[精品][经典]主动脉夹层15例临床诊治分析

1、经典主动脉夹层15例临床诊治分析主动脉夹层15例临床诊治分析【摘要】目的 分析主动脉夹层(aortic dissection, , ad)的 临床特征，早期诊治方法。方法 对我科收治的15例ad患者的症状、 体征、影像学资料及诊断治疗进行回顾性分析。结果高血压、动脉 粥样硬化是ad的主耍危险因索。ad患者市于夹层受累部位、范围、 程度不同，其临床表现复杂多变。影像学ucg (超声心动图)/ct检查结 果是正确诊断的主耍依据。【关键词】主动脉夹层;早期诊断;治疗主动脉夹层(aortic dissection, ad)是由于主动脉内膜撕裂血 液进入中层或中层滋养动脉破裂产生血肿后导致内膜撕裂所致，

2、本病 系危重急症，如不处理,3%患者猝死,发病两天内病死约占37%50%, 其至72%, 周内60%70%其至90%死亡1 ,ad的临床表现复杂，误诊 率高，早期诊断及时处理至关重要。急性期的内科治疗主要目标是降 低收缩压和降低左室心肌收缩力(dp/dt),防止病情进展，稳定病情， 必不可少。早期诊断和积极正确治疗主动脉夹层是降低病死率、改善 预后的重要因索。现就我科近两年来收治的主动脉夹层(ad) 15例进 行临床诊治分析，旨在提高急诊医师对本病的认识，及时做出诊断和 治疗，以期降低死亡率。1材料与方法1. 1 一般资料本组共15例,其中男13例,女2例,年龄3058 岁,平均(43. 4&

3、#177;11.2)岁。其中高血压14例(占93. 3%)，且男女比例 为6.5 : 1;无明确病因的1例。1.2临床表现(1)疼痛:为本病突出而有特征性的症状，15例ad 中无明显诱因的突发性胸痛14例(占93. 3%),疼痛的强度比其部位更 具有特征性，其特点为:突发、急起、剧烈而持续不能耐受，疼痛的性 质呈撕裂样、刀割样，有窒息感甚至伴有濒死的恐惧感。应用杜冷丁、 哌替唳等药物止痛效果不明显。其中表现为压榨性心绞痛样疼痛3例; 另一特点:具有从原发部位沿夹层撕裂扩展的路径而游走的倾向，对 夹层的部位具有和当的提示意义，其夹层部位多位于降主动脉或以下, 本研究表现为胸痛转移至腹痛的5例皆为

4、iii型ad; (2)休克：15例ad 中有10例出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快而弱及呼吸 急促等休克表现，多提示心包填塞或夹层破裂出血，平素“健康”,发 病后血压升高者2例，最高血压达240/130 mm ilg; (3)其他系统症状:2 例出现截瘫，并有大小便失禁;肢体动脉搏动明显不对称共14例(橈 动脉6例、足背动脉8例)；咳嗽、呼吸困难8例;5例以上腹部疼痛 为主要表现;其中1例出现腰痛，并引起急性肝、肾功能衰竭及肾性高 血压，经行ct增强扫描明确为i型夹层。1.3辅助检查 胸片:主动脉增宽8例(53%);8例行超声心动图 (ucg):诊断均相符。15例行胸部ct平扫及增强检

5、查:木组示主动脉 增宽，腔内有线状低密度影,并直接显示真假腔、破口部位，就我院现 有设备其敏感性及特异性达100%o其屮2例病情稳定后转上级医院 行磁共振(mri)检查:可见主动脉增宽并呈腔分布。1.4诊断及治疗 根据临床表现、胸片、ucg、ct检查等确诊ad。 按de bakey分类法2将ad分为3种类型：i型:夹层起源于升主动 脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉；ii型:夹层起源于 升主动脉，并局限于升主动脉;iii型:夹层起源于降主动脉及其以下部 位,且向下撕裂。15例中i型8例、ii型2例、iii型5例。治疗方法： 急性期患者无论是否采取介入或手术治疗，均应给予强化的内科药物

6、 治疗，绝对卧床休息，强效镇静与镇痛;降压:迅速将收缩压降至 100120 mm ilg或更低，应用血管扩张剂、钙离子拮抗剂或血管紧张 素转换酶抑制剂口服，联合静脉泵入硝普钠;b -受体阻滞剂，减慢 心率至6070次/min既降低左室dp/dt,以防止夹层进一步扩展。降 压过程屮需密切观察血压、神志、心率、心电图、尿量及疼痛情况， 血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层血肿停止扩展的临床指征。若 患者处于休克状态，血压明显低于止常，可静脉输全血、血浆或液体， 适当应用升压药多巴胺、间轻胺等来升压。2结果9例患者血压控制后疼痛逐渐减轻或消失，病情趋于稳定，1例常 规血液透析,1例于急救中心行急诊ct

7、后半小时猝死,3例转送上级医 院1 d内再次破裂入胸腔、心包、腹腔,经紧急心包腔穿刺抽液及呼 吸循环支持等抢救无效而死亡，1例双下肢缺血坏死，因患者家属拒绝 截肢，因并发症死亡。3讨论ad是最严重的心血管疾病z，起病急、病情重、并发症多、病 死率高。ad最主要的易患因素为高血压，是高血压的严重并发症之一。 约有70%90%的ad患者并存有高血压，其他易患因素包括marfan综 合征、多发性大动脉炎、先天性主动脉狭窄后扩张等，木研究中高血 压14例占93. 3%,明显高于文献报告。文献报道，发病两天内病死约 占3750%,甚至72%,周内60、70%甚至90%死随着诊断治疗方 法的进展，病死率降

8、至25%35%3 o ad患病的年龄高峰期为5060 岁，男：女为2.3 : 1,本组ad的患病93.3%伴有高血压,绝大多数年龄 50岁以下，平均(43.4±112)岁。男：女为6.5 : 1,因此,ad患者常 伴高血压，男性患者容易得病，推测高血压、动脉硬化为主要病因。ad 患者由于夹层受累部位、范围、程度不同，其临床表现复杂多变。剧 烈疼痛是大多数ad患者发病时的最主要症状，经常表现为撕裂样、刀 割样、持续性疼痛，同时伴有窒息及濒死样的恐惧感。曾红科等4 认为主动脉夹层患者的症状与分离范围存在一定联系,可为首诊医生 初步的诊断与定位提供依据，胸痛、牙痛、疼痛涉及头颈者夹层大多

9、位于升主动脉，而肩背痛、痛涉及腰腹或下肢者,多位于降主动脉或以 下。肩背痛、晕厥为首发、无症状者、疼痛涉及牙、头颈部者，夹层 终点多在胸降主动脉以上。腹痛、少尿、疼痛涉及腰腹或下肢者，夹 层终点以腹降主动脉或以下为主。木组12例患者突发持续性前胸疼 部痛,ad部位为升主动脉或胸降主动脉，部分患者疼痛向腰背部放 射,5例累及腹主动脉均伴有腹痛，且轻压腹，疼痛可向上传导。2例出 现截瘫，并有大小便失禁,经螺旋ct增强扫描确诊为ad,主要为病变 影响肋间动脉或腰动脉。由于夹层的发病急、涉及器官广、临床表现 复杂。临床诊断ad,不可避免的存在各种漏诊、错诊情况。冠心病(急 性冠脉综合征、急性心肌梗死)

10、依然是ad患者误诊的第一位疾病。一 般认为由于急性冠脉综合征治疗原则为抗凝、抗血小板治疗，因此可 能导致ad临床结果的进一步恶化。本组患者中5例(33. 3%)出现心电 图异常表现,st-t改变最常见，1例因胸痛伴心电图st段抬高，开始误 诊为急性冠脉综合征，心电图及心肌酶无急性心肌梗死相应动态演变, 经扩冠及对症治疗疼痛无缓解,行螺旋ct增强扫描确诊为ado我们 认为对突发胸痛者,用心电图或血清酶检查除外冠心病急性心梗后， 须想到ad可能。x线胸片检查简便可靠，紧急情况下可能是唯一的选 择，只有极少数患者显示完全正常。主动脉夹层分离的体征及实验检 查，虽说缺乏特异性，但都是提示性的征象，如四

11、肢血压差异,主动脉 瓣杂音，颈静脉怒张声音嘶哑,纵隔增宽胸腔积液、心包积液等。当突 发剧痛患者出现上述情况吋，接诊医生应该考虑该病的可能,及吋进 行ucg、ct或mri检查。超声心动图对主动脉部和升主动脉病的诊断 价值较大，且可床边进行。木组ad患者中8例行急诊ucg检查，显示 主动脉壁分离或内膜破口是故有特征性的ucg表现，也是ucg诊断ad 的主要依据。与螺旋ct对照,8例由ucg作出正确诊断,ucg可显示主 动脉的扩张及内双层回声，识别真假腔，可显示真假腔的血流,不但迅 速显示ad的部位、程度、范围、假腔有否栓形成，还能观察主动脉瓣 受累、心脏血液动力学改变、心包受累等情况。ucg诊断a

12、d正确性 较高,可在床边进行，检查时间短，费用较低，治疗前后反复检查，易被 患者接受,且可追踪观察，是临床、急诊诊断ad的首选方法5 o但木 组患者螺旋ct假腔内血栓形成检出，快速、无创,ct检查可显示主动 脉真腔和假腔及两者之间的中隔,显示钙化内膜的内侧移位等情况， 但不易观察到内膜撕裂处，也无法诊断主动脉瓣关闭不全;mri能精确 地显示主动脉腔径,主动脉壁夹层与主动脉分支的病理关系以及病变 的纵行范围等，但不适于紧急检查，体内有金属物禁用。总之，心超、 ct、mri在诊断时各有优势，而ct或mri可避免上述干扰因素影响， 弥补ucg的不足,3种技术联合应用，有助于快速诊断。但大多数医院 不

13、具备mri设备，故我院螺旋ct作为诊断ad首选。由于心电图、x 线片对ad诊断缺乏特异性，仅靠临床表现对ad难以作出正确诊断， 结合胸、腹部疼痛的病史很容易误诊为心绞痛、心肌梗死、胰腺炎、 胆绞痛、肾绞痛、食管异物等疾病。因此，必须详细了解病情发展情 况及密切观察体征变化才能作出正确的临床诊断。诊断主要依据为： 突发持续刀割或撕裂样疼痛，吗啡类镇痛剂效果不佳，尤其是有高血 压史的屮年以上患者;突然出现的主动脉瓣关闭不全、血管杂音、肱 动脉或股动脉搏动不一致或血压有明显的差杲;脏器供血不全的表 现;ad的故后确诊仍依赖于影像技术,影像学ucg/mri/ct检查结果是 正确诊断的主要依据，但是熟悉

14、该病的病史及基本体格检查特点仍可 提高临床诊断的正确性。针对ad的不同类型需采取不同的治疗方法， 而且预后也不同。i型、ii型ad患者需要急诊手术治疗，手术病死率 15%35%6, 7,另外,iii型ad急性期病情进展迅速，病变血管直径25 cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支架(动脉腔内隔绝术),无 并发症的iii型ad患者可以试行内科保守治疗，但必须严格控制血压 和心率，国外资料显示此类患者住院病死率为10%8,若一周不缓解 或发生特殊并发症:如血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂， 出现神经系统损害或证明膈下大动脉分支受累等，应立即行介入或手 术治疗。尽管本组3例患者突然出现严重的

15、低血压，考虑ad破裂入心 包、胸腔等，抢救无效死亡，由于我们及时早期作出ad诊断，急性期强 化的内科治疗纱物治疗，很大程度上防止了夹层的进一步扩展及并发 症的发生,为患者的下一步治疗争取了吋间。总z, ad虽然发病率并不高,美国心脏协会(aha) 2006年报道，木病年发病率为2530/100万，但并不是少见病， 而冃其起病凶险，预后很差。它的典型表现为突发的剧烈疼痛，临床表 现是多样的，可能仅在较少数患者中存现过去认为的典型症状和体征。 但是我们的经验证明，只要在临床上提高警惕,在出现特殊的胸背痛 或腰背痛症状时及时进行影像学检查，以做到早诊断、早治疗，防误诊、 漏诊。参考文献1 陈运贞.内

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