CT引导下经皮穿刺内脏大小神经毁损治疗上腹部癌痛的

1、ct引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞术治疗胃癌顽固性疼痛的疗效研究廖丽君李顺胡馨许周亮宁波市医疗中心李惠利医院麻醉疼痛科【摘要】目的研究ct引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞术治疗胃癌顽固性疼痛痛 的临床疗效。方法 选择胃癌晚期顽固性上腹痛或腰背痛患者21例，在ct引导下双针入路, 行无水乙醇毁损性阻滞内脏大小神经。观察有无各种并发症；观察并随访术前、术后1周、1 月、3月患者的疼痛视觉模拟评分（vas）随访并评定疗效和生活质量（qol）评分，记录 随访期间硫酸吗啡控禅片的i i用量。结果 无一例发生严重并发症；术后1周临床治愈18例, 显效3例；与术前比较，术后各时间点的vas评分及硫酸吗啡控释片

2、的口川量均较术前显著 降低（“vo.ol）,而术后各时间点qol则显著升高（“v0.01）。结论ct引导下经皮穿刺 内脏人小神经阻滞术治疗胃癌顽固性疼痛，疗效可靠、安全简易，提高患者的住活质量。【关键词】内脏大小神经；阻滞；癌性疼痛；无水乙醇；ct控制疼痛成为癌性疼痛患者的姑息治疗中不可缺少的重要组成部分，神经毁损性阻滞被 称为癌症“笫四阶梯止痛法”，胃難是最常见的上消化道肿瘤乙一，晚期胃癌患者癌性疼痛发 病率很高，癌痛其至可成为患者最主要的症状，控制疼痛成为姑息治疗屮不可缺少的重要纽 成部分。内脏大神经、内脏小神经和内脏大小神经含传导胃、肝胆、胰腺、肾脏等实质器官 和结肠左曲以上的消化道的痛

3、觉传入纤维，这些脏器癌性疼痛主要通过这3条内脏神经传 导，大约半数人群内脏最小神经缺如，因此以上3条神经统称为内脏大小神经，据此临床上 选择内脏大小神经卩滞（splanchnic nerve block, snb）术治疗晩期胃癌患者的癌痛。全身麻 醉卜-行胸腔镜内脏人小神经切断术可获得满意的镇痛效果，随着疼痛ct向导介入手术的发 展，近来我们采用局麻下行ct引导下经皮穿刺内脏人小神经阻滞治疗胃癌晩期疼痛，效果 较好，现报告如下。1治疗与方法1.1研究対象选取2009年12月2011年12月我院收治的21例晚期胃癌顽固性疼痛患者，男17例，女9 例，年龄4677岁，平均（61.5±8.

4、8）岁。19例经过根治性或姑息性手术治疗，16例接受过 化疗。全部病例均采用强效止痛药效呆不住，同时排除感染、凝血功能障碍、脊柱严重畸形 及心、肺功能严重界常者。术前向患者和家属说明治疗方法、预期效果和可能发生的并发症 和不良反应，取得患者和家属的理解与合作并签署知悄同意书。1.2方法术前6小时禁食，2小时禁饮清水，手术当天停用镇痛药，术前碘皮试过敏试验。入室后开放静脉通道，取俯卧位，上腹部垫枕以抬高腰背部，持续吸氧，监护仪连续监 测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度,ct （ e利brilliance 16层螺旋ct）扫描上腹部 矢状面定位相，以t11椎体下1/2为扫描野，设定扫描层距、层疗均为

5、0.75mm扫描电 流15（）ma,行椎体ct薄层连续扫描，选择最佳穿刺膈脚后的路径，用光标拟定出双侧 进针点及角度、深度，进针路线通常紧贴椎体后外侧缘。术野消毒铺山，1%利多卡因 局部麻醉，使用前端裸露5mm穿刺套管针（型号pmf21-100-5,徳国英诺曼徳医疗科 技有限公司,批号pffb240611）穿刺，针尖对准穿刺靶点，逐步前进，根据ct担描 调整穿刺针的方向和深度，针尖到达靶点后，左右两侧分别注如含欧乃派克350mg （中 国上海 通用电气药业有限公式，批号11489945）的1%利多plil5ml,观察造影剂分 布，观察患者疼痛缓解情况及冇无其他界常反应，三维图像重建确认造影剂分

6、布良好。 当患者疼痛视觉模拟（vas）评分（0-10, 0为无痛，10为最痛）降至术前50%时诊断 学阻滞阳性，随后每侧注入95%的无水乙醇5ml。观察半小时，住命体征平稳，无不适 主诉后使患者安返病房，术后患者俯卧位2h后改仰卧24h,同吋监测血压、呼吸、心率, 并吸氧、补液，必要时予以血管活性药等支持治疗。1.3观察指标 观察并随访术前、术后1周、1月、3月患者的疼痛视觉模拟评分（vas） 和生活质量（qol）评分，记录随访期间硫酸吗啡控释片的日用量。术后1周疗效评 定：评分釆用vas加权计算方法，即疼痛减轻的百分数=（a-b） /axloo%, a为治疗 前vas, b为治疗后的vas。

7、疗效判定标准：1.临床治愈：疼痛减轻的百分数275%；2 .显效：疼痛减轻的百分数介于5（）%75%； 3 .有效：疼痛减轻的百分数介于25% 50%； 4.无效:疼痛减轻的百分数w25%。显效率为完全缓解和显效比率之和。疗效 标准：疗效显著：vas减低>75%；冇效：vas减低75%50%,无效：vas减低<50%； 总冇效率=（疗效显著+有效）/总病例数。qol评分判断标准：满分为100分，qolw40 分为极差；4155分为差；5670分为一般；7185分为较好；86100分为良好。记 录硫酸吗啡控释片的fi用量及术后并发症。1.4统计学分析 采用spss13. 0统计软件，

8、计量资料以均数土标准差（元土$）表示，内比较采用秩和检验，p< 0. 05有统计学意义。2结果2.1并发症 无一例患者发生顽固性低血压、休克、心律失常等严重并发症。每一位患者均 有不同程度的腹部或背部烧灼痛，英中5例対症处理，其余未作处理，12天后疼痛自 行消失。轻度腹泻4例，23天后白行缓解，屮度腹泻1例，对症处理后5d缓解，无 一例发工重度腹泻。1例无水乙醇注射完毕即出现平均无创血压较术询下降30%, 了以 快速输液（乳酸林格氏液+疑乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）及静脉注射麻黄碱10mg 后恢复并稳定。2.2疗效 所有患者均穿刺到位，术后1周临床治愈16例，显效5例，总有效率1

9、00%,术后1周、1月及3月的vas评分和硫酸吗啡控释片的日用量均较术前显著降低（p <0.05）,而术示各时间点qol则较术前显著升高（p<0.05） o此外，术后1周、1月、3 h vas评分与硫酸吗啡控释片的口用量冇逐步升高趋势，3个刀时此两项指标较术后1周均显著增高（pv0.05）,而qol评分术后1周、1月、3月则逐渐降低。vas 评分（分）7.0 ± 1.11.5±0.9*2±1.0*3.3±1.7時qol 评分（分）40 ± 972± 10<：68 ± 14'64 ± 13*

10、#硫酸吗啡控释片日用量（mg）130 ±5020±1*30 ± 27“47 ± 39绍与术前比较，><0.05 与术后1周比较，#p<0.053讨论疼痛是胃癌、肝癌、胰腺癌等晩期患者的普遍突出的临床症状，病变器官包膜张力增加 或受压、器官周围神经炎和纤维化、或者肿瘤直接对周围神经的浸润等都可刺激感觉神经纤 维而导致疼痛。阻滞成功打否的关键在于注射靶点的选择定位及神经毁损剂扩散的范围，只有选择恰当 的注射靶点、安全可行的穿刺路径、神经毁损剂对靶神经的充分浸泡，才能取得良好的镇痛 效果。目前上腹部癌痛临床上微创治疗方法普遍以腹腔神经丛阻滞（

11、neurolytic celiac plexus block, ncpb）术为主，行ncpb术必需要求所注入的神经破坏药包绕在t12l1椎体平而 的腹主动脉及腹腔于和肠系膜上动脉的根部周围，确保药液与腹腔丛直接接触，才能发挥毁 损神经从的作用，但腹腔从位置较深，肿瘤破坏局部组织可使后腹膜的解剖位置改变、腹水 或癌灶侵犯腹腔神经从及传导通道等诸多因索均可影响药物扩散、增加穿刺难度和风险。内 脏人小神经形成怛定，位置浅表，从腹腔神经丛离去示约在t12水平穿过膈脚，然麻在嗝 脚后间隙沿两侧胸推椎体表面上行到相应的胸神经节，同时膈脚后间隙是一个严格的解剖间 隙，它町限制注入商物的广泛播散，冇利于注入药

12、物与必定从此经过的内脏大小神经充分结 合，因此，穿刺膈脚后行snb术较ncpb术毁损口标神经选择性高、神经毁损更彻底、所 盂毁损药剂虽小，木研究仅盂要95%的无水乙醇5ml即产生满意效果，避免大剂量毁损剂 向头端扩散，使躯体神经受损导致剧烈胸痛等并发症。再者，该手术穿刺靶点位置紧贴胸椎 旁，较为表浅的位證远离腹主动脉、卜-腔动脉等重要大血管，发牛人血管破裂出血的儿率极 低，即使腹腔从被癌细胞或淋巴结侵犯或包绕仍然町行该手术，较多晚期胃癌患者具冇该手 术的适应症，同时远离肾脏、手术风险较低。该手术无水乙醇的用虽国内外报到均为1525ml,而木研究仅需要5ml即产生满意效果, 避免人剂量毁损剂向头

13、端扩散，使躯体神经受损导致剧烈胸痛等并发症，除了与之选择穿刺 位点相关，同时与使川连续薄层ct扫描促使穿刺位点精准密不可分，阻滞神经所需乙醇仅 5ml,因而体位性低血压、顽固腹泻发生率低下，尤其対洒精耐受性较差的晩期恶液质患者, 如此低剂最几乎不可能发生醉酒现象。该剂最的选择国内外尚未见报道。综上所述，ct引导下经皮穿刺内脏人小神经阻滞治疗胃癌顽固性疼痛，疗效满意、操 作简易、安全可行。a grisell vs. is the who snalgesic ladder still valid?. can fam physician, 2010, 56(6):514-517.【w】李祖同，崔以泰

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