国境口岸食品生产经营单位._第1页
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文档简介

1、1国境口岸食品生产经营单位卫生许可证申请书（示范文本）单位名称: 全称并盖章（名称应与营业执照严格一致。不盖章或复印章无效）注册地址：（同于营业执照上注册地址）生产经营地址：（具体生产的详细地址，多个地址要全部列出）邮政编码：_联系人：联系电话：传真：电子邮件：（申请单位没有电子邮件可不填）申请日期：年月日国家质量监督检验检疫总局监制填写说明1、填写要求实事求是，不得弄虚作假。2、 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。3、 单位名称应填写全称，应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。4、 申请书封面须加盖公章。5、本

2、书由申请者填写后交指定检验检疫机构。6、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。7、 “申报材料及保密要求”栏中“”划“V”。“卫生设施”栏中已具备的请在“”中划“V”并注明数量。不具备的请在“”中划“X”。8、 该申请书用于首次卫生许可申请、期满换证和扩项申请。2企 业 基 本情 况单位名称单位地址原卫生许可证（首次申请 不需填写）经济性质法人或代表单位负责人建厂时间企业代码职工人数应体检人数占地面积建筑面积固定资产（万兀）竣工验收 认可书（证）是否通过HACCR体系 认证、验证（证书号）申 请 许 可情 况申请许可项目：申报材料及保密要求：卫生制度从业人员名单卫生设施：冷藏设施：口冷藏柜台 冰箱台消毒设施：口紫外灯只 口消毒池个 口消毒柜台消毒蒸柜台口洗碗机部降温设施：空调（冷荤间）台二次更衣设施：口垃圾密闭设施：口其他：3申请单位上级主管部门意见：（公章） 年 月曰4以下各栏由检疫官员填写申请书接收人_ 日期_初审_ 日期_审批许可项目:主办人_日期_科室负责人_日期_复 审_日期_签 发_

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