高血压诊断与疗进展

1、高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展 高血压与心血管疾病高血压与心血管疾病 的危险性的危险性 高血压与正常血压高血压与正常血压 血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关，高血压血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。的定义是人为的。 很多与血压相关的疾病发生在通常认为是很多与血压相关的疾病发生在通常认为是“正常血压正常血压”的患者身上。的患者身上。 关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。压患者的研究。 能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。定。

2、有很强的理论依据来预期，降低血压能够使没有高血有很强的理论依据来预期，降低血压能够使没有高血压压 的高危患者得到好处，目前正在进行一些研究来探的高危患者得到好处，目前正在进行一些研究来探讨这一可能性。讨这一可能性。高血压与中风危险性高血压与中风危险性 不论是收缩压还是舒张压，都在相当大的范围不论是收缩压还是舒张压，都在相当大的范围内与中风的危险性有连续的正相关关系。内与中风的危险性有连续的正相关关系。 舒张压长期降低舒张压长期降低5mmhg可使中风的危险性降可使中风的危险性降低低35-40%。 不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，中风的危险性

3、不在继续下降。水平时，中风的危险性不在继续下降。 随着年龄的增长中风发生率急剧升高。随着年龄的增长中风发生率急剧升高。 血压水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系，血压水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些但似乎与脑出血的关系更陡直一些。高血压与冠心病危险性高血压与冠心病危险性 血压水平也与主要冠心病事件的危险有血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续的正相关关系。这种相关的强度约连续的正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。为与中风相关强度的三分之二。 未发现有一低限水平，低于这一水平时，未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不在继续下降

4、冠心病事件的危险性不在继续下降。高血压与心力衰竭和肾脏疾病高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭及肾脏疾病的危险性也与血压水平有心力衰竭及肾脏疾病的危险性也与血压水平有关。关。 与没有高血压病史者相比，有高血压病史者的与没有高血压病史者相比，有高血压病史者的心力衰竭危险性至少增加心力衰竭危险性至少增加6倍。倍。 舒张压每降低舒张压每降低5mmhg终末期肾脏疾病的危险终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一性至少降低四分之一。高血压的定义及分类高血压的定义及分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别收缩压（mmhg）舒张压（mmhg）理想血压正常血压正常高限1 级高血压(轻度) 亚组:临界高血

5、压2 级高血压(中度)3 级高血压(重度)单纯收缩期高血压 亚组:临界收缩期高血压12013013013914015914014916017918014014014980858589909990941001091109055岁 女性65岁 总胆固醇5.72mmol/l(220mg/dl) 糖尿病 早发心血管疾病家族史心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素ii 影响预后的其他危险因素影响预后的其他危险因素 hdl降低降低 ldl升高升高 肥胖肥胖mbnmbn 糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病伴微量白蛋白尿 久坐不动的生活方式久坐不动的生活方式 血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高 葡萄糖耐量异常葡萄

6、糖耐量异常 靶器官损害靶器官损害 左心室肥厚（心电图、超声心动图及左心室肥厚（心电图、超声心动图及x线线等）等） 蛋白尿和蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高（或轻度血肌酐浓度升高（1.2-2.0mg/dl) 超声或超声或x线证实有动脉粥样癍块线证实有动脉粥样癍块(颈、髂、股颈、髂、股或主动脉或主动脉) 视网膜动脉狭窄视网膜动脉狭窄 靶器官损害相当于以前靶器官损害相当于以前who的的ii期高血压期高血压相关临床情况相关临床情况脑血管疾病脑血管疾病 缺血性中风缺血性中风 脑出血脑出血 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作（tia)心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 冠状动脉血管重建术冠状动脉

7、血管重建术 充血性心力衰竭充血性心力衰竭相相 关关 临临 床床 情情 况况肾脏疾病肾脏疾病 相相 关关 临临 床床 情情 况况肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐 浓度浓度2.0mg/dl)相关临床情况相当于以前相关临床情况相当于以前who的的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病血管疾病血管疾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤有症状性动脉疾病有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变高度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿 肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐 浓度浓度2.0mg/dl)相关临床情况

8、相当于以前相关临床情况相当于以前who的的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 有症状性动脉疾病有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变高度高血压性视网膜病变 出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿定量预后的危险分层定量预后的危险分层血压（mmhg）其他危险因素和病史1 级sbp 140-159 或dbp 90-992 级sbp 160-179 或dbp 100-1093 级sbp 180 或dbp110i 无其他危险因素低危中危高危ii 1-2 个危险因素中危中危很高危iii3 个危险因素或靶器官损

9、害或糖尿病高危高危很高危iv 并存临床情况很高危很高危很高危高血压病的治疗高血压病的治疗不同血压目标值的研究不同血压目标值的研究 在在ukpds研究中，最低目标血压组达到研究中，最低目标血压组达到的平均血压是的平均血压是144/82mmhg，与另一组平，与另一组平均目标血压均目标血压154/87mmhg相比，这相比，这10/5 mmhg的差别可以减少三分之一的糖尿的差别可以减少三分之一的糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和三分病死亡，几乎一半的中风危险性和三分之一的微血管并发症。之一的微血管并发症。不同血压目标值的研究不同血压目标值的研究 高血压最佳治疗研究（高血压最佳治疗研究（hot）是有）是

10、有18,790名高血压患者参加的以钙通道拮抗名高血压患者参加的以钙通道拮抗剂为基础用药的研究，用于探索三个不剂为基础用药的研究，用于探索三个不同目标舒张压值的效果（同目标舒张压值的效果（80，85和和90mmhg）。）。 血压降到血压降到138/83mmhg时，心血管事件的时，心血管事件的发生率最低。发生率最低。治治 疗疗 目目 标标 治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心血管发病率和死亡率。心血管发病率和死亡率。 在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、逆性危险因素，如

11、吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗。以及有关的临床情况进行治疗。 由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至目标是将血压降低至“正常正常”或或“理想理想”水平。水平。 在中风和冠心病危险性最高的患者在中风和冠心病危险性最高的患者,其治疗后所其治疗后所产生的危险性下降程度也最大产生的危险性下降程度也最大。治疗策略治疗策略综合评估患者的危险性综合评估患者的危险性 高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的其

12、他危险因素或疾病进行药物治疗。其他危险因素或疾病进行药物治疗。 中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素数周。和其他危险因素数周。 低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察段时间的观察。治疗策略治疗策略综合治疗计划综合治疗计划 监测血压和其他危险因素监测血压和其他危险因素 改善生活方式，以降低血压，控制其他改善生活方式，以降低血压，控制其他危险因素危险因素 药物治疗以降低血压，控制其他危险因药物治疗以降低血压，控制其他危险因素和临床情况素和临床情况改善生活方式改善生活方式 戒烟戒烟 减轻体

13、重减轻体重 少量饮酒少量饮酒 限制钠盐限制钠盐 饮食调整饮食调整 增加体力活动增加体力活动 心理因素和环境压力心理因素和环境压力高血压病人的药物治疗高血压病人的药物治疗抗高血压药物评价抗高血压药物评价利尿剂利尿剂 ewphe、shep、stop、mrc等临床等临床试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。室肥厚。 小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。律失常等不良反应。 吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还

14、有钙拮抗作用，降压温和，疗作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。效确切，对心脏有保护作用。 -阻滞剂阻滞剂 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用。但尚未证明对高血压肌梗死具有二级预防作用。但尚未证明对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂。患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂。 与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。但与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。但吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他乐克、吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无心得安的生物利

15、用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无影响。影响。 cibsi icibsi i试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率心功能改善，但不提高总生存率。钙拮抗剂钙拮抗剂 主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。 中国老年收缩期高血压临床试验中国老年收缩期高血压临床试验 (syst-china)与欧洲老年收缩与欧洲老年收缩期

16、高血压临床试验期高血压临床试验 (syst-eur)，两项研究得出相似的研究结，两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平果，服用尼群地平23年后，对心血管系统具有保护效应，脑年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。出血等不良反应没有明显增加。 stone实验和实验和syst-china试验得到相似的结果试验得到相似的结果。两个实验共两个实验共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大小似乎与在利尿剂和小似乎与在

17、利尿剂和 -阻滞剂的试验中相似。阻滞剂的试验中相似。 insight和和nordil研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和 -阻滞阻滞剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡死亡。ace抑制剂 aceiacei具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。良作用。 其抗高血压机制除减少血管紧张素其抗高血压机制除减少血管紧张素生成，减慢

18、缓激肽降解，增生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子(edrf, no)(edrf, no)生成增加有关。生成增加有关。 aceiacei能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。者的预后。 capppcappp临床试验提示临床试验提示acei能有效降低心力衰竭患者的病残率和死能有效降低心力衰竭患者的病残率和死亡率亡率。 h

19、ope的研究表明，在心血管病事件的高危患者以及糖尿病患者的研究表明，在心血管病事件的高危患者以及糖尿病患者中，中，acei可使心血管病死亡率降低可使心血管病死亡率降低25%,心肌梗死死亡率心肌梗死死亡率20%，中风发生率降低中风发生率降低32%。血管紧张素血管紧张素iiii受体拮抗剂受体拮抗剂 血管紧张素血管紧张素ii受体拮抗剂药效与受体拮抗剂药效与acei相相似，但无干咳副作用，由于尚无长期心似，但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾脏保护数据，该药只用于有脏和肾脏保护数据，该药只用于有acei适应症但又不能耐受适应症但又不能耐受acei的病人。的病人。 - -阻滞剂阻滞剂 降压确切，对高脂血

20、症和糖耐量异常者降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。尿困难。 allhatallhat研究中研究中 - -阻滞剂组发生的主要心阻滞剂组发生的主要心血管事件高于利尿剂组，因此建议血管事件高于利尿剂组，因此建议 - -阻阻滞剂作为次选降压药物。滞剂作为次选降压药物。药物治疗原则药物治疗原则 不强调一线药物不强调一线药物,而是根据不同情况选择不同药物而是根据不同情况选择不同药物 从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量 合理的联

21、合用药合理的联合用药 如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物加用第二个药物 使用一天一次具有使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物小时降压疗效的长效药物抗高血压药物的选择抗高血压药物的选择 各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但是选择药物受到很多因素影响是选择药物受到很多因素影响 社会经济因素社会经济因素 每个患者发生心血管疾病的危险性每个患者发生心血管疾病的危险性 已存在靶器官损害已存在靶器官损害 与治疗

22、其他疾病所用药物间的相互作用与治疗其他疾病所用药物间的相互作用 个体化的治疗个体化的治疗 某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度建议在高血压合并某些情况时建议在高血压合并某些情况时必须用某种药必须用某种药合并疾病药物选择合并糖尿病(i 型）蛋白尿acei合并心衰acei,利尿剂老年单纯收缩性高血压利尿剂,长效 ccb合并心梗 受体阻滞剂,acei （有心脏收缩功能不良）某些药物对伴随症状有益某些药物对伴随症状有益伴随症状药物选择心绞痛受体阻滞剂，ccb房性心动过速，房颤受体阻滞剂，ccb（非 dhp）环孢素引起的高血压糖尿病（i，ii 型）蛋白尿ccb

23、acei，ccb糖尿病 i 型小剂量利尿剂心梗术前高血压前列腺肥大维拉帕米，地尔硫卓受体阻滞剂受体阻滞剂肾功能不全高血脂acei（肾血管性高血压与肌酐3mg/dl 者慎用）受体阻滞剂某些药物可能对伴随症状起不良作用某些药物可能对伴随症状起不良作用伴随症状药物选择支气管痉挛抑郁糖尿病 i，ii 型受体阻滞剂受体阻滞剂，中枢受体-激动剂，利血平受体阻滞剂，大剂量利尿剂高血脂痛风ii 或 iii 心脏传导阻滞受体阻滞剂，大剂量利尿剂利尿剂受体-阻滞剂，非 dhp 类 ccb心衰受体阻滞剂，ccb（氨氯地平和非洛地平除外）外周血管疾病妊娠受体阻滞剂acei，aiirb肾血管疾病acei，aiirb单一

24、药物治疗和联合药物治疗单一药物治疗和联合药物治疗 对于很多高血压患者来说，单一药物治对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能达到理想血压水平。疗并不能达到理想血压水平。 不同类别的药物联合应用能较单用一种不同类别的药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压。药物更大幅度地降低血压。推荐的比较合理的联合用药推荐的比较合理的联合用药 acei与利尿剂与利尿剂 钙拮抗剂与钙拮抗剂与 受体阻制剂受体阻制剂 acei与钙拮抗剂与钙拮抗剂 利尿药与利尿药与 受体阻制剂受体阻制剂 受体阻制剂与受体阻制剂与 受体阻制剂受体阻制剂 合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性合理的配方还应考虑到各药作用时间的

25、一致性降压疗效反应不佳降压疗效反应不佳需考虑下述情况：需考虑下述情况： 假性顽固高血压假性顽固高血压 白大衣高血压白大衣高血压 老年人因肱动脉壁硬化测压不准老年人因肱动脉壁硬化测压不准 过度肥胖，测压气囊长度不够过度肥胖，测压气囊长度不够需考虑下述情况：需考虑下述情况： 不能按嘱咐服药，依从性差不能按嘱咐服药，依从性差 血容量过多血容量过多 盐摄入过多盐摄入过多 肾脏进行性损害（肾硬化）肾脏进行性损害（肾硬化） 血压下降反射性交感紧张血压下降反射性交感紧张,引起水钠储留引起水钠储留 利尿剂使用不当利尿剂使用不当降压疗效反应不佳降压疗效反应不佳特殊类型高血压或并特殊类型高血压或并发症或合并症选用

26、药发症或合并症选用药物治疗原则物治疗原则老年人高血压老年人高血压 老年人老年人ish是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病、总是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病、总死亡率的危险因子死亡率的危险因子,sbpsbp升高比升高比dbpdbp升高更危险升高更危险。经美国经美国shepshep、syst-eursyst-eur、syst-chinasyst-china三组临床试验证明降压三组临床试验证明降压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率。治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率。 老年人由于球旁器退化，老年人由于球旁器退化，prapra较低，另外肝肾功能均较低，另外肝肾功能均有不同程度减退

27、，有不同程度减退，用药剂量应为年轻人的用药剂量应为年轻人的1/2。首选常。首选常效钙拮抗剂，对效钙拮抗剂，对ish有特效，有特效，syst-eur实验的数据表实验的数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。其次为性痴呆的危险性。其次为acei。老年人高血压老年人高血压 老年人降压标准和年轻人一样应老年人降压标准和年轻人一样应140/90mmhg。ish可降到可降到160mmhg，如降不到，如降不到180/105 mmhg180/105 mmhg，应暂停用降压药，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑直至病情

28、稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。血流量。 脑梗塞用溶栓疗法时头脑梗塞用溶栓疗法时头2424小时要监测血压，小时要监测血压，只有在只有在sbp180mmhgsbp180mmhg，dbp105mmhgdbp105mmhg时，才可时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应紧急降压。明显升高，应紧急降压。肾脏病变肾脏病变 已知所有已知所有ccbccb与与aceiacei都有肾脏保护作用。著名都有肾脏保护作用。著名aipriaipri试验结果表明双通道排泄的苯那普利试验结果表明双通道排泄的苯那普利(benazapril)(benazapril)

29、长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至进程。血压应降至130/85mmhg,130/85mmhg,若蛋白尿若蛋白尿1g/d1g/d目标目标血压为血压为125/75125/75mmhgmmhg。 在肾功能不全患者首先用在肾功能不全患者首先用aceiacei，特别是双通道排泄，特别是双通道排泄的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。若的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。若内生肌酐清除率内生肌酐清除率30 ml/min,30 ml/min,一般不用一般不用aceiacei。 此外还可选用此外还可选用ccbccb，襻类利尿药，襻类利尿药，-阻滞剂。阻滞剂。高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率要高出要高出1.5-2倍。倍。 framingham、hds、mrfit研究均表明，研究均表明，糖尿病与糖尿病与高血压并存尤为严重，因其疾病危险性相乘，可导致高血压并存尤为严重，因其疾病危险性相乘，可导致心脏死亡、冠心病、充血性心力衰竭、脑血管疾病和心脏死亡、冠心病