[经典]侧脑室穿刺引流联合腰穿治疗脑室出血的临床分析

1、经典侧脑室穿刺引流联合腰穿治疗脑室出血的临床分析侧脑室穿刺引流联合腰穿治疗脑室出血的临床分析摘要目的:通过侧脑室穿刺引流联合腰穿抢救治疗脑室出 血,观察评价疗效o方法:选择84例脑室出血患者随机分为两组:治疗 组行侧脑室穿刺引流联合腰穿方法42例，对照组行单纯侧脑室引流 42例，两组治疗效果进行比较。从血肿吸收，脑脊液开通，疗程及其愈 后存活率，13常生活能力等指标进行对比。结果:治疗组血肿吸收时间 (96±12) h,脑脊液开通正常循环(96±12) h,存活率为92%,日常生 活能力(adl)强。对照组血肿吸收时间(168±12) h,脑脊液开通正常 循环(1

2、92±12) h,存活率为86%,日常生活能力屮等。两组在血肿清 除时间、脑脊液开通时间、日常生活能力方面比较,有显著差异。结 论:侧脑室穿刺引流联合腰穿治疗脑室出血安全有效，血肿吸收、脑脊 液的正常通畅时间缩短,存活率增高，日常生活能力明显提高。关键词侧脑室穿刺引流;腰穿;脑室出血中图分类号r743. 34文献标识码c 文章编号1674-4721 (2010) 06 (c)-183-02我国目前流行病学调查发现:原发性高血压发病率占成人18. 8%, 全国原发性高血压约2亿人,脑出血是原发性高血压最严重的并发症, 发病率占高血压的7. 1 %,其致残、致死率非常高，严重威胁着人群的

3、 身体健康。脑室出血占脑出血5. 6%,是神经内、外科危重症,处理比 较棘手1-2 o本院通过12年临床研究，侧脑室穿刺引流联合腰穿抢 救治疗脑室出血，取得了一定经验，是有效、安全、微创的手术，值得 基层医院神经内、外科大力开展。现报道如下：1资料与方法1. 1 一般资料选择本院1997年2009年神经内科收治的的84例患者，其中， 男性54例，女性30例，年龄3885岁，平均62岁，均为急性发病，有 原发性高血压史者71例,无原发性高血压史者13例,其中继发性脑室 出血70例，原发性脑室出血14例，均无头颅外伤史。1. 2诊断标准符合神经病学教科书所要求标准:颅内高压症。头颅ct或磁 共振显

4、示脑室出血，脑室内有血肿填充、变形、铸形或第四脑室梗阻。 上述患者均符合诊断标准。1.3方法1. 3. 1 一般处理头颅ct定位,发病后8 h经甘露醇、咲塞米等脱 水控制血压(160140/90-80 mmhg z间最佳)等对症处理,剃头备 皮送手术室,先行侧脑室穿刺引流，于72 h后再行腰椎穿刺。1. 3. 2手术方法行心电监护监测心率、血压、血氧饱和度，并作 面罩吸氧。消毒:保护双眼及双外耳道，碘伏常规消毒，铺手术巾。麻 醉:根据意识清醒程度，选择不同剂量的安定给了镇静，加局部利多卡 因麻醉。选位:选患侧侧脑室额角，取止中线旁2. 5 cm与冠状线内2. 5 cm交点为穿刺点，选直径4.

5、0 cm小开颅钻头，向双外耳道连线方向垂 直穿刺，头皮或颅骨钻开后，若出血不止，行头皮“十”字形切开电凝 止血,在原洞扩开颅骨宜径10. 0 mm,行硬脑膜外电凝止血。1. 3. 3穿刺引流用带内针的外径4. 0 mm的圆头穿刺针，向两外耳 道连线的虚线方向垂直进针46 cm,有落空感即停，拔出针芯，可抽 出陈i 口性血性脑脊液，送入软导引钢丝到脑室，拔出穿刺针，再沿导引 钢丝植入脑室引流硅胶管(4.0 mm),拔出导引钢丝，仍可再次抽出血 性脑脊液,得以验证管的位置;缝合头皮、固定引流管外接引流袋，注 意引流袋与头平行不易过低，每e1引流液体350 ml,必要吋可双侧引 流1,送入病房。1.

6、 3. 4净化脑脊液用0. 9%nacl溶液5 ml反复注入脑室内，每次 注入后在抽5 ml血性脑脊液，总量100 nil,每日2次,冲洗后注射尿 激酶20 000 u,夹管晤置2 h后，放开引流管,18 d即可清除血肿， 于72 h后行腰穿用0. 9%nacl溶液5 ml等量置换脑脊液2次，共10 ml, 疏通脑脊液通道。在治疗期间，尽可能快解除梗阻现象。注意预防颅 内感染，可以脑室注射微量抗生素。1. 5其他治疗治疗同脑出血常规方案，脱水剂可以减量,病程中 复查头颅ct,确定拔管吋间。1. 4统计学处理计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用x 2 检验,p<

7、;0. 05为差异有统计学意义。2结果2. 1治疗后脑室血肿的清除、脑脊液开通情况在18 d内血肿消失，全组拔引流管时间在术后48 do脑脊 液梗阻解除为成功标准，两组总有效78例,4 d内意识清醒40例，1周 内清醒30例,2周内清醒7例,植物状态1例，总无效（死广）6例,其中 继发性5例，原发性1例死亡。包括术后24 h内因脑疝死亡4例，再 出血死亡1例,反复肺感染、上消化道出血、全身衰竭死亡1例。颅 内感染3例经处理后治愈。治疗后脑室血肿的清除、脑脊液开通正常 循环吋间比较见表lo2.2日常生活能力根据3个刀跟踪随访愈后li常生活能力（adl）,进行标准评分（去 除死亡6例）。adl评定

8、疗效:adl1 （恢复r常生活）35例,adl2 （r常生 活自理）25例,adl3 （日常生活需要帮助,可扶行）10例,adl4 （卧床不 起,有意识）8例。患者fi常生活能力恢复吋间比较见表2o3讨论3. 1原发和继发性脑室出血原发性脑室出血是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血 所致，占脑室出血的18. 9%;继发性脑室出血为基底节或丘脑出血破入 脑室，占脑室出血的81. 1%o当小量脑室出血吋，可见疼痛、呕吐、脑 膜刺激征、血性脑脊液、无意识障碍及局灶性神经体征，预后好。大 量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫及去脑强直发作， 频繁呕吐，针尖样瞄孔，眼球分离斜视或浮动等，病

9、情危重，多迅速死 亡2,是神经内科急诊病种z最。内科保守治疗往往无效;外科手术 治疗创伤大，易造成脑脊液漏，预后不好。而大多基层医院神经外科乂 不能开展该类手术。通过本研究侧脑室穿刺引流联合腰穿净化脑脊液 治疗与对照组比较，在血肿吸收，开通脑脊液循环，解除颅内高压及愈 后r常生活能力方面存在显著差异（p0. 05）。侧脑室穿刺联合腰穿治 疗有着十分重要的治疗作用，可以直接从颅内引流出脑脊液,帮助渡 过颅内高压危险期。能有效地清除侧脑室、三脑室内的积血,有效地 预防急性期梗阻性脑积水的发生。通过注入尿激酶，加速积血的排空, 减少h后梗阻性或交通性脑积水的发生率3;本组1例全脑室系统 铸型，早期行

10、侧脑室穿刺引流,72 h后腰穿置换脑脊液，故终生存，无 脑积水发生。3. 2手术吋机侧脑室穿刺引流在发病后8 h进行，腰穿主张在72 h后,本研究 认为血肿压迫3 d以上即可造成严重的不可逆性神经损害，引流后颅 内压24 h内下降至可承受范围。预防术后再出血，术后血肿腔内再出 血的原因并非由于操作损伤所致，为了避免再出血,不能过度抽吸。笔 者认为再出血与以下因素有关:发病6 h内手术再出血发生的机会 较多;患者血压未控制,烦躁者未能有效镇静；血肿排空速度太快 导致原出血动脉失去血块依托而又出血。本组术后当日死亡1例，与 出血有关，发生率低。3.3预防治疗颅内感染注意引流期间严格无菌操作，可以采

11、取微量抗生素脑室注射来预 防。本组颅内感染3例，发生率为3. 57%o按感染有关要求处理，原则 上应拔除脑室引流，并进行脑脊液细菌学培养，选择敏感的抗生素;每 天做腰穿1次，并将所放岀的脑脊液进行糖、氯化物等检测，好转后改 为每2天做1次腰穿。本组颅内感染3例经上诉处置均达到了控制颅 内感染的目的。引流治疗体会:尿激酶每次20 000 u,闭管2 h,每 fi可重复净化，常46次即可;注意维持通畅的脑室外引流，可通 过抽吸，冲洗，用手挤压外引流管等方法;引流管或引流袋要抬高 515 cm,维持一定的颅内压，以防止脑脊液短期内大量流失,造成低 颅压、颅内负压及脑室内积气;脑室系统出血严重铸型者均

12、应采取 双侧引流，以达到确切降低颅内压目的，较快改善脑脊液循环；拔管 前需闭管24 h,无颅内压升高才能拔管;常规72 h腰穿置换脑脊液 1次后，每日1次,24 d3o内囊混合性大量出血，丘脑出血破入脑 室者预后差。本组5例继发脑室出血者，术后意识障碍重，脑疝形成， 反复发生应激性溃疡、肺感染，全身衰竭，最终死亡。这与文献3报 道丘脑出血$20 ml者死广率高相符合。原因为内囊大量混合性出血， 丘脑出血破入脑室者，由于脑实质血肿占位和脑室血肿双重压迫梗阻, 脑积水短时间内不能有效解除，形成恶性颅内高压，导致脑疝,此类患 者疗效差,愈后不良,适宜联合开颅手术4 o侧脑室穿刺引流联合腰穿抢救治疗脑室出血是一种行之有效、安 全微创的手术。操作简单，术后问题可控制，所以符合适应证者可积极 使用，深值得基层医院神经内、外科大力开展。参考文献1王玉祥，唐桂华,叶斌双侧侧脑室外引流及脑脊液净化治疗 全脑室铸型出血12例报道j中华神经科杂志，1999,32(5):269-271.2王维治