和血浆斤脯氨酸：前者反映成骨细胞的活性，后者与骨吸收的组织学指标相关。血pth：游离甲状旁腺素(pth)的值总是高于正常。血活性维生素d3：下降浓度与肾衰程度平行。诊断

31、：慢性肾脏病骨病的发生率很高，但早期诊断不易根据病史.临床症状及体征一血生化检查.x线表现、 同位索扫描及骨矿质密度测定有助于诊断。但是骨活检非脱钙病理检查是h前唯一的确诊方法。4.治疗： 减少饮食中磷的摄入 使用一种叫磷结合剂的药物 服用活性维生素d 补充钙剂 调整透析治疗 甲状旁腺切除 饮食的调整：慢性肾脏病患者应增加钙的进量：町以补充钙制剂，如碳酸钙、醋酸钙作为磷结合剂是有效并安全的。 此时多数患者存在钙吸收障碍，并何存在钙摄入量不足，如果增加至1500mg可以维持e钙平衡应注逍的是，当血磷升高超过242mmol/l(75mg/dl)时，补充大剂量钙剂应慎重，耍求将血钙控制在 正常范围，

32、一旦钙与磷的乘积增高就容易发生骨外组织钙化。患者接受钙剂和维生索d治疗期间应毎2-3周检测，预防无症状高钙血症的发生。重度高钙血症时 有食欲不振、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、神志障碍和昏睡等正常成人饮食中磷的进量为10001500亳克/天，要求控制在400 800亳克以下。 控制磷酸盐代谢h的：控制高磷血症可以使血钙升高.pth分泌卜降，降低钙磷乘积以减轻骨外钙化。方法：限制膳食中磷的摄入；口服磷酸盐结合剂；通过透析降低血磷浓度。应保证血磷控制在1.4 2.4mmol/l(4.34 7.44mg/dl)。碳酸钙能在肠道结合磷酸盐，吉接升高血钙抑制pth分泌，纠正代谢性酸中毒，而且没冇铝中毒的危险。

33、但是注意如果剂就过大可能会引起腹泻和高钙血症。应用酮酸或必需氨基酸可控制血磷而h副作用少。应 控制枸椽酸钙的摄入 维生素d治疗能够增加肠钙的吸收而升高血钙，抑制甲旁亢。因慢性肾脏病时肾脏介成1(疑化维生索d能力缺陷， 因此最好直接应用1, 25 (oh) 2d3 (calcitriol)或1( (oh) d3 (alfacalcidol)治疗。其中前者治疗效果最 好，但应防止因过量而发生中毒。 甲状旁腺切除手术指征：有严重的骨病、高钙性卬旁亢骨病和广泛性骨外钙化。但容易复发铝性骨病。top四、肾病综合征1、概述：肾病综合征是山各种原发性和继发性肾小球疾病引起的一组综合征，其城基木的特征是大最蛋

34、白丿求（=3.5g/d）.同时伴有低蛋白血症、水肿、高脂血症，符合前两条即可诊断为肾病综合征。多种肾小球的病理损害均可能导致肾病综合征的出现，它作为-组临床症候賂 冇其复杂的病理生 理、代谢变化及其临床表现。因牵涉到低蛋白血症及高脂血症等问题，故不能采用单纯药物治疗，同时应 用介理的饮食治疗，不仅能纠正某些临床表现、减轻肾脏负担，还可促进肾小球的修复。而不介理的饮食 不但会加重肾脏损害及肾病综合征，而且还能诱发或加重某些肾病综合征并发症。2、肾病综合征的营养物质代谢、营养治疗及其合并症：肾病综合征营养摄入量推荐 蛋白质：般患者：0.8log/kg体重，2/3动物蛋白，1/3植物蛋白急性期患者：

35、1.2l5g/kg体重,2/3动物蛋乩1/3植物蛋h已经伴有肾功能不全的患者:0.6-0.8 g/kg体重,4/5动物蛋白，1/5植物蛋白 热量：3o35kcal/kg体重/天，如有肥胖可适当降低 脂肪：30%总热能，饱和脂肪酸占4.3%,单不饱和脂肪酸占12.8%,多不饱利脂肪酸占10.9% 胆固醇：200毫克 盐：3克 微量元素：适量补充锌 vitd3和 钙：适当补充，充足的水溶性维生素a蛋白质蛋白质的摄入量应慎川高蛋白饮食尽管肾病综合征患者有大量尿蛋白丢失和低蛋门血症，但不建议使用高蛋白饮食，凶为高蛋白饮食不 但不能是肾病综合征患者血屮白蛋白浓度升高，反而会加重蛋白质，损伤肾功能，另外乂

36、可能使血屮 白蛋白浓度进一步降低（增加白蛋白从冰屮排泄和在肾组织分解）。在肾病综介征极期（严重低蛋白血 症，血浆白蛋白20g/l,大量蛋白尿， 10g/d）,应适当增加饮食中蛋白质,建议1.2l5g/kgd,同时 加用acei； 般病悄的患者推荐川0.8l.og/kg/d蛋口质饮食，同时辅助开同10-20克/天。对于伴 有慢性肾脏病的患者需要坚持低蛋口饮食或极低蛋口质饮食，同时必须加用（一酮酸（开同） 1.020g/kgd。b限制脂肪的摄入应保证脂肪摄入量占总热能不超过30%,如果无法控制则需要应用降脂药物。脂肪酸由碳、氢链构成，其一端为竣基，另一端为甲基。脂肪酸按碳原子间有无双键分为不饱和及

37、饱 和脂肪酸，前者乂以含双键数丨i多少分为单体及多聚饱和脂肪酸。人体能合成饱和脂肪酸及单体不饱和脂 肪酸，但却不能合成某些多聚不饱和脂肪酸（如亚汕酸、亚麻酸等），这些不能被人体合成、仅能从食物中 摄入的多聚不饱和脂肪酸则被称为必需脂肪酸。动物油脂（深海鱼油除外）般含胆同醇及饱和脂肪酸高, 含不饱和脂肪酸少対丁肾病综合征虑者不宜多食，而植物油脂（椰子汕除外），则适合丁肾病综合征患者 孜用。肾病综合征患者为减轻高脂血症尤应多食富含亚汕酸、亚麻酸的孜物'亚汕酸多含在红花汕（占70%）、 葵花子油（占66.2%人 豆油（占52.2%）.玉米胚油（占47.8%）及芝麻油（占43.7%）中;而亚麻

38、酸主 要含在深海仍油里。寒冷地区的深海血（篦仏 鲜“i、鮭仇等）i犬i经常以当地能合成亚油酸的水生浮游植 物为食，故其油脂中亚麻酸含量亦窩。多食亚麻酸及亚油酸除能降低高脂血症外，还冇另一重要作用。植 物油中的亚油酸及亚麻酸能合成二十碳四烯酸（花生四烯酸），而血油中的亚油酸能在体内合成二十碳五烯 酸（屈于多聚不饱和脂肪酸）。二十碳四烯酸及二十碳五烯酸均为二十烷类物质，在体内它们在环氧化酶及 脱氧化酶作用下能进步生成具有重要生理功能的血管活性脂一前列腺索、血栓素及白三烯。缺乏二十碳 类物质必将导致这些血管壁上脂质代谢紊乱，进而诱发机体血管舒缩功能及肾小球滤过机能异常，所以 补充亚油酸、亚麻酸能冇效

39、的保护肾脏。有效降低血脂，除了食物中脂肪成分应注意外，也应重视一种营养素的作用，那就是膳食纤维，它 的化学结构就是一种多糖。植物纤维分为不可溶性纤维和可溶性纤维两种，主要存在于燕麦.豆类.谷类 荻皮、玉米外皮、琼脂及果胶中。可溶性纤维降血脂效果比不可溶性纤维更住。纤维素降低血脂的机理是：%1 纤维素不被人体消化吸收，直接排出人体，所以纤维素进入胃肠道后，可与脂肪结合，带迟脂肪, 起到抑制脂肪吸收的作用。另外,可溶性纤维能在肠内吸附胆汁酸,促使其从肠道排出肠内胆汁酸减少, 就会使食入的胆固醇及胆固醇酯合成更多胆汁酸分泌如胆汁，如此，就能使血液屮胆固醇减少。%1 町溶性纤维能在肠内吸收水份膨胀，不

40、町溶性纤维在肠内不被消化，二者均町刺激肠道蠕动，减 少胆固醇吸收,促进胆固醇排泄。%1 可溶性纤维还能减少血中脂蛋口合成，加速ldl清除。c足量的碳水化合物补充充足的能最能够防止氨基酸氧化.建议采用3035kcal/kgd,但如果患者肥胖，可以适当降低。d盐适当限制适当限制盐的摄入，每日低于3gdtop%1. 肾性贫血1、概述贫血的原因有多方而，所谓肾性贫血，是指由于肾功损害而引起的贫血。一般在肾功能不全失代偿期即出 现，随着肾功能恶化，贫血的程度也会加重。肾性贫血的发生机理是因为红细胞生成减少.破坏增多、出 血等综合因索造成的。肾衰时毒索可缩短红细胞的寿命，抑制骨髓的造血功能。但绘根本的原因

41、是肾性贫 血患者肾脏产牛促红细胞牛成素明显减少，促红细胞生成素浓度显著不足所致。另外肾衰吋由丁凝血功能 障碍，患者常有出血倾向,牙龈出血.胃肠道出血.月经过多等失血使贫血加剧。由于尿毒症时的厌食. 恶心、呕叶.腹泻，尿屮蛋白质丢失等造成营养不足，造血物质缺乏，特别是铁缺乏，町进一步加重贫血。 贫血是慢性肾脏病主要的临床表现之一。临床上一般有肾脏病史，根据肾功能结果可诊断。但部分患者无 明显的肾脏病表现及病史，易被谋诊为血液系统引起的贫血。促红细胞主成素的出现为广大肾性贫血患者带来福音。应用后自觉症状明显改善，体力增强、食欲 増加。血红蛋口和红细胞压积升高，许多输血依赖者无需继续输血。其治疗为剂

42、量依赖性，有效剂量为每 天50-150单位/公斤体重,静脉或皮下注射。小剂量开始,逐渐增大,当hb达到100-120g/l时逐渐减 量。英副作用为血压增高、透析时川嗦用量增人，易形成血栓。此外腹透治疗对于肾性贫血也有作用。使 用4周后才能发生明显作用。2、肾性贫血饮食选择含叶酸丰富的食物：主要是绿色新鲜蔬菜（萬笋、菠菜、白菜、西红柿）、花生米、酵母发面食品、 豆类及其制品以及动物的肝.肾脏等含$2丰富的食物有动物的肝.肾和肉类,面粉、蛋黄、牛乳。蔬 菜中含量较少。烹调方法：叶酸特别易被高温破坏所以在烹调时温度不宜过高时间不宜过长。也可在食物中加入 维生素c,可以促进叶酸的吸收；加入鈣片，可以促

43、进b|2的吸收。饮食原则 在平衡膳負的基础上多供给富含蛋口质、铁、维生素bq叶酸和维生索c的食物° 膳食中资白质供给虽约为每天每公斤体巫1.5克，其中优质蛋白质如：乳、蛋、肉等至少占总资 白的 60%70%。 食物应制备细软、易消化。对舌炎病人可供高蛋白、高维生素流念或半流食，必要时给予管喂 饮食。以保证病人营养索的摄入。 餐次应每n 5-6次，少屋多餐原则为好，这样冇助于消化，同时也冇利于增进营养素的摄入。 如冇腹泻或便秘应给予药物和对症治疗，膳食方而也应给予调整。如腹泻时应给予少渣饮食， 以减少对胃肠道的刺激。如病人出现便秘，应多吃些粗纤维的食物如：韭菜、豆芽、魔芋及其 制品。饮

44、食禁忌禁酒，因酒精的摄入会影响维生索b2的吸收。食物要细软，易于消化。营养应平衡，不挑食.偏食。因贫血病人抵抗力低，烹调时要注意饮食卫生，以防胃肠道感染而使病情加重。top六、腹膜透析与血液透析1. 概述“透析”在临床上人多是应用于慢性肾脏病终末期（尿毒症期）的患者，很多此期的病人因为经济压 力和疾病折磨而导致生活质呈急剧下降，加上饮食摄入不足很容易发生营养不良。根据透析方式的不同调 整饮食是非常必要的。透析治疗h前常分为两类。一类为血液透析，一类为腹膜透析。其机理均为清除体 内代谢毒性产物，从而更换体内因床毒症带來的代谢毒物。但是这些方法同时也相应增加了组织蛋口和各 种营养索的丢失，加上球毒

45、症木身带來的厌食、感染、代谢紊乱而极易发生营养不良，发生合并细菌感染、 抵抗力下降等诸多不11后果。这就耍求膳食中应补充其消耗，维持患者的营养需要，增强抵抗疾病的能力。2. 血液透析（血透）的营养：血透的患者每进行12小时血透，体内氨基酸就会丢失相当于4.79克的蛋白质，同时伴冇带來的无机 盐和微量元素的丢失，很容易造成电解质的紊乱。蛋白质：慢性肾脏病未透析者耍实施优质低蛋白饮食，而透析后进食蛋白质应比正常人増多，以补充 透析中的丢失和口后的需耍。定期血透的病人每天应提供1.2克/公斤体重优质蛋白质，如果每夭进行30 小时以上的血透，膳食中蛋白质可不限量,其中优质蛋白质要占50%以上。热能：应

46、供给30-35千卡/公斤体重，以保证充足的营养摄入。钠盐：宙于尿毒症期多伴有高血斥或高钠血症，因此应限制钠盐的摄入。同时根据血电解质的情况适 当调节食物中的钾量，无尿的透析者则要在限制水的同时减少高钾致物的进館 在非透析u更需要严格限 制含钾高的食物。但是在透析时乂容易过多地淸除体内的钾而发牛低钾血症，因此反而耍增加钾的摄入。钙磷：由于疾病的影响，患者多数血钙较低，血磷升高，因此应当增加食物钙的摄入，限制磷的摄入。 普通的粮食、豆类.坚果类、动物内脏等都含磷较面。由丁食物中钙的吸收难以达到要求，因此要补充一 些钙剂和活性的维生素d3。脂肪：尿毒症的患者常会伴有脂肪代谢紊乱，血透时虽然町以消除体

47、内的代谢废物，但是对于大分子 物质，如胆固醇脂则不易清除,反而会影响甘油三酯的清除速度而使高脂血症更加严重,因此膳食中脂肪 的摄入应相应减少，尤其是动物类内脏.蛋黄.动物性汕脂应严格限制。维生素：水溶性纤维索可随透析液排出而导致体內含量严重下降，应在食物中尽量补充，同时口服b 族维生素、维生素c制剂，但注意不要过多进食脂溶性维生素。烹调技巧：在烹调方法上也婆讲究科学，油炸、油煎或者长时间炖的肉类，容易产生名为卬基脈的毒 素，因此应多用蒸、煮、炒、拌等烹调。3、腹膜透析（腹透）营养蛋白质：腹透治疗较血透体内组织蛋白质的消耗尤英，因此每tl要求补充1.2-13克/公斤体巫的蛋白 质，优质蛋白质应占

48、60%-70%。患者可以少量多餐以达到透析的需耍。磷：由于腹透只能排出极少的磷，更应严格限制食物屮的磷，还常常需要补充碳酸钙以结合一部分磷。 钾:腹透的患者很容易发生低钾血症，可选择含钾高的食物,如牛奶.土豆、香蕉.橘子.豆类、巧 克力等。盐：腹透时同样要求避免进食过多的钠盐，并补充水溶性维生素。top%1. 肾脏病人营养治疗方案的设计肾脏病人营养治疗方案，需根据病人不同病因（如急、慢性肾炎、糖床病肾病.高血压病等）、肾功 能水平、营养状况、摄食及消化能力.饮食习惯等方面的情况和条件，来进行制订，并尽量做到方案个体 化。这一方案应既有利于病人保持el好营养状况.乂有利于控制肾脏基础病、保护肾功

49、能（透析前病人）。肾脏病人营养供给方式一般以胃肠内营养为主，少数情况下可考虑胃肠内营养与胃肠外 营养相结合，个别情况下也可能需要给了全肠道外营养，还可适当应用某些增进食欲、促进 营养素吸收、促进蛋白合成的夯物。所谓胃肠内营养，一般系指自然饮食（非人工合成）的摄职 必要时也可进行鼻饲；部分病人也川辅 以口服营养性药物,如氨基酸-酮酸制剂、钙制剂、或“口服全营养素”（含蛋白质或/和氨基酸-酮酸.脂 肪、碳水化合物、维生索.矿物质等）。饮食营养方案首先要保证足量的蛋白质-热量的摄人，中晩期ckd 病人蛋h质摄入量应控制在0.6g/kgd （包括口服氨基酸或酗酸制剂），并有一定量（50%左右或更窩些）

50、 动物蛋口；血液透析病人蛋白质摄入量应保持1. 2g/kgd：腹膜透析病人蛋白质摄入量则应更高些（1.2 1.3g/kg. d）o热量摄入量一般应为3035kcal/kg-d,氮（g）热量（kcal）摄入比应为1： 300400, 其中碳水物应占热量摄人的70%左右；脂肪摄入应注憑多不饱和脂肪酸（pita）：饱和脂肪酸（ufa）仝1。 要保证水溶性维生素、矿物质和微量元素（如加、se）的充分摄入，必要时口服含上述有关物质的制剂及 时进行补充。对于应用某些药物促进营养素的摄取、吸收、利用，也应给予一定重视，例如，口服胃 动力药 减轻胃胀、恶心症状；口服活性维生素d,可促进钙的吸收.利用,纠正负钙

51、平衡和改善肾性骨营养不良。 又如，应用：epo治疗肾性贫血，同时对改善病人食欲及莒养状况也有一定帮助。此外，也有人报告应用 胰岛素样生长因子（1gf-i）或生长激素（gh）治疗ckd病人营养不良，但治疗例数共少，尚待进一步研究, 而且药品价格昂贵，尚不宜普遍应用。慢性肾脏病的营养治疗方法：%1. 营养治疗的目的 减轻体液屮氮代谢产物的潴留以及体组织的分解 尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现象。设法达到或接近正氮平衡，防止发生营养不良 针对症状纠正水和电解质紊乱 维持想者的营养需要,提高牛活质量，延缓病情发展%1. 营养治疗的原则 限制膳食中蛋白质的摄入量，在总量范围内尽力提高优质蛋白质的比例，占

52、总量5070%。 热能摄入应充足，每n摄入3035kcal/公斤体重的热量。 全日捉供优质蛋白质食品应尽量均匀分配在三餐，既能减轻肾脏负担，又可保证身体史好地吸收利用。 膳食屮无机盐的供给要随病情的变化而及时调整。出现浮肿及高血压时要适当限制食盐入量。当血钾 升高，尿量减少（低于1000ml/h）时，要求适当限制含钾高的食品，如各种f货（紫菜、蘑菇、干 枣、百合等）.多数蔬菜（菜花.汕菜等），各种肉类、薯独 粗粮类。当血钾降低或尿量增多时，就 耍相应补充钾。补充钙剂.每天补充10001500陀钙，同时限制磷的摄入。 维生素供给耍充足。 尿量减少。每天低于1000ml时，应适当限制饮水以及食物中

53、的水分。三、膳食的选择及制备 低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量限制主食中梢物蛋白质的入量，可采用麦淀粉代替部分普通 面粉、犬米，以保证选用优质蛋片质食品，如鸡蛋、牛奶、瘦肉类等。豆制品、便果类也含冇植物蛋 白，但其含必需氨基酸也较多，因此也属于优质蛋白质，可以与肉类等动物蛋白质进行交换，选择进 食。 应尽屋多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品，如土豆、白鹑、山药、芋头、藕、挙弄、南瓜、 粉丝、藕粉.菱角粉等。 当患者进食量减少时，可适当増加一些食糖或植物油以増加热能，满足身体基木需要。慢性肾脏病患者营养治疗计算步骤举例：患者张xx,男性，56岁，身鳥170厘米，体重55公斤，职业，会计。诊断为慢性肾脏病，血肌 hfscr （2mg/dl,尿素氮2530mg/dl,计划进行营养治疗。制定食谱步骤：第一步：计算标准体重:170-105=65 （公斤）实际体重55公斤，低于标准体重的18%,接近消瘦（标 准体重的（10%即为理想体重；超过20%视为肥胖；低于20%为消瘦），屈轻体力劳动。第二步：估计肾功能状况（计算gfr/ccr）根据特定的gfr计算公式，如ccr（ml/min）= （140-年龄）x