护理文书书写的体系结构和书写原则ppt课件

1、护理文书的体系构造和书写原那护理文书的体系构造和书写原那么么外二科护士长 陈语花临床护理文书的种类临床护理文书的种类 1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括如体温单、初次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护理及执行记录、护理睬诊单、患者入院出院须知、安康教育单、护理知情赞同书等。 2、保证日常任务规范管理和有效衔接的各类记录，包括病人平安警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书。临床护理文书表格设计的根本原那么 1、临床护理文书要全方位反映医院一切专科领域的护理任务； 体温单第三章第一节 初次护理记录单第三章第二节 专科护

2、理文书和记录第三章第三五六七八九节 专科护理单第三章第四节 与护理文书书写与管理制度相关的护理文书第三章第十至十三节 2、临床护理文书强调对专科护理及其相关文书表达的规范； “护理记录单交融了原“普通患者护理记录和“危重患者护理记录，因此在普通患者和危重患者之间不用转换。 设计出各临床医疗三级专科的护理记录单第三章第三五六七八九节 设计了涵盖17个专科护理门类共71张专科护理单、老年护理、疼痛护理、压疮护理、失禁护理、输血平安护理、静脉治疗护理、呼吸护理、管道护理、骨科护理、糖尿病护理、造口护理、患者平安、透析护理、产科护理、手术护理、急诊护理、危重症护理 3、临床护理文书能反映护士临床护理思

3、想、处理问题和评价反响的过程，反映为患者提供护理的全过程。 察看、评价、判别的记录： 护理评价是临床一切护理任务的起始，护士的评价才干表如今对患者病情的察看、分析、判别和决议，本书设计的护理评价包含在一切初次护理记录单、护理记录单和各类专科护理单中 医嘱、实施护理行为的记录： 表达在医嘱与医嘱执行单、护嘱与护嘱执行单、护理记录单上4、临床护理文书能反映护理任务管理制度的落实 护理睬诊单 护嘱执行单 护理知情赞同书 护理不良事件报告单 病历护理交接班日志等5、临床护理文书注重反映并落实临床护士分层级管理制度 在各类初次护理记录单、护理记录单、专科护理单中都设计了责任护士签名和上级护士或组长签名的

4、工程 根据不同岗位临床护士的任职资历、职责和才干，思索到不同护理文书的适用对象。 初次护理记录单由管床的责任护士、高级责任护士完成。 专科护理单首先要由高级责任护士或专科护士运用并积累阅历，经过学习培训，并确实评价责任护士具备上述才干后，再下调运用权限，以保证其科学性和规范性。 实习护士、进修护士、助理护士在提供某些护理行为之后的记录，需求由注册护士签名和管理。 6、护理文书能反映护士实施及其正确与否 专科篇和根底篇是姐妹篇 7、称号的一致规范 一切护理文书表格的设计称号为“ 单。 一切专科护理评价和措施记录设计称号为“ 护理单或“ 专科护理单四、临床护理文书书写根本原那么 1、符合卫生部及的

5、要求 2、符合广东省卫生厅编、广东省卫生厅编 3、有利于维护医患双方合法权益，减少医疗纠纷 4、客观、真实、准确、及时、完好 5、重点记录患者病情开展变化和医疗护理全过程； 6、表达护理行为的科学性、规范性，表达护理专业本身的特点、专业内涵和开展程度 7、护理文书下的时间，护理文书书写该当表达“实时性，即在护理察看、评价或措施后即刻书写。 8、护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所该当随着“流动护理任务站车前移到病房或任何护理任务的场所。护士在哪里任务就在哪里记录，随时做察看、评价随时记。 9、护理文书的书写方式要表达和顺应临床护士分层级管理、延续性排班和责任制全人护理任务方式。 10

6、、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁担任 11、健全临床护理文书书写和管理制度 12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发扬护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量继续改良。五、临床护理文书书写根本要求 1、护理文书的书写该当客观、真实、准确、及时、完好 2、护理文书书写该当运用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病称号等可以运用外文。 3、护理文书该当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹明晰、表述准确、语句通畅、标点正确。书写过程中出现错字时，该当划双线在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 4、护理文书该当并由相应的护士签全名，并明晰容易识别，实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资历证并注册的护士审阅签名方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业任务的实践情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必需由本院执业玉石修正并签名。 5、护理文书该当运用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6、为确保病人平安而设计的各种平安警示，如药物国民，