分泌性中耳炎诊治预防新理念及策略_图文.

1、分泌性中耳炎诊治预防新理念及策略张全安，张青，高琼，韦俊荣1. 西安交通大学医学院第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西西安（7100042. 陕西省第二纺织厂医院耳鼻咽喉科，陕西西安（712000E-mail :zhqe 摘要:分泌性中耳炎是临床常见病，由于当今对其病因和病理变化规律的认知水 平有限,在临床诊治理念和方法上也不统一。作者通过分析近年来中耳炎病理研究新进展和中耳炎诊治经验，对当今分泌性中耳炎相关病因、病理和临床诊治理念、 防治方法进行分析，提出以抗感染，消炎作为分泌性中耳炎最基本的病因治疗，以颞骨 薄层CT 和听力学检查作为诊治动态观察的主要检测方法，把听骨链区病变作为中 耳炎诊治

2、的重点区域，把预防上呼吸道感染的发生、及时彻底治疗上呼吸道感染作 为防治中耳炎的重要措施。关键词:分泌性中耳炎，诊断，治疗，预防中图分类号:R764.21 文献标识码:A0.引言分泌性中耳炎是临床上很常见的疾病，有逐年增加的趋势。由于当今对其病因 和病理变化规律的认知水平有限，各学者对其认识也不尽相同，反映在临床诊治理 念和方法上很不一致，许多问题亟待解决、统一。作者结合近年的相关理论研究和 经验,试图对当今分泌性中 耳炎有关病因、病理和临床诊治理念、策略方法进行分析,冒昧提出一些新的看法与同道商榷。1.对当今分泌性中耳炎诊治理念、策略和方法缺陷的分析至今对中耳炎的病理研究仍处于非常早期阶段

3、1,未能从全局的高度认清主要 病因和病 理本质问题，加之各个学者、 医师在诸多问题上的不同见解，不同的医院 或医师在临床诊治方面存在有不同的侧重点，或多或少存在以下片面性需要重新认 识和思考。1 传统观念认为咽鼓管的功能障碍或病理性阻塞是分泌性中耳炎的主要的病因，诊治的关键是咽鼓管问题。 以为咽鼓管的通畅问题解决了，分泌性中耳炎就会治愈 过多地注意 咽鼓管通畅度的检查、诊断和治疗，并且对其治疗效果期望值过高。2 治疗注重中耳腔系统炎性渗出液的抽出或引流。片面地认为只要中耳腔渗出 液被抽出或排出，中耳炎就会治愈。因而鼓膜穿刺、抽液、切开、置管很盛行，但其 远期疗效不理想。应清楚认识到抽液、引流治

4、疗固然需要，但它不是病因治疗，终止 渗液的抗感染治疗才是达到治愈的真正病因治疗。3 一些医师仍认为分泌性中耳炎的渗液主要是由中耳负压产生，比细菌感染引起 的化脓性中耳炎病情轻，仅用少量口服抗生素就可以。 因而抗感染治疗力度不够强 治疗不彻底，复发率较高。4 缺少较客观、准确的治愈标准，加之许多病人症状轻微，或是小儿对自觉症状 叙述不清，使医师不能正确评估治疗效果，对分泌性中耳炎治疗效果心中无数。5 由于对炎性渗出液在中耳系统长期积存的进一步病理转归缺少研究和认知，对分泌性中耳炎治疗过程中病理变化了解不多，缺少对其治疗过程的客观动态观察意 识。因而在临 床诊治中对久治不愈或反复发作病例的病理变化

5、困惑不解，如何进一 步及时检查不愈的原 因，并采用针对性强的个体化治疗的思路不清。6 治疗偏重于某一方面，方法单一或落于常套。缺少主次分明、灵活而准确地进 行综合诊治的清晰思路，因而诊治措施不得力。2.正确的诊治理念来自对分泌性中耳炎的病因和病理的准确理解清晰的分泌性中耳炎临床诊治思路恰当、正确的诊治方法源于对其病因、病理的深入理 解和把握,它是指导临床诊治的基本理论。 为提高分泌性中耳炎的诊治水平，结合临床诊治中存在的片面性和近年的相关基础研究，有针对性地重新认识分泌性中耳炎的 病因、病理的若干问题十分必要。2.1 病因分泌性中耳炎属于非化脓性中耳炎，传统理论认为其渗液主要是由中耳腔负压 引

6、起的。因此，一般认为咽鼓管粘膜的炎性肿胀所引起的阻塞，咽鼓管功能障碍是引 起分泌性中耳 炎的主要病因2。近年作者关于中耳炎颞骨咽鼓管水平连续切片组织病理学光镜观察研究结果显 示:中耳炎时，咽鼓管粘软骨膜几乎无病理改变，而中耳腔粘骨膜均有显著炎性病变，这种显著的病 理改变差异的分界线恰好在咽鼓管的软骨与骨性交界处3。大组病例文献报告分泌性中耳炎在治疗前后其咽鼓管功能无明显变化，近年大量咽鼓管功 能研究得出结论：咽鼓管功能障碍 阻塞是引起中耳炎主要病因的可能性极小4。以往着眼于咽鼓管的各种治疗研究甚多，但至今没有哪一种方法被公认是效果满意 的。因此，作者曾提出：咽鼓管的解剖结构和功能处于 超常稳定

7、状态，极少受炎症和 治疗的影响而发生反应3。当今普遍认为分泌性中耳炎的病因是多方面的，包括特异和非特异性免疫反 应、咽鼓管 功能障碍、致病微生物感染、鼻腔及上呼吸道感染合并症的存在、遗 传和环境因素等。但作 者认为需要特别强调的是，就其病因作用来说，这诸多病因并 非同等重要，细菌、病毒的感 染是最常见、最主要的直接病因，其他因素仅是一些次 要的或间接的病因。从循证医学的观点来看，大多数分泌性中耳炎是上呼吸道感染期间发病的，是其 常见伴发症。大多数分泌性中耳炎不但随上呼吸道感染的发生而发生、复发或加重,而且一部分较轻者随上呼吸道感染的痊愈而消退。与急性化脓性中耳炎相比，只不过它属于轻度或低度感

8、染,症状较轻而已。同理，重症上呼道感染仅为少数病例, 多数还是症状较轻或缺少症状的 轻型上呼吸道感染。 另外，我们经抗感染治疗的一 组 106 例 （153耳分泌性中耳炎,3周后128耳经颞骨CT扫描和听力学检查证实获 治愈（图1，占83.66%。I I i a i I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Illii I l i i i i I I I l I I i I l I i l I I l l l I l I i l I I l l I I l I I i l I图 I A（右耳及 C （双耳分泌性中耳炎。用先锋

9、 V 和地塞米松治疗两周后 B （右 耳及 D （双耳 CT 片显示中耳腔系统渗出液吸收，重新充气，达到基本治愈。相反,在航空事业高度发达的今天，许多人乘飞机旅行，但很少见到因航行咽鼓 管创伤患航 空性中耳炎的就诊者。 这些临床现象足以证明致病微生物的感染是引 起分泌性中耳炎的主要 直接原因，而单独咽鼓管功能障碍极少是引起分泌性中耳炎 的直接病因。总之，机体对炎性的免疫功能状态是分泌中耳炎发生的基础因素，致病微生物感 染是最主要的直接病因，其他因素则从不同方面或多或少起到引发分泌性中耳炎的 协同作用。因此，抗感染治疗是分泌性中耳炎最重要的病因治疗。2.2 病理以前对炎性渗出液在中耳长期存留会发

10、生怎样的病理变化尚不清楚5。近年我们对 290 耳各型人中耳炎颞骨连续切片组织病理学研究结论是：中耳腔炎性积液（包括浆液、粘液和 脓液的机化和吸收与肉芽组织形成是同时发生在同一区域的同 一病理过程中，肉芽组织仅 在渗出液积存的地方形成 。换言之，渗出液的积存可 导致肉芽组织的形成。提示分泌性中 耳炎长期不愈者，中耳系统可能有顽固性病变 肉芽组织形成。这一问题是过去耳科学界没有 认识到的，在现行的教科书中的分泌 性中耳炎章节也末提及中耳腔系统会有肉芽组织形成。我们近年对久治不愈的分沁中耳炎经颞骨 CT 扫描，怀疑有肉芽组织形成的 34 耳顽固性分泌性中耳炎经手术 治疗，其中 29 耳中耳腔系统有

11、肉芽组织（图 2 ,占 85.2%,证实这一理论的正确性。图 2 A、双侧分泌性中耳炎，一年内复发三次B、经抗感染治疗，CT 片示右耳治愈，左中耳系统仍为高密度阴影，行乳突、上 鼓室凿开术，见听骨链周 围及鼓窦、乳突气房充满肉芽。国内外越来越多的耳科医师对难治性分泌性中耳炎的手术治疗也验证了这一研 究结论。因此,对久治不愈的分泌性中耳炎应考虑到中耳腔有顽固性或不可逆性病 变 肉芽组织的形 成。应进一步检查，明确诊断，采取相应的外科干预。为回答中耳炎时病理过程中中耳腔系统各不同区域病变严重程度是否有差异的 问题，作者对大组人中耳炎颞骨病理连续切片的组织病理学研究结果表明：中耳炎 时,中耳系统内象

12、 鼓峡这样狭窄的内通风引流通道很容易被炎性病变阻塞。在上鼓室、鼓窦和乳突这些中耳系统后部区域很容易形成顽固性病变，其中听骨链区（包 括上鼓室和中鼓室后上区域病变最严重，而咽鼓管和前半中耳腔病变很轻，且多为可 逆性病变7。因为听骨链是中耳腔最重要的听力结构，而且听骨链周围一旦有顽固性或不可逆病变形成，治疗就相当困难。 因此，作者提出以听骨链区域为中心的中耳炎诊治理念，即把中耳炎的预防、 检查 诊断和治疗的重点始 终放在听骨链区8。只有这样才抓住了中耳炎诊治的关键，才 能达到好的诊治效果。3.分泌性中耳炎的诊治预防策略和疗法综合以上当今分泌性中耳炎诊治缺陷和近年中耳炎病因、病理和临床诊治研究 新进

13、展，作者提出以下诊治、预防策略供商榷。3.1 以抗感染,消炎作为分泌性中耳炎最基本的病因治疗选择适当足量抗菌素给予足够长时间的治疗，根据病情配合适当的激素类药 物。第一个疗程选用敏感抗菌素抗感染治疗 10 至 14 天,最好为大剂量静脉给药。 认为分泌性中耳炎是轻度感染,短期少量抗菌素治疗就可以，并认为足量抗菌素是 小题大做或者是滥用抗生素的 观点是片面的。作者大量病例观察说明少量口服抗 生素很难在狭小的中耳腔达到治疗浓度，不但达不到治疗效果，反而有可能引起细菌 耐药。改用足量的抗菌素治疗后大多可治愈。第二个疗程更换抗菌素，交叉口服半 量1 周，1/4 量 1 周,达到巩固疗效彻底治愈不复发的

14、目 的。第三个疗程酌情用很少 量抗生素口服，给预防性治疗 3045 天,以防止上呼吸道感染和 中耳炎复发。3.2 综合治疗，增强疗效对中耳腔系统积液量大者，粘稠,久治不愈或复发者可酌性选择鼓膜穿刺抽液，切开引流,置管治疗。目的是进一步改善通风引流，排出难以吸收或粘稠积液。对抗菌素效果不佳，伴有腺样体肥大、鼻窦炎、鼻息肉或其他合并感染灶存在时，可考虑给予相应外科治疗。配 合促进粘膜纤毛传输系统功能的表面活性物质药物治 疗。3.3采用薄断层颞骨CT扫描和听力学检查作为分泌性中耳炎检查诊断和动态 观察的主要检测方法我们对于 286 耳分泌性中耳炎的检查诊断和对 153 耳治疗效果动态观察,体会 颞骨

15、薄断层 CT 扫描象一张生动的病理切片”可显示中耳系统细小解剖结构和 细微病理变化，对病变范围有精确的定位显示，对病变性质的诊断也有重要参考价值 它能提供更多客观，准确的病理诊断信息。结合听力学检查，能动态考量治疗效果，是确定临床治愈标准最客观，准确的方法（图 1。如患者同时患有鼻窦炎，颞骨水平 扫描可同时对鼻窦炎治疗效果进行动态 观察（图 3。图 3 A、双侧中耳乳突炎，全鼻副窦炎。B、抗感染治疗两周后 CT 动态观察显示右中耳及鼻窦渗液吸收 右乳突气房仍有渗液积存。3.4 把预防、诊治的重点放在听骨链区,左中耳系统及面对一个分泌性中耳炎病人，只要用颞骨薄断层扫描和听力学检查弄清楚听骨 链区

16、病变的现状，就抓住了诊断治疗的关键性问题。早期用足量抗生素和激素治疗必要时辅以积液 的抽出和引流，促进渗出液的吸收和排出，防止在听骨链区形成包 裹性积液和肉芽组织。如发现听骨链区有包裹性积液、鼓窦乳突区有肉芽组织形 成,应尽早疏通内通风引流清除病灶 组织。根据颞骨 CT 显示听骨链区肉芽组织损 害情况，设计实施个体化外科手术治疗(图 2。3.5 预防中耳炎的发生、 复发或加重，最重要的措施是预防上呼吸道感染的发生、及时彻底治疗上呼吸道感染。对于小儿症状轻或语言尚不能表达者，应在上感时特别注意观察询问患者耳部 的异常感觉和表现，就诊时应当进行耳科查体，必要时进行特殊检查9。总之，最重要的是要积极

17、预防、诊治上呼吸道感染，以抗感染作为分泌性中耳 炎的主要病因治疗，以听骨链区病理为中心的动态观测诊治理念，即时进行灵活、准确的个体化诊治 措施，才能获得好的预防诊治效果。参考文献1. Bluest one CD, Klein JO(Eds:Otitis media in infants and childre n. 2nd ed .Philadelphia :WB Saun ders CO,1995. 30- 31.2. 黄选兆主编，耳鼻咽喉科学，第四版，人民卫生出版社，1995 年，246.3. 张全安,郑国玺，Paparella MM.中耳炎颞骨咽鼓管峡部粘-软骨膜的组织病理 学的比较观察

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19、lphia :WB Saunders CO, 1995. 20210.6.张全安,梁建民.中耳炎病理过程中渗出液的病理转归与肉芽组织形成，临床耳 鼻咽喉科杂志，1999, 13:811.7. 张全安,张晓彤,吴彩琴等.中耳炎区域性病理差异现象的研究及临床意义，中华耳鼻咽喉科杂志，2004, 39(9:534-537.8.张全安，张青.以听骨链为中心的中耳炎诊治理念的理论和临床研究，西安交通 大学学报(医学版,2006, 27(1:1 3.9. 刘哲,张全安,冯海燕.新生儿及婴幼儿急性化脓性中耳炎 188 例漏诊分析.中 国儿童保健杂志，2003, 11(3:205-206.http:/www.

20、.c n New con cepts and strategy on diag nosing, treat ing and preventi on of secretory otitis media Zhang Quanan, Zhang Qing, Gao Qiong, Wei Junrong 1.Departme nt of Otorhi nolary ngology, The Sec ond Affiliated Hospital, Medical College of Xi an Jiaotong University, Xian (710004 2. Departm

21、ent of Otorhi nolary ngology, No. 2 textilemill staff-worker hospital of Shaa nxi, Xia n (712000 Abstract Secretory otitis media (SOM is acom mon disease in departme nt of otorhi nolary ngology. Man ageme nts of the disease arestill not the same around the world because of recog nizing limitati ons on pathoge nesis andpathology .In this paper, the author reviewed the pathology developme nts and pers onalexperie nces on treati ng SOM in rece nt years. Etiopathoge ni sis, patho