低位直肠癌TME根治保肛手术临床分析

1、低位直肠癌tme根治保肛手术临床分析临床医学论文摘要：目的：探讨低位直肠癌根治术中直肠系膜全切除后保肛的可行性、优点 及注意事项。方法：回顾性分析32例低位直肠癌行保肛根治术的临床资料。结 果：32例无手术死亡，发生吻合口漏1例，吻合口狭窄i例，吻合口复发i例。结论:tme能够降低直肠癌术后复发率、死亡率，并能保留肛门功能z具有较 大的应用前景。关键词:直肠癌；tme ;保肛手术近年来,直肠癌的发病率有逐年上升的趋势低位直肠癌是最常见的消化道 肿瘤之一，手术是其主要的治疗方法。随着手术技术改进和器械的完善，保留肛 门括约肌功能的直肠癌手术发展较快，直肠全系膜切除(total me-sorect

2、al excision , tme )用于临床以来，取得了较好的疗效。我院对32例低位直肠癌 患者行tme保肛手术，效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料: 32例均为我院2007年5月 2009年7月收治低位直肠癌患者,所有病例均经 ct、b超、肠镜等检查后确诊，均无严重心、肝、月市、肾等重要器官功能障碍,并排除其他慢性疾病。其中男15例 女17例;年龄51 79岁，平均(56.5±7.8 ) 岁；病程3个月 18年。肿瘤病灶下缘距齿状线距离：3 5 cm者12例，5 8 cm者20例。病理类型:乳头状癌6例，高分化癌6例，低分化癌14例，黏液腺癌6例。术前肿瘤分期u期

3、7例，ma期7例；mb期8例，iv期10例。1.2手术方法：所有病例均行全直肠系膜切除（tme ）,锐性解剖、游离直肠及 乙状结肠，保留盆腔紙前自主神经。切除直肠系膜距癌肿下缘不少于5 cm 直 肠远端游离至肛提肌平面，把肛尾韧带切断,将直肠周围的部分耻骨直肠肌切开, 行低位前切除术，注意保护肛门外括约肌；切除前均先以生理盐水经肛门冲洗直 肠，扩肛，清除肠系膜下动脉根部周围脂肪结缔组织及淋巴结，吻合完成后用大 量，吻合完毕后用稀释好的碘伏生理盐水冲洗腹腔和盆腔。于左结肠动脉发出平 面切断结扎肠系膜下动脉，保留左结肠动脉,于肿瘤近端约10-15 cm切断肠 管，行切割圈快速冰冻病理检查，以确保切

4、缘无癌组织残留；均采用环行吻合器 行端端结肠直肠吻合或双吻合器行端端吻合。骨氐前放置引流，术后2 d扩肛至肛门排气，b-d期患者均用folfox-4方案化疗。2结果32例患者无手术死亡病 例。术后吻合口痿1例，经引流，抗生素治疗及营养支持治疗治愈。吻合口狭窄 1例,经扩肛治疗后好转；所有患者术后随访12年，27例患者控便功能基本满意，排便次数约为1 3次/d。2例局部复发，未发生肝转移，经再次miles根治切除术后无转移复发征象。3讨论3.1低位直肠癌保肛术并发症的防治3.1.1吻合口痿：吻合口痿是tme保肛手术常见的并发症。其发生原因有： 术前肠道准备欠缺；结肠近端肠管血供不足。原因多为游离

5、结肠时结扎系膜过 多，减少了结肠边缘血管弓，影响结肠近端血运；游离结肠时结扎肠系膜位置至 左结肠动脉以上，位置过高,影响左结肠血循环；在缝合盆腔腹膜时,误将结肠 系膜边缘动脉弓结扎缝扎；吻合时针距过密；过多切除吻合口近端结肠脂肪垂； 紙前引流不畅，致吻合口长期在积液中浸泡，污染吻合口，影响愈合；吻合 口处张力过高；本组有1例于术后10 d发生吻合口痿，因痿口较小，经禁食,应经引流，抗生素治疗及营养支持治疗周痊愈。原因考虑为吻合口张力过高，术 中应将结肠充分游离而确保吻合口无张力彳亍直肠充气试验，确保吻合口无漏气, 如有漏气，则在相应部位予以修补缝合;同时要避免吻合口周围积液，术后常规 放置引流

6、管，持续负压引流。3.1.2吻合口复发：吻合口复发是导致直肠低位保 复发的主要原因，保肛手术要求保留肛门完整结构及其血运和神经支配。近年讨 论较多是下切缘距离，但至今位置尚未岛城同意的标准。大多数学者认为影响局 部复发的重要因素之一就是远端肠管切除的长度1。近年硏究表明直肠癌虽然 存在壁内逆向浸润，但较为少见，而且多发生在上方淋巴管受阻时。有硏究证实 直肠癌壁内逆向浸润平均距离2.4 cm ,最远者达4.4 cm ,且逆向浸润与其周围 浸润程度、分化程度及病理类型等有关，主张遵循3 cm原则,特殊类型(低分 化黏液腺癌及腺癌)距离可加长达5 cmz这样可以有效的防止吻合口复发。因 此术中应充分

7、评估下切缘长度，以免失去治愈机会2。3.2 tme手术要点：近 几年直肠癌外科发展较快，加之对直肠癌解剖学研究的不断进步，保肛术式成为 研究的热点，已成为治疗低位直肠癌的首选术式。保肛手术的实质就是保留肛管 环和肛管，手术游离直肠时,应尽量避免损伤肛环，使患者既免受人工肛门之痛 苦，但保肛手术的进行需严格遵循以下几个条件:对病变较早、癌分化较好者 远端肠段切除 2 cm ;对腺瘤癌变者远端肠段切除 1 cm ;对分化较差的 低分化腺癌、黏液腺癌者远端肠段切除3 cm,切除直肠周围组织中无癌细 胞浸润，否则应改做miles术2。综上所述，tme与传统直肠癌手术比较， 保留了肛门的功能,手术出血少，创伤小，患者恢复快,而且能减少直肠癌手术 的某些并发症，降低局部复发率，有助于改善患者的生活质量，tme在