实验诊断学病例分析

1、病例1:血液一般检查某患，女，25岁主诉：近一个月乏力、心悸、 头晕、食欲不振查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率 100/分钟化验：rbc 3.1x1012/lrc 0.05hgb 7.5g/lhct 0.25%mcv 76flmchc 300g/l思考题1 .初步考虑为何种疾病？为什么？2 .还应该做那些实验室检查？可能会有什么病理变化？3 .分析其病因可能是什么？4 .应该与那些疾病进行鉴别诊断？病例1讨论1 .根据其血常规检查结果，初步考虑该患为小细胞低色性贫血2 .还应该做以下检查：(1) rbc形态检查(2)血清铁等缺铁性贫血的实验室检查(3)必要时可做骨髓检查3 .小细胞低色素性贫血

2、最常见的是缺铁性贫血；该患可能是缺铁造成的缺铁性贫血。4 .应注意与其他贫血及其他血液病进行鉴别本例的最后诊断是：缺铁性贫血病例2:血液一般检查2某男患，30岁，工人。主 诉：3天前开始周身不适，不发烧，无咳嗽、咳痰；昨日开始咽痛，自觉发热，今日加重。既往史：健康查体：体温39.5oc,呼吸30次/分，脉搏132次/分，bp120/80mmhg。 呼吸急促，声音嘶哑。颌下淋巴结肿大，双侧 扁桃体出度大，充血、水肿，有米粒大-黄豆粒大脓点3个。心、肺、肝脾无异常。实验室检查：rbc 4.80 w12/l, hgb 140g/l ;mcv 96fl , mch 30pg/l , mchc 320g

3、/l ;wbc 12.0 109/l; sg 0.72, st 0.08; l 0.19, e 0.01; plt 320 m09/ l 中性粒细胞见少量中毒性颗粒 思考题1 .应考虑该患为何种疾病？根据是什么？2 .请分析实验室检查结果。3 .结合临床病史、体格检查及实验室检查结果，你认为最后诊断是什么？ 病例分析1.该患应考虑为急性感染根据是：(1)发病急，病程只有 3天(2)发烧，体温39.5oc(3)双侧扁桃体出度大，充血、水肿，可见多个脓点(4)实验室检查符合化脓性感染的血象2.实验室检查结果分析(1) rbc的所有检查及血小板计数均正常(2) wbc的所有检查都符合急性化脓性感染：

4、 wbc计数增高(12.0 便9/l) n增高达 0.80 (sg 0.72, st 0.08 ), l 相对减(0.19) 中性粒细胞有核左移(st 0.08 >5%) 中性粒细胞见少量中毒性颗粒急性化脓性扁桃体炎病例3:骨髓细胞学检查某男患，24岁，农民。主诉：面色苍白，心慌半个月，皮下出血10天。现病史：半月前开始出现面色苍白、心慌、头晕，近10多天下肢出现 出血点，偶有鼻血，低热。即往史：健康体格检查：t 37.5 0c; r、p、bp正常。轻度贫血貌，皮肤及粘膜无黄染；左颈及右腹股沟淋巴结可触及，质中，无压 痛；胸骨压痛阳性。心肺无异常；腹软，肝、脾肋下可触及。思考题1 .该患

5、可能是哪方面的疾病？为什么？2 .应该做哪方面的哪些检查？3 .考虑为何种诊断？病例分析1 .该患应考虑为血液系统疾病根据是：(1)临床病史、症状(面色苍白、心慌、头晕，下肢有出血点，偶有鼻血，低热)(2)体格检查(t 37.5 0c,轻度贫血貌，胸骨压痛阳性)2 .为了明确诊断，应做以下实验室检查：(1)血常规检查(rbc、 wbc、plt)(2)骨髓细胞学检查(骨髓穿刺检查)(3)肝、肾功能检查(以除外肝、肾疾病rbc 3.90 m012/l, hgb 80g/l , wbc 8x 109/l, plt 32 m09/l肝肾功能正常骨髓细胞学检查(如下所示)最后诊断结合临床病史、体格检查及

6、实验室检查结果等资料，考虑其最后诊断是：急性粒细胞白血病病例4:贫血的检查某女患，29岁，教师。主诉：反复黄疸、乏力 3年余，近3个月加重。现病史：3年前无诱因出现巩膜发黄、全身乏力，伴头迷、头昏，口及面色苍白、皮肤瘙痒；多次出现持续性酱油色尿，但无出血表现。曾以溶血性贫血”三次入院。近3个月来上述症状加重，并有心悸、活动后气促，不能坚持工作，故再次来医院求治。即往史：无心、肝、肾疾病及其他病史；无输血及特殊药物服用史。家族史：父母健在，无相同疾病史。体格检查：t、p、r、bp正常。中度贫血貌，巩膜发黄、睑结膜轻度苍白；心、肺未见异常；腹软，无压痛，肝肋下 两横指，脾平脐，质硬；余无异常发现。

7、化验检查：rbc1.04 x1012/lhgb42g/l ,wbc8.7x 109/plt95x109/l外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞可见rbc形态异常（大小不一，有球形、靶形、口形、泪滴形、嗜多色性等异型rbc）。思考题1 .你认为该患应考虑为溶血性贫血吗？为什么？2 .你认为目前溶血性贫血诊断根据是否充分？3 .如果是溶血性贫血，其原因可能是什么？4 .为了进一步明确诊断，还应做那些实验室检查？病例分析1 .该患应考虑为溶血性贫血根据：（1）临床病史、症状（有贫血的症状体征，有反复黄疸、酱油样尿等；曾以溶血性贫血”三次入院）(2)体格检查(中度贫血貌，巩膜发黄、睑结膜轻度苍白、肝脾大等)(

8、3)外周血化验检查 rbc、 hgb均明显减低，出现幼红细胞及异型rbc,均符合溶血性贫血血象2 .目前溶血性贫血的诊断依据还不够充分3 .为了进一步明确诊断并搞清其溶血性贫血的原因，还应做以下实验室检查：(1) rbc四项参数及 rc计数(2)溶血的实验室检查( fhb、hp、rous test、 tbil、 dbil、coomb s test、 ham s test )(3)骨髓细胞学检查(骨髓穿刺检查)最后诊断结合临床病史、体格检查及实验室检查结果等资料，最后的明确诊断是：自身免疫性溶血性贫血病例5:血型鉴定问题孩子外伤需输血，父亲血型是ab型，母亲血型也是ab型，孩子血型是 b型，家长

9、很迷惑，自己的孩子为何血型跟自己不一样？是不是医院给验错了 ？答案：没有验错病例6:血栓与止血罗xx,男，15岁，学生。现病史：因双膝关节肿胀、疼痛两天入院。入院前因做双杠运动后双膝关节疼痛，继而肿胀；当地医院按外伤给与止痛、消炎并 外敷伤湿止痛膏药无效，故来我院求治。既往史：自幼年起经常于活动或轻微损伤后出现皮肤血肿，有时关节轻微肿胀；经输血、止血后可缓解。家族史：母亲家族中有类似的患者。体 检；t 36.6c、p 98次/分、r 20次/分、bp120/80mmhg。一般情况良好，轻度贫血貌，巩膜无黄然，皮肤无出血点。心肺未见异常；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。余无异常。实验室检查：血液一

10、般检查 hgb88g/l , rbc2.9x 1012/lwbc1 仅 109/l, s0.65,st0.03plt220x109/l止血凝血检查 ct15分，aptt84秒，pt12秒，tt16 秒，bt6 分思考题1 .你认为该患应考虑为哪方面的疾病？2 .初步诊断是什么？诊断依据是什么？3 .为了进一步明确诊断，还应做那些实验室检查？病例分析4 .结合临床和实验室检查，该患应考虑为止血凝血异常的疾病。5 .初步诊断是血友病(伴失血性贫血)诊断根据是：(1)临床表现：青少年男性；既往有运动后或外伤后皮肤和关节血肿，输血止血后可缓解母亲家族中有类似的患者(2)体格检查 一般情况良好，轻度贫血

11、貌，膝关节肿胀，不红不热(3)外周血检查 rbc、 hgb轻度降低 (轻度贫血)；plt正常(4)止血凝血检查 ct、aptt均延长，pt、 tt、bt均正常提示为内源性凝血途径凝血因子异常6 .为了进一步明确是哪种因子异常，还应做以下检查：(1)因子皿、ix、xi活性测定(2) vwf测定病例7:尿液肾功能检查王某，女，54岁，职员。主诉：反复泡沫样尿十年余；常有心悸、乏力、夜尿增多一年；近2周食欲差、恶心呕吐、胸闷、不能平卧。现病史：十年前，无明显诱因出现泡沫样尿、晨起眼睑浮肿，在当地医院尿检查蛋白+ +、rbc+ + ,诊断为 肾炎”，经中西医结合治疗，症状得以缓解。但此后泡沫样尿时有反

12、复，尿液检查蛋白(+ + + )、rbc (+ + )。一年前开始常觉乏力、心悸、夜尿增多。2周前因着凉，发烧、咳嗽、咳痰，当地医院治疗后退烧，但仍食欲不佳、恶心呕吐，尿少24h尿量约300ml),活动后胸闷气促，夜间不能平卧。故来我院急诊。既往史；有高血压病史 67年。否认心、肝、肺病史。无烟、酒等特殊嗜好。查 体：t 37.8 c,脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压180/120mmhg。神志清，高枕位，皮肤苍白；颈静脉轻度充盈，心尖区闻及h出级收缩期杂音；双肺呼吸音粗，肺底闻及少量细湿啰音；双下肢浮肿(+ )。余无明显异常。实验室检查 (主要阳性所见)血常规：rbc 2.13x1012

13、/l, hgb 58g/l尿常规： rbc 4 5/hp, pro 1.0g/l显微镜检查 颗粒管型、细胞管型、蜡样管型脚多见， 并见到肾衰管型肾功能：scr 796mol/l ccr 6ml/minsu 21.6mmol/l , ua 511 科 mol/l电解质：k+ 6.7mmol/l , na+ 134mmol/l, cl-99mmol/l ;ca+ 1.75mmol/l , p 2.13mmol/l肝功能：tp 55g/l, alb30g/l,其余均正常 思考题1 .初步考虑该患为哪方面的疾病？2 .如何分析本例的实验室检查结果？3 .本例的最后诊断是什么？ 病例讨论1 .结合病史、

14、体检及实验室检查结果，考虑本例为泌尿系 疾病。2 .本例实验室检查结果主要表现是：(1)血常规表现为贫血( rbc、 hgb均减低)(2)尿常规检查蛋白明显增高，rbc轻度增加(3)肾功能检查表明肾小球滤过功能明显减低(4)血生化检查有电解质紊乱、肝功能检查除蛋白质轻度降低其余均正常。最后诊断：1 .慢性肾小球肾炎2 .慢性肾功衰竭并发作心衰竭3 .高血压4 .贫血病例8:肝脏功能检查现病史患者孙>0<,男，54岁，农民。近1个月乏力，腹胀，不适；最近 1周皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄。 既往史有慢性肝炎20余年，时好时坏，未进行系统治疗。体检t, p, r, bp均正常。一般状况较差

15、，消瘦，皮肤干燥，面色发暗，无光泽，面部及上胸部可见蜘 蛛痣，皮肤及巩膜黄染。腹部膨隆，腹水征阳性；肝脾触诊不满意。心肺无明显异常。实验室检查血液一般检查：rbc 3.8x1012/l , hb 100g/l , hct 0.37 ;wbc 15.0 x109/l, sg 0.75, st 0.07, l 0.15,m 0.03。临床化学检查： tp 50g/l , alb 20g/l , glb 30g/l ;蛋白电泳 alb 0.40 , a 1 0.03 a 2 0.07 3 0.15 r 0.35;alt 243u/l , ast 186u/l , alp 470u/l ,r- gt

16、98u/l , mao 120u/l ;stb 180 科 mol/l cb 85 科 mol/l免疫学检查：hbsag ( + ),抗-hbs (-), hbeag ( + ),抗-hbs (-),抗-hbc ( + );afp ( + )。腹水检查：比重1.020,蛋白31g/l,细胞 600x106/l, n 0.89, l 0.11;癌细胞(+)。思考题1 .考虑为哪方面的疾病？2 .实验检查结果如何分析？3 .结合临床该患应考虑为何种诊断？4 .为了明确诊断还应补做哪些实验检查？病例讨论1 .结合病史、体检及实验室检查结果，考虑本例为肝脏疾病。2 .本例实验室检查结果主要表现是：(1

17、)血常规表现为贫血和感染的血象(2)血生化检查：tp和alb减低，glb增高，a/g比值倒转；alt、ast、alp、r- gt、 mao 均增高，表明有肝细胞损伤和胆汁淤积； stb及cb也增高，为肝性黄疸，与体检的所见是一致的；(3) hbv标志物检查表明有 hbv感染并有强传染性；(4) afp (+),考虑为慢性乙肝及肝硬化来的原发性肝癌；(5)腹水检查结果表现为肝硬化和肝癌腹水又合并了感染3.为了明确诊断和鉴别诊断，还应补做一下检查：(1)尿胆红素，尿胆原(鉴别黄疸类型)(2) cea (排除转移性肝癌)(3) afp亚型(鉴别其升高原因是肝癌还是肝硬化) 结合临床及上述实验室检查结

18、果分析，考虑 本例的诊断是： 慢性乙型病毒性肝炎肝硬化 肝癌 腹水合并感染病例9:脂质代谢异常患者，女，65岁，退休教师。近两年来自觉记忆力明显减退，时有头迷头晕。以前体检时曾提示过高血压，但未予注意。家族中母亲有“心脏病体检：体温36.7c,呼吸18次/分，脉博75次/分，bp170/100 mmhg。体型肥胖。一般状态校好。心、肺、 肝、脾及神经系统未见异常。实验室检查：血常规检查正常；尿液检查：蛋白(丸 其余均正常。血化学检查：肝肾功能及酶学检查均正常tc 6.7mmol/l, tg 2.1mmol/l,ldl-c 4.0mmol/l, hdl-c 0.7mmol/l 思考题1 .结合临

19、床资料本例诊断应该从哪几方面考虑？2 .本例实验室检查结果应如何分析？3 .根据临床及实验室检查结果分析，本例初步诊断是什么？ 病例讨论1 .结合临床资料本利诊断应从以下几方面： (1)高血压；(2)高血脂2 .本例实验室检查结果主要表现是： (1)血常规正常，可以排除贫血 (2)尿常规尿蛋白(手可能与高血压和 as所至肾动脉硬化有关 (3)肝肾功能及酶学检查均正常(4)血脂检查明显异常，为高脂血症(tc 6.7mmol/l, tg2.1mmol/l , ldl-c4.0mmol/l ,均增高：hdl-c 0.7mmol/l ,降低)3 .根据临床及实验室检查结果分析，本例初步诊断是：(1)高

20、脂血症；(2)高血压病例10:其他生化检验患者，男，46岁，工人。嗜睡、烦渴、多饮、疲乏，3个月。近一周来出现恶心、呕吐、极度口渴、尿量明显增多，有头痛，呼吸有烂苹果味。体检：体温36.7 c,呼吸26次/分，脉博108次/分，bp80/50mmhg。一般状况较差，消瘦，皮肤粘膜干燥， 声音嘶哑，呼吸深、快，腱反射迟钝。未见其他异常。血生化检查：项目检测结果参考值 钠(mmol/l) 132 135-145 氯化物(mmol/l) 89 96-106钾（mmol/l ） 6.5 3.5-5.5碳酸氢钠（mmol/l） 6.0 21-26肌酊（mol/d 300 53-106阴离子间隙（mmol

21、/l） 43 7-14葡萄糖（mmol/l） 63.5 3.9-6.1血酮体（mmol/l ） 0.95 < 0.05mmol/l肝功能检查正常尿常规检查：尿胆原1 +胆红素neg酮体3+血 neg蛋白质1 +亚硝酸盐 pos白细胞3+葡萄糖4+比重 1.025ph 值 5.1维生素c 0思考题1 .试解释实验室检查结果。2 .结合临床及实验室检查结果，提出本例的最后诊断。病例分析1.本例实验室检查结果主要表现是：（1）尿常规：葡萄糖4+,酮体3+ , ph值5.1;尿蛋白阴性。（2）血生化检查表现为高血糖、高血钾、高阴离子间隙、代谢性酸中毒；结合尿常规检查，肌酊升高可能与严重脱水有关.

22、2.结合临床及实验室检查结果本利的最后诊断是：糖尿病酮症酸中毒病例11：临床免疫学检验患者，女，21岁，大学生。病史：因不规则发热1年余，面颊出现红斑1个月，伴疲乏、膝关节疼痛、体重下降而来诊。近一年来，上述 症状时而缓解，时而出现，曾几次求治均未确诊。一个月前，两颊部出现红斑，病人自认为是阳光照射所致， 未予注意；近日面颊部红斑越来越明显，故来院求治。体检：体温38.1 c,呼吸20次/分，脉博90次/分，bp110/70 mmhg。 一般状况良好。两颊部可见蝶形红斑，表面可见麟屑，略凸出于皮肤表面，边缘不清楚。肝大，右锁骨中线肋缘下可触及2.0cm,脾未触及。膝关节无明显肿胀。未见其他异常

23、。实验室检查：项目检测结果参考值rbc （x1012/l） 3.1 3.5-5.0hb （g/l） 90 110-150wbc ( x109/l ) 4.8 6.0-10.0pbc ( x109/l )110 100-300esr (mm/1h 末) 70 0-20alt ( u/l ) 88 0-40ast ( u/l ) 56 0-40urea (mmol/l)12.4 1.78-7.14mmol/lcr (mmol/l) 220 53-106ana (+)均质型 (一)抗 dsdna 抗体 (+)(-)抗sm抗体 (+ )()c3 (g/l) 0.71 0.82-1.70尿蛋白 (+)(

24、一)思考题1 .试解释实验室检查结果。2 .结合临床及实验室检查结果，提出本例的最后诊断。病例分析1 .本例实验室检查结果主要表现是：(1)血常规检查有贫血( rbc、hb减低，wbc、pbc正常)(2)红细胞沉降率加快(3)肝、肾功能都有损害(alt、ast; cr、urea均增高)(4)免疫学检查所有指标均异常(作为sle较特异的标志物 ana、抗dsdna抗体、抗sm抗体均阳性；c3降低)(5)尿蛋白(+),说明肾脏也受累2 .实验室检查结果结合临床症状和体检结果，本例的 最后诊断是：系统性红斑狼疮(sle)病例12:排泄物及其一般检查1患者，女，42岁，工人。胸疼、胸闷一周，咳嗽、发烧

25、3天。既往健康。体检：t39.8c, r 28次/分，p92次/分，bp110/70mmhg。热病痛苦面容，一般状态尚可。胸部叩诊为浊音，听诊肺呼吸音减弱，胸膜摩擦音(+);心脏及肝脾无明显异常。血常规检查：rbc 4.3x10 12/l, hgb 125g/l ; hct 0.40; wbc 14.5x10 9/l , st 0.07, sg 0.75, l 0.15, m 0.03;胸水检查：比重1.020,蛋白34g/l,细胞数650x1012/l, n 0.89, l 0.11;革兰阳性球菌(+) 思考题1 .结合病史及临床检查，应考虑为那方面的疾病？2 .根据临床及实验室检查结果，该

26、患的初步诊断什么？ 为什么？ 病例分析-11 .该患应考虑是呼吸系统疾病(肺炎？胸膜炎？)2 .根据临床及实验室检查结果，初步诊断：急性化脓性胸膜炎 诊断依据是：(1)临床病史、症状、体征均符合上述诊断胸膜摩擦音(+)(病程短，胸闷、呼吸困难一周，咳嗽、发烧 3天；胸部叩诊为浊音，听诊肺呼吸音减弱， 等)(2)有感染的血象(rbc、hgb、hct均正常； wbc、st和sg升高， 并有轻度核左移) (3)胸水检查是渗出液符合化脓性胸膜炎 (比重、蛋白、细胞数及n都增高；革兰阳性球菌阳性)病例13:排泄物、分泌物检验患者，男，54岁，农民。近一个月乏力、腹胀、不适；最近一周皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发

27、黄。既往有慢性肝炎20余年，时好时坏。没有进行系统检查和治疗。体检：t37.8c, r 24次/分，p 86次/分，bp110/68mmhg。一般状况较差，消瘦，皮肤干燥、发暗无光泽， 面部及上胸部可见蜘蛛痣，皮肤及巩膜黄染。腹部膨隆，赋税征阳性；肝脾触诊不满意。心肺无明显异常异 常。实验室检查 血液一般检查： rbc 3.8x10 12/l, hgb 99g/l ; hct 0.37;wbc 14.5x10 9/l, st 0.07, sg 0.75, l 0.15, m 0.03; 腹水检查：比重 1.020,蛋白 31g/l,细胞数 600x1012/l, n 0.89, l 0.11;

28、 癌细胞(+) 临床化学检查：tp 50 g/l , alb 20 g/l , glb 30 g/l ;蛋白电泳 alb 0.40 , a10.03, a20.07, 3 0.15r 0.35alt 243u/l,ast 186u/l,alp 470u/l, 丫-gt 98u/l , mao 120u/l;stb180mmol/l,cb 85mmol/l 免疫学检查：hbsag(+),抗 hbs (-), hbeag(+),抗 hbe (-)抗 hbc (+) ; afp(+) 思考题1 .结合病史及临床检查，应考虑为那方面的疾病？2 .根据临床及实验室检查结果，该患的初步诊断是什么？为什么？

29、3 .你认为还需要增加那些实验室检查项目？ 病例分析-11 .该患应考虑是肝胆系统的疾病2 .根据临床及实验室检查结果，初步诊断：(1)临床病史、症状、体征及有20余年慢性肝炎的既往史，均符合上述诊断腹胀、皮肤瘙痒、皮肤及眼睛发黄；有蜘蛛痣；腹部膨隆、腹水征阳性； )(2)有贫血和感染的血象( rbc、hgb、hct均减低；wbc、st和sg升高， 有轻度核左移)(3)临床化学检查提示为肝实质损伤并有胆汁淤积及黄疸( tp和alb减低，a/g比值倒转；alt、ast、alp、y-gt 和 mao 均升高；stb 和 cb 升高)(4)肝炎免疫学血清标志物检查结果表明为乙型病毒性肝炎，有很强的传

30、染性(5)腹水检查结果是渗出液(比重、蛋白、细胞数及 n都增高；并查到了癌细胞)，提示很可能是在乙型肝 炎和肝硬化基础又发生了肝癌 病例分析-23 .为了进一步明确诊断，还应该补查以下实验室检查项目： (1)尿胆红素和尿胆原(2) cea (排除转移性肝癌)(3) afp亚型(明确其升高是由于肝癌引起还是肝硬化引起的)(4)复查腹水时可以再补做粘蛋白定性试验和腹水的细菌学检查病例14:临床病原微生物检验患者，男，32岁，职员。一周前左鼻翼旁疳肿，因痛痒用手搔挠后局部红肿加重，之后口服土霉素并局部用外敷药，但局部肿胀及疼 痛未见减轻；两天 来发热、周身不适；今日出现高烧寒战而就诊。既往健康。查体：体温39.8 c,呼吸26次/分，脉博118次/分,bp120