16例胫骨平台骨折并交叉韧带损伤的早期诊断及治疗

1、16例胫骨平台骨折并交叉韧带损伤的早期诊断及治疗 【摘要】目的：探讨胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤时的早期诊断方法。方法：16例胫骨平台骨折患者，于麻醉后或内固定后行膝关节稳定试验，呈阳性者在内固定术同时行膝关节探查及交叉韧带修补术。结果：16例术中抽屉试验均为阳性，与探查结果完全符合。术后经716个月随访：所有患者膝关节稳定性良好，抽屉试验阴性，未见创伤性关节炎发生。结论：对有内固定手术指征的胫骨平台骨折，术中应检查交叉韧带是否损伤，避免漏诊。 【关键词】交叉韧带损伤；胫骨平台骨折 文章编号：1009-5519（2008）05-0685-02 中图分类号：r6 文献标识码：a 近膝关节的胫骨部

2、骨折是临床上常见的损伤，当合并膝关节交叉韧带损伤时易被忽视而漏诊，从而延误治疗时机，造成不可逆的膝关节损害及功能障碍1。笔者1998年10月2003年7月共收治胫骨部骨折合并膝交叉韧带损伤16例，均在早期行骨折内固定术同时修复损伤的韧带，取得满意疗效。 1资料与方法 1.1一般资料：本组16例，男11例，女5例，年龄2147岁。致伤原因：交通事故伤9例，坠落伤5例，重物砸伤和钝器击伤各1例。闭合性损伤13例，开放性损伤3例。股骨内髁骨折3例，合并前交叉韧带损伤；胫骨平台骨折9例，合并前交叉韧带损伤7例，后交叉韧带损伤2例，半月板破裂4例，内侧副韧带损伤3例。胫骨平台骨折按schatzker分类

3、，其中型骨折3例，型骨折3例，型骨折2例，型骨折1例。闭合性损伤病例中浮髌试验（+）4例。16例中x线片可见明确胫骨髁间隆突骨折者6例，术前考虑有交叉韧带损伤，其余病例均未考虑有交叉韧带损伤。 1.2治疗方法：开放性损伤均在伤后4h内急诊手术，闭合性损伤在伤后314天手术。股骨内髁骨折均用23枚松质骨拉力螺钉固定，胫骨平台骨折以24枚松质骨螺钉固定3例，骨栓+松质骨螺钉固定2例，ao胫骨髁钢板固定4例。内固定术中同时探查膝关节内结构，均在麻醉后行抽屉试验，阳性者则行膝关节探查，阴性但浮髌试验阳性亦行膝关节探查，抽屉试验及浮髌试验均为阴性则不探查膝关节。但如果胫骨平台骨折复位后需检查关节面是否平

4、整，仍需小切口打开膝关节探查。胫骨平台骨折型因假关节活动无法进行抽屉试验，则于骨折内固定后再行抽屉试验，如为阳性则行膝关节探查。本组胫骨平台骨折、型5例麻醉后抽屉试验均为阳性，4例于内固定后抽屉试验均为阳性，均经膝关节探查而确诊。前交叉韧带胫骨髁间前窝起点处断裂9例，均经胫骨结节内侧骨隧道钢丝固定；韧带实质部断裂3例，将两断端仔细清创，修整出新鲜创面后用无损伤尼龙线原位缝合。后交叉韧带损伤4例均为胫骨髁间后窝起点处断裂，同上法用钢丝修补固定。合并半月板破裂4例均同时行摘除术，内侧副韧带断裂3例行修补术。术后患肢功能位石膏固定，46周后去除石膏，主动或在医生指导下逐渐被动屈曲膝关节锻炼，患肢不负

5、重扶拐行走。 3个月后摄x线片，如骨折线模糊，可弃拐患肢逐步行走。 2结果 16例患者均获得随访，时间716个月。所有骨折于术后48个月均骨性愈合，膝关节稳定性良好，抽屉试验阴性，临床及x线片均未见创伤性关节炎表现。膝关节活动度均在90度150度范围内。 3讨论 近膝关节的胫骨平台骨折多为高能量损伤，作用于胫骨上端的直接暴力极易传导至膝关节内而引起韧带损伤，包括交叉韧带损伤和侧副韧带损伤，其中交叉韧带损伤占80.8%。由于临近膝关节，局部肿胀、疼痛明显，有的病例还有假关节活动，患肢肌肉的保护性痉挛等因素的影响，患者常无法接受抽屉试验等膝关节检查。因此交叉韧带损伤常易漏诊。膝交叉韧带损伤的检查手

6、法很多，其中前后抽屉试验现仍为骨科医生首选。此手法只有在使用较大外力才能在直观下明显看到胫骨上段向前或向后移动，而这往往不能为外伤疼痛的患者接受和配合。lachman试验与前后抽屉试验有同样的困难，在非麻醉下很难做准确。各种轴移试验虽然理论上阳性率有所提高，但由于患者害怕和肌肉的痉挛保护作用，急诊检查中假阴性率也相当高，且不易重复。而膝关节ct检查只能提示撕脱骨折的详细部位，不能代替膝前后应力位x线片的诊断作用。摄前后应力片测量法比单纯抽屉试验诊断率高的原因就是用尺子测量比肉眼观察胫骨结节移动要准确得多。要想拍摄到理想的膝前后应力片要做到接诊医师亲自操作，让患者维持屈膝90度，摆正膝侧位，让助

7、手固定大腿部不动，医师一手固定踝关节，另一手向后或向前推胫骨上端，然后摄片才能有保证。 本组所有病例麻醉后或内固定后抽屉试验阳性率达100%，与膝关节探查结果完全一致，此结果可能与本组韧带损伤均为完全断裂有关。陈鸿辉等1报道42例前交叉韧带急性损伤，非麻醉下前抽屉试验阳性12例占28.6%；而麻醉下前抽屉试验阳性者增加至32例占76.2%，但此组中包含有部分韧带不全断裂者。由此认为，在麻醉后或骨折内固定后认真细致进行抽屉试验，据其结果决定是否打开膝关节探查，是一个避免膝关节交叉韧带损伤漏诊的可靠方法，与一些学者倡导的在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折的方法相比，具有方法简便、不需昂贵设备等优点，便

8、于在基层医院开展。在术中进行抽屉试验的同时，还可进行侧方张力试验以确定有无侧副韧带损伤2。对于膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性者，即使术中抽屉试验阴性，仍应打开关节囊探查，以清除膝关节积血或积液，同时防止半月板损伤的漏诊3。对于胫骨骨折无内固定手术指征者，如临床上不能排除交叉韧带损伤，应及早进行关节镜检查或mri检查。有报道指出mri对诊断后交叉韧带损伤的敏感性和特异性均达到100%。如证实有交叉韧带损伤，则应及时进行手术修补，必要时同时进行骨折内固定术，以利术后早期功能锻炼，为最大限度地恢复膝关节功能创造条件。 参考文献： 1陈鸿辉，goudarzi ym.前交叉韧带损伤术前膝关节稳定性测试j.中华骨科杂志，1997,17（6）：370