中医对PCI术后病机及辨证分型探析

1、中医对pci术后病机及辨证分型探析摘要：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions, pci)术后再狭窄(restenosis, rs)是影响 pci术远期疗效的主要因素之一，预防pci术后rs已成为医 学研究的热点。在中医“整体观念”和“辨证论治”理论指 导下并结合临床，提出pci术后的基本病机是气虚血瘀，并 以心气虚为本，以血瘀痰浊为基本病理状态，以心肾两虚为 主要病理表现，其临床辨证分型为：气阳两虚、气虚血瘀、 气滞血瘀、心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、痰瘀互结、心 肾阴虚8个证型。关键词：经皮冠状动脉介入治疗；气虚；血瘀；痰浊 中图分类号

2、：r249 文献标识码：a 文章编号： 1673-7717 (2007) 11-2341-03经皮冠状动脉介入治疗(peroutaneous coronary inter-ventlons, pci)技术是近20多年来研究最为活跃和 发展进步最快的领域。1977年9月gruentzig在瑞士苏黎士 成功地进行了世界上首例经皮腔内冠状动脉成形术 (percutane-ous transluminal coronary angioplasty , ftca),开创了介入心脏病学新纪元。30年间以ptca为基础 的新技术和新器械不断涌现，包括支架置入、冠脉定向旋切 和旋磨、血管腔内放疗、药物洗脱支架

3、等，越来越多的复杂 病变和复杂患者都可以成功的行冠状动脉介入治疗。然而介 入治疗后，均可发生不同比例的再狭窄(rs),因此，pei术 后再狭窄成为医学界所面临急需解决的问题。经过笔者临床 经验和文献研究，发现中医对预防pci术后再狭窄有着明显 优势，呈现中医的“整体观念”和“既病防变”的思想，为 此探讨中医病机和辨证分型，使rs率进一步降低，有着深 远的意义。现将中医对pci术后的病机和辨证分型认识探讨 如下。1 pci术后中医病机认识1. 1以心气虚为本素问举痛论谓：“百病生于气也”。心主血脉， 以气为用，故心气的盛衰和运行与血液循环有直接关系。从 中医学角度来看冠脉介入性治疗属于外源性创伤

4、，pci术导 致扩张部位络脉脉体损伤，气血从损伤之处流散，从而导致 心气虚衰，所谓“形损气散”。另外行pci术的人以中老年 为多见，中医认为，40岁以后人体脏腑功能开始衰退，气血 虚衰，若经介入手术后心气虚就更进一步加重，所以pci术 后的中医病机是以心气虚为本。心气虚的临床表现为：少气 懒言，神疲乏力，或有头晕目眩，自汗，活动后症状加重， 舌淡，脉弱。除以上心气虚证一般症状外，还常可出现由于 心气不足，影响血脉循行而产生的症状，心气是推动血脉运 行的原动力，心气虚不能行血，血脉瘀阻可见胸部疼痛、胸 闷气短、惊悸不安、失眠健忘，甚或口唇紫纟甘、脉象结代等 症。1.2以气虚血瘀为基本病机素问调经

5、论曰：'人 之所有者，血与气耳”，强调了气与血在人体生命活动中的 重要性，气与血是构成人体和维持人体生命活动的基本物 质。气和血，一阴一阳，互相依存，互相为用，在生理上气 为血之帅，具有生血、运血、摄血的功能，血为气之母，具 有载气、濡气之功能。在病理情况下，二者互相影响，气虚 不足，运血无力，血行缓慢，必致瘀血内阻。医林改错 曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，血液在血管 中运行势必迟缓乃至滞阻”。pci术后，因心气虚衰则运血 无力，络脉失养，瘀血内停。所以气虚血瘀为pci术后的基 本病机。临床中最常见的就是因气虚导致心血瘀阻，同时瘀 血又会影响气行流畅，而常兼有气滞。心脉瘀阻

6、的症状表现 特点为：心胸刺痛或绞痛，疼痛较剧，痛有定处，伴有胸闷 心悸，日久不愈，或因恼怒而致心胸痛剧，舌质黯红，或紫 黯，或有瘀斑，苔薄，脉弦涩或结、代。由于瘀血内积，使 气血运行受阻而不通，不通则痛，故疼痛是血瘀证的突出证 状，并具有刺痛或绞痛、固定不移等特点。1.3以血瘀痰浊为基本病理状态pci术可归属于中医的“祛邪”治法，具有“活血破 瘀”之功效，这种“活血破瘀”本身具有耗伤正气作用，使 心气虚加重，气血不能调和，瘀血、痰浊内生，容易再次瘀 阻络脉，发生冠脉再狭窄，而血瘀与痰浊常相兼为病，成为 pci术后的基本病理状态。pci作为一种治疗方法，只是局 部扩张狭窄的冠状动脉，改善心肌供血

7、，在术中，由于球囊 加压扩张，使狭窄血管壁扩张，增加了管腔的直径，但同时 造成局部络脉脉体损伤，影响了气血的运行，导致局部瘀血 形成，瘀血与痰浊互结，形成痰浊血瘀的基本状态。但气虚、 痰浊、血瘀等使冠状动发生脉狭窄的原因并没有消除，故术 后再狭窄不可避免。1. 4心肾两虚为主要病理表现冠心病的病人多是中年 以后，行pci术的多为中老年人，年老体弱，心肾两虚为其 主要病理表现。灵枢天年：“人年四十，五藏六府十二 经脉，皆大盛平定，勝理始疏，荣化颓落 六十岁心气始 衰”故随着年龄的增长，脏腑的功能活动逐渐开始衰 退，气血虚衰，而pci术后的患者多表现为心肾两虚。其中 心气、心阳虚衰主要表现在心神不

8、足和血脉寒滞两方面，肾 的阴阳失调主要表现在肾阴亏虚与肾阳不足，心肾发生病变 时，常能相互影响，相兼为病。如：肾的阳虚水泛，能上凌 于心，而见水肿、惊悸等“水气凌心”之证候；心的阴虚， 亦能下汲肾阴，而致阴虚火旺之证。2 pci术后中医辨证分型根据张师的临床经验和文献研究，笔者认为pci术后中 医辨证分型如下。2.1气阴两虚由于年迈体弱，久病耗气，气虚无以鼓血运行，又无以 化生阴血，阴血亏少，或素体阴虚，劳伤过度，耗伤阴血， 阴血虚则络脉不利，均可血行不畅，气血瘀滞使血流不畅， 脉道涩滞，以致发生狭窄。其症侯为：胸闷隐痛，时作时止, 心悸心烦，气短乏力，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇 劳则甚

9、，自汗盗汗，手足心热，口干少津，舌质红，苔少， 脉细弱，或结代。用生脉散合人参养营汤加减，益气养阴， 活血通络。张文高等用心脉通胶囊（人参、何首乌、水蛭、 丹参等）进行防治pica后再狭窄的临床研究对气阴两虚证效 果明显。2.2气虚血瘀因年老体衰，脏气日虚，或思虑劳心过度，致心气亏虚, 气为血之帅，心气不足，运血无力，血滞心脉，而致气虚血 瘀，其症候为：胸闷气短，心胸阵阵刺痛或绞痛，痛有定处, 活动后加重，心悸自汗，倦怠乏力，或有头晕目眩，舌质淡 紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩。灵枢经脉有"手少阴 气绝则脉不通，脉不通则血不流。”手少阴为心经，若心气 不足，则推动无力，导致气虚血瘀证候，

10、宜用补阳还五汤合 桂枝黄英五物汤加减，补气活血通络。2.3气滞血瘀气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞；血为气之母， 血瘀气亦滞，二者互为因果。其症候为：心胸满闷，隐痛阵 阵，痛无定处，时欲太息，遇情志不畅则诱发或加重，或兼有舵腹胀闷，得暖气或矢气则舒，苔薄或薄 腻，脉弦。用柴胡疏肝散合丹参饮加味，行气止痛，活血通 脉。2. 4心血瘀阻素问痹论云：'心痹者，脉不通”。瘀血阻于心 脉，络脉不通，不通则痛，其症候为：胸部刺痛或绞痛，固 定不移，入夜更甚，胸闷心悸，日久不愈，或因恼怒而致心 胸痛剧，舌质黯红，或紫黯，或有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或 结、代。用医林改错中的血府逐瘀汤加减，活血化瘀，

11、通络止痛。于蓿等对冠脉内支架植入术成功的冠心病患者在 常规服用西药的同时加服血府逐瘀浓缩丸6个月，追踪观察 发现，用药组患者各项血瘀症状均较对照组明显改善，心绞 痛复发率和冠脉造影复查显示再狭窄的发生率均明显低于 对照组。2.5痰浊壅塞痰为阴邪，重浊黏滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅, 痰阻血瘀，痰瘀互结，则心脉痹阻。其症候为：胸闷如窒而 痛，或痛引肩背，心胸作痛，心悸，倦怠乏力，气短喘促， 肢体沉重，或咳嗽吐痰，或时有胸闷刺痛、灼痛，体胖，舌 质淡，或紫黯，苔厚腻，脉滑。用金匮要略中的枯萎薙 白半夏汤加味，通阳泄浊，豁痰开结。2.6阴寒凝滞素体阳虚，阳虚则寒生，阴寒凝滞，或心阳不振，复感 寒

12、邪致使阳气不运，气机阻滞，心脉痹阻。其症候为：猝然 心痛如绞，时急时缓，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘 息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，或心痛彻背，背痛彻 心，舌质淡，苔白，脉沉细。用金匮要略中的椎萎薙白 白酒汤合乌头赤石脂丸加减，辛温通阳，开痹散寒。2.7痰瘀互结血瘀可致痰阻，痰阻亦可致血瘀或加重瘀血，二者互相 影响，相兼为病。其症候为：胸闷、胸痛，疼痛固定不移， 心悸，倦怠乏力，肢体沉重，或咳嗽吐痰，或因恼怒而心胸 痛加重，舌质黯红或有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。可用太平 惠民和剂局方中的二陈汤合医林改错中的血府逐瘀汤 加减，化痰散结，活血通络。2.8心肾阴虚多为年老肾阴亏耗，或久病伤阴，或劳伤过甚，或热伤 心阴，阴精暗耗所致。其症候为：胸闷痛或灼痛，心悸心烦, 盗汗不寐，手足心热，耳鸣，腰膝酸软，或头晕目眩，舌质 红绛，或有瘀斑，苔少，脉细数。用摄生祕剖中的天王 补心丹合小儿药证直诀中的六味地黄丸，养心阴，补肾 阴。在临床中pci术后的症候表现比较复杂，常见以上证型 的两种或3种同时出现，单一证型比较少见，因此我们在辨 证用药时要灵活处理，不可拘泥。3结论pci术后rs病机特点为气阴两虚、血瘀痰阻，属本虚标 实证，本虚是致病的根本，标实是发病的重要因素，在正虚 的基础上，因脏腑功能失调所产生的瘀血、痰浊、气滞、寒 凝等实邪积聚胸中，闭阻心脉，血脉不通