第二十章抗充血心力衰竭药

1、#第二十章第二十章抗充血性心力衰竭药抗充血性心力衰竭药充血性心力衰竭（congestive heart failure, chf）: 在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。 实质：超负荷心肌病#概 述肺淤血 呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化消化道淤血 食欲、恶心、呕吐肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血静脉系统淤血动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：po2 倦怠、乏力慢性心衰症状#chf病理机制与药物作用环节chf心排出量心排出量交感交感n(+)儿茶酚胺儿茶酚胺外周阻力外周阻力后负荷后负荷缺血、淤血症状缺血、淤血症状raasat心血管

2、重构心血管重构心肌顺应性心肌顺应性醛固酮醛固酮as外周阻力外周阻力钠水潴留钠水潴留血容量血容量前负荷前负荷后负荷后负荷正性肌力药正性肌力药强心苷强心苷利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪acei舒血舒血管药管药受体阻断药受体阻断药#chfchf治疗的历史变革治疗的历史变革2020世纪世纪5050年年代以前：代以前：“心心模心心模式式”说说2020世纪世纪5050年年代：代：“心心肾模式肾模式”说说2020世纪世纪7070年年代以后：代以后：“心循环心循环模式模式”2020世纪世纪8080年年代以后：代以后： “心神经心神经体液模式体液模式”说说新世纪：基新世纪：基因工程与分因工程与分子生物学子生物学#

3、 抗充血性心力衰竭药物分类正性肌正性肌力药力药肾素肾素血管紧血管紧张素抑张素抑制药制药减轻心减轻心脏负荷脏负荷药药受体受体阻断药阻断药#药物治疗药物治疗chfchf的目的的目的1 1改善血流动力学改善血流动力学状况并尽快缓解症状。状况并尽快缓解症状。2 2防止心肌继续损防止心肌继续损害并延缓自然病程。害并延缓自然病程。3 3降低病死率，延降低病死率，延长存活期。长存活期。#第一节第一节 正性肌力药正性肌力药 一、强心苷类 具强心作用的苷类化合物 （一）来源：1.1.植物：植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等2.2.动物：动物：蟾酥#洋地黄洋地黄#夹竹桃

4、夹竹桃#体内过程体内过程 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毛花苷毒毛花苷k 极极 性性 很低很低 低低 高高口服吸收率口服吸收率(%) 90100 6085% 2 5%给药途径给药途径 p.o. p.o. i.v血浆蛋白结合率（血浆蛋白结合率（%）9097 25 2 5 t1/2（h） 140 36 19消除途径消除途径 肝，少量肾肝，少量肾 肾，少量肝肾，少量肝 肾肾 肝肠循环肝肠循环(%) 25 7% -【体内过程】1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，t1/2达达57天，天，属长效制剂，大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环。2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂

5、量，t1/23336小时，大部分经肾排泄。3、短效制剂毒毛花苷k口服吸收少，需静脉给药。#（二）药理作用（二）药理作用1.对心脏的作用 （1）正性肌力作用 特点:收缩期舒张期相对 衰竭心脏的总耗氧量 衰竭心脏的输出量#(2)减慢心率（负性频率作用）: 机制： 由于正性肌力作用心输出量反射性迷走n兴奋、交感n抑制心率#(3)负性传导作用： 由于正性肌力作用心输出量反射性迷走n兴奋、交感n抑制传导# (4)对神经系统的作用 兴奋迷走神经 治疗量下，抑制交感神经； 中毒量下兴奋交感神经心律失常。 中毒量下兴奋中枢神经系统 #(5)抑制肾素-血管紧张素系统（ras）降低肾素活性 减少血管紧张素ii及醛

6、固酮含量(6)利尿作用 正性肌力作用co肾血流量利尿 抑制肾小管上皮细胞膜na+、k+atp酶而抑制肾小管对na+的重吸收，排na+利尿。#心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈v v怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等呕吐、厌食、腹泻等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮强心苷强心苷# 地高辛对心肌电生理的作用电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维自律性 传导性 有效不

7、应期 #（三）作用机制治疗量：抑制na+-k+-atp酶细胞内na+ k na+- k交换 na+- ca2+交换 心肌细 胞内ca2+ 心肌收缩力#细胞内失k+ 最大复极电位接近阈电位 自律性0相除极速度、幅度 传导细胞内ca2+堆积 后除极与触发活动 异位节律中毒量：抑制na+-k+-atp酶 30%心律失常#另外还有另外还有“以钙释钙以钙释钙”机制机制#（四）临床应用（四）临床应用 1.chf1.chf： 收缩性心功能障碍。伴房颤的chf最佳。 #通过抑制房室结传导性阻止心房过多冲动进入心室防止心室颤动。通过缩短心房肌有效不应期（erp）将心房扑动心房颤动，然后再通过抑制房室结传导再阻止

8、心房过多冲动进入心室，防止心室颤动#ecg图片说明： 上图：心房率达500次/min，过快的心房率常可影响心功能； 下图：是强心甙治疗后的ecg，心房率明显减慢# 强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。 ecg图片说明： 上图：心房扑动 下图：心房纤颤#（五）不良反应及防治 安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的。1.1.毒性反应毒性反应：胃肠道反应：胃肠道反应：恶心呕吐、厌食恶心呕吐、厌食。( (应与心衰相区别应与心衰相区别) ) 中枢症状及色觉障碍：中枢症状及色觉障碍： #浦肯野纤维自律性增高：偶发浦

9、肯野纤维自律性增高：偶发、室速、室颤、室速、室颤 负性频率：窦性心动过缓，负性频率：窦性心动过缓，负性传导：负性传导：， 心脏反应：各种心律失常心脏反应：各种心律失常 #2.2.中毒的防治：中毒的防治：预防：预防： 询问用药史（询问用药史（2w内）内） 注意注意中毒先兆中毒先兆： 避免避免诱发因素：诱发因素： 注意合并用药：注意合并用药： 观察记录：观察记录： 用药前后的症状、体征：用药前后的症状、体征：p、心率、心率、尿量、尿量、ecg；加强教育，自我监；加强教育，自我监护，有条件可测定血药浓度，地高护，有条件可测定血药浓度，地高辛辛30ng/ml则中毒。则中毒。胃肠道反应加重胃肠道反应加重

10、色觉障碍色觉障碍偶发室早偶发室早心率心率60次次/分分低钾、高钙、低镁血症，低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全心肌缺氧，肾功不全激素、氢氯噻嗪、胰岛素激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡葡萄糖萄糖低血钾低血钾禁与钙剂、肾上腺素等合用禁与钙剂、肾上腺素等合用#治疗：治疗： 立即立即(可阻滞强心苷与酶的结合可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。，但严重传导阻滞者禁用。 应用抗心律失常药：应用抗心律失常药： 地高辛抗体地高辛抗体fab段或依地酸钠段或依地酸钠1-2g+10%gs-250ml。 #3.3.给药方法给药方法全效量全效量： 速给法速给法：适用于病情较重且：适用于病情较重且2 2周内未

11、用过强心周内未用过强心 苷者，苷者，2424小时达全效量。小时达全效量。 缓给法缓给法：适用于轻中度心衰，：适用于轻中度心衰，3 3天达全效量。天达全效量。 维持量：地高辛维持量：地高辛 0.25-0.5mg/d po.0.25-0.5mg/d po. l毒毒k k首剂首剂0.25mg,0.25mg,必要时必要时2h2h后再给后再给0.125-0.25mg +25%gs 20ml iv.0.125-0.25mg +25%gs 20ml iv.l西地兰西地兰0.4-0.8mg+25%gs 20ml iv0.4-0.8mg+25%gs 20ml iv. .地高辛地高辛 0.25-0.5mg 6-8

12、小时后再给小时后再给0.25mg地高辛地高辛 0.25mg（0.1250.375）/d， po.经过经过4-5个个t1/2即可达到即可达到css。#二二 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药（一）一） 1 1r r激动药激动药 扎莫特罗扎莫特罗（二）多巴胺类药二）多巴胺类药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 主要激动主要激动 1 1r r 主用于主用于顽固性心衰顽固性心衰的的短期短期治疗治疗（三）磷酸二酯酶（三）磷酸二酯酶（pdepde）抑制药）抑制药 抑制抑制 pdepde心肌细胞内心肌细胞内campcamp心肌收缩力心肌收缩力（正性（正性肌力）、扩张动、静脉肌力）、扩张动、静脉心脏负荷心脏负荷 代表药有：

13、代表药有：氨力农、米力农氨力农、米力农 、维司力农、维司力农等等 # 第二节 肾素-血管紧张素系统抑制药 一一、 aceiacei 常用药物：卡托普利、依那普利等。#（二）作用及机制（二）作用及机制： 1.acei使at含量降低 能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。 2.缓解或逆转at所致的心室重构和血管重构#二二 at at1 1拮抗药拮抗药：氯沙坦、缬沙坦等1.选择性阻断at与受体的结合。2.at的促生长作用被抑制,故能缓解或逆转at 所致的心室重构和血管重构、降低病死率和再住院率。#第三节 减轻心脏负荷药轻度可用氢氯噻嗪

14、；重度可用呋塞米 作用快强短利尿 血容量 v淤血扩张血管(小a） 心脏前负荷心脏后负荷(轻中度)一、利尿药# 舒张小动脉和小静脉心脏前后负荷改善心脏泵血功能、缓解肺淤血。（一）舒张小a：肼屈嗪、硝苯地平（二）舒张小v：硝酸甘油等（三）（三）舒张动静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等二、血管扩张药#常用于治疗chf的血管扩张药药物 对血管的扩张作用 在chf治疗中的应用硝酸甘油 v 前负荷加重为主，肺淤血明显者肼屈嗪 a后负荷加重为主，心输出量明显减少者。但长期单独应用难以持续生效。 硝普钠 v、a前后负荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血压时的chf。哌唑嗪 v、a前后负荷均加重者，但因有快速耐受

15、现象而难以长期有效。 # 第四节 受体阻断药以往，因以往，因受体阻受体阻滞药将滞药将chfchf列为其禁列为其禁忌证之一。忌证之一。19751975年，有人报道年，有人报道了了受体阻滞药对受体阻滞药对chfchf和左室功能不全和左室功能不全的治疗作用，提出的治疗作用，提出了在心肌状况严重了在心肌状况严重恶化之前早期应用恶化之前早期应用受体阻滞药可降受体阻滞药可降低低chfchf患者的病死率，患者的病死率，提高其生活质量，提高其生活质量，预言预言受体阻滞药受体阻滞药有可能成为治疗有可能成为治疗chfchf的一线药物。的一线药物。#一、作用机制：一、作用机制：（一）抗交感作用（一）抗交感作用: : （二）抗生长、抗氧自由基（二）抗生长、抗氧自由基 卡维地洛卡维地洛（三）抗心律失常和抗心肌缺血（三）抗心律失常和抗心肌缺血#二用药注意事项