心脏标志物黎莉

1、心脏标志物心脏标志物山东大学齐鲁医院心内科山东大学齐鲁医院心内科黎莉黎莉急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，acs） 简称急性冠脉综合征 指由急性冠状动脉缺血引起的临床综合征。临床病理变化包括动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等 临床可表现为症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（ami）、甚至心律失常导致死亡 由于可导致严重并发症甚至心律失常、猝死，具有高度的危险性，因此必须从非损伤性胸痛急诊患者中识别出acs患者。unstable anginanqmiqwmi myocardial infarctionnstmi 心绞痛

2、稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 心肌梗死 急性冠脉综合症 无q波心肌梗死 (acs) q波心肌梗死常用临床心脏标志物常用临床心脏标志物 反映心肌损伤反映心肌损伤ctni/t ck-mb 肌红蛋白肌红蛋白 反映心脏功能反映心脏功能b型脑钠肽（型脑钠肽（bnp)或或n-末端脑钠肽前体（末端脑钠肽前体（nt-probnp） 反映心血管炎症状态反映心血管炎症状态crp心肌损伤理想性的生化标记物心肌损伤理想性的生化标记物 在心肌细胞中浓度很高，而在其他组织中在心肌细胞中浓度很高，而在其他组织中浓度很低浓度很低特异性强特异性强 在心肌损伤后能迅速释放入血在心肌损伤后能迅速释放入血敏感性敏感性强强 在血液中持

3、续异常在血液中持续异常保留时间长保留时间长 检测所需时间短检测所需时间短 其有无或浓度高低与其有无或浓度高低与acs患者危险分层及患者危险分层及预后存在相关性预后存在相关性肌钙蛋白（肌钙蛋白（ctn） 迄今为止基本符合上述标准的标志物迄今为止基本符合上述标准的标志物 中华医学会检验学会中华医学会检验学会 国际临床化学联盟（国际临床化学联盟（ifcc） 美国临床生化学会（美国临床生化学会（nacb） 欧洲心血管病学会（欧洲心血管病学会（esc） 美国心脏病学会（美国心脏病学会（acc） 美国心脏病学会（美国心脏病学会（aha） 有关有关ctn临床应用建议临床应用建议(recommendation

4、)或指南或指南(guidline)的重要文件的重要文件在临床工作中运用两类心在临床工作中运用两类心肌损伤标记物肌损伤标记物 胸痛发作后几小时即升高的早期标胸痛发作后几小时即升高的早期标志物志物 发病后持续升高的具有高度专一性发病后持续升高的具有高度专一性的确定标志物的确定标志物早期标志物早期标志物 心肌损伤后六小时血中就升高心肌损伤后六小时血中就升高 1、肌红蛋白（、肌红蛋白（mb） 2、c 反应蛋白（反应蛋白（crp） 肌红蛋白（肌红蛋白（mb） mb在发病后在发病后2hr即增高，即增高，12hr逐渐逐渐降低降低 临床意义：阴性排除诊断，即临床意义：阴性排除诊断，即12hr内检查内检查mb，

5、如果（一）则可排除，如果（一）则可排除ami诊断诊断c 反应蛋白（反应蛋白（crp）crp的轻度升高发现与冠脉事件、卒的轻度升高发现与冠脉事件、卒中、周围血管病有关联，可用于预中、周围血管病有关联，可用于预测测acs、ap、支架置入患者未来心、支架置入患者未来心血管事件血管事件c 反应蛋白（反应蛋白（crp） 正常人正常人hs-crp2.1mg/l 若若hs-crp10mg/l存在其他感染可能性大存在其他感染可能性大 入院时入院时hs-crp5mg/l任何原因导致的死任何原因导致的死亡率均增加亡率均增加50%， 若若10mg/l死亡危险成倍增加，死亡原因死亡危险成倍增加，死亡原因不仅是心血管病

6、，也包括癌症等不仅是心血管病，也包括癌症等晚期标志物晚期标志物 发病后发病后6-9小时血中升高，持续数天小时血中升高，持续数天 对心肌损伤敏感性、特异性都较高对心肌损伤敏感性、特异性都较高 包括包括ctn、ckmb肌钙蛋白（肌钙蛋白（ctn） 有有ctnt、ctni两种亚型由于国际上两种亚型由于国际上ctnt只有一家公司生产试剂，且处只有一家公司生产试剂，且处于专利保护期，因此市面上只有于专利保护期，因此市面上只有ctni，两种，两种ctn的意义是一样的的意义是一样的肌钙蛋白（肌钙蛋白（ctn） 主要临床意义主要临床意义1、诊断或除外、诊断或除外ami，为心肌损伤坏死重要，为心肌损伤坏死重要标

7、志物标志物2、敏感检出小灶性可逆性心肌损伤的存在，、敏感检出小灶性可逆性心肌损伤的存在，患者发病后患者发病后ctn在血中高浓度可持续保持在血中高浓度可持续保持6-14d，有较长诊断时间窗，有较长诊断时间窗3、溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作为、溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作为溶栓治疗效果监测指标溶栓治疗效果监测指标肌钙蛋白（肌钙蛋白（ctn） 再梗死 对初次梗死之后从临床体征或症状怀疑复发梗死的病人，推荐立即测定心脏肌钙蛋白，3-6小时后应取得第二次标本。如第二次标本的测值有20%升高，并超过参考数值上限99百分位值，诊断为再梗死。 ctn检测注意事项检测注意事项 不同的ctni检测方法可使

8、同一标本的检测结果出现差异。在比较不同方法的检测结果时应特别注意这一点。 许多检测方法要求采用血浆或全血许多检测方法要求采用血浆或全血以避免分离血清所需要的时间，但以避免分离血清所需要的时间，但与血清标本结果有所不同，有时加与血清标本结果有所不同，有时加用抗凝剂也可能影响结果（我院应用抗凝剂也可能影响结果（我院应用血清检测，且不加用抗凝剂）用血清检测，且不加用抗凝剂）影响影响ctn检测的其他疾病检测的其他疾病 肌肉相关性疾病肌肉相关性疾病 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 艾滋病艾滋病 败血症败血症 心脏病（主要为非缺血性扩心病）心脏病（主要为非缺血性扩心病） sle但在这些疾病但在这些疾病c

9、tn升高并不明显，因此升高并不明显，因此ctn轻度升高时，应结合临床谨慎判断轻度升高时，应结合临床谨慎判断肌酸激酶及同工酶肌酸激酶及同工酶（ckmb ） 是目前世界上测定次数最多的酶，是目前世界上测定次数最多的酶，在骨骼肌、心肌、脑疾病时升高在骨骼肌、心肌、脑疾病时升高 主要用于主要用于ami早期诊断早期诊断 判断溶栓治疗效果判断溶栓治疗效果 判断疾病预后判断疾病预后 特别在无特别在无q波波ami时时肌酸激酶及同工酶肌酸激酶及同工酶（ckmb ） ck-mb/ck比值：当ck100时 ckmbck4往往是肌肉疾病， ckmbck25考虑ckbb升高或有巨型ck存在， 只有 ckmbck在425

10、之间才考虑心肌损伤。心肌标记物的评价心肌标记物的评价 ckmb 和和mb诊断早期（诊断早期（6hr内）内）ami最佳最佳 ctnt/i对心脏有高度特异性，病程对心脏有高度特异性，病程晚期诊断晚期诊断ami最佳最佳 ctnt/i能发现少量心肌损害，即微能发现少量心肌损害，即微灶性灶性mi（微梗死）（微梗死） ctnt/i的浓度対预后有评价作用的浓度対预后有评价作用心肌标记物的评价心肌标记物的评价 ctnt在心肌含量为10.8mg/g ck在心肌含量为1.4mg/g 肌红蛋白在心肌含量为23.6mg/g, 由于含量不同所以敏感性有差异.心肌标记物的评价心肌标记物的评价 ckmb是大面积是大面积mi

11、的有效标记物，但的有效标记物，但ckmb正常不能排除微梗死，也不能除正常不能排除微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险外微梗死不良后果的危险 ckmb应该连续测定应该连续测定 使用使用ctnt/i时，检验者及医生要熟悉使时，检验者及医生要熟悉使用方法，努力协作，缩短测定时间用方法，努力协作，缩短测定时间 强调：发病强调：发病6hr内内ctnt/i可以不升高，此可以不升高，此时如阴性，在发病时如阴性，在发病6-12hr应再次复查应再次复查ctn捡测分析中存在的问题捡测分析中存在的问题 ctni仅在心肌中所特有，骨骼肌不存在，仅在心肌中所特有，骨骼肌不存在，在肌病、肾衰时呈阴性反应，但防腐剂、在肌

12、病、肾衰时呈阴性反应，但防腐剂、抗凝剂、纤维蛋白原、血清中嗜异性抗抗凝剂、纤维蛋白原、血清中嗜异性抗体、类风湿因子等可导致体、类风湿因子等可导致ctnt/i呈假阳呈假阳性性 ctnt/i测定方法存在差异性测定方法存在差异性 标本采集方法、时间、样本周转时间标本采集方法、时间、样本周转时间与与acs无关的无关的ctn增高增高 败血症、系统炎症反应在排除败血症、系统炎症反应在排除chd情况情况下，部分患者可观察到下，部分患者可观察到ctn升高升高 肺栓塞肺栓塞50%ctn升高升高 急慢性急慢性hf，ctn的升高明显与的升高明显与lvef降低降低相关，并与相关，并与hf严重程度和预后相关，严重程度和

13、预后相关，hf的的ctn升高表示心肌细胞损伤升高表示心肌细胞损伤 急性心包炎、心肌炎，急性心包炎、心肌炎，34%心肌炎伴心肌炎伴ctn升高升高与与acs无关的无关的ctn增高增高 具心脏毒性的化疗药物，具心脏毒性的化疗药物，ctn 升高为化升高为化疗药物毒副作用引起心肌缺血、心内膜疗药物毒副作用引起心肌缺血、心内膜纤维化、心肌损伤、心包炎症渗出等纤维化、心肌损伤、心包炎症渗出等 rf、体外除颤，直接损伤心肌致、体外除颤，直接损伤心肌致ctn升升高，但无预后意义高，但无预后意义 所有心脏移植患者均可升高，并持续到所有心脏移植患者均可升高，并持续到术后术后3个月，与免疫排斥有关个月，与免疫排斥有关

14、 心肌钝器伤可引起致命性心律失常、心肌钝器伤可引起致命性心律失常、hf，常伴有常伴有ctn升高升高与与acs无关的无关的ctn增高增高 肾衰、终末期肾病，肾衰、终末期肾病，ctn可达到比较高的可达到比较高的水平，并可长期检测到水平，并可长期检测到ctn升高，假如终升高，假如终末期肾病在急性心脏事件前已检测到末期肾病在急性心脏事件前已检测到ctn升高，需要重复检查，有显著升高才提升高，需要重复检查，有显著升高才提示急性心肌缺血示急性心肌缺血 因为设定因为设定99%可信限，可信限，1%健康人轻度升健康人轻度升高呈假阳性高呈假阳性其他其他 pci或心脏手术后可有或心脏手术后可有ctn轻度升高，轻度升

15、高，占占20-40% 已显著已显著ca病变的疑诊病变的疑诊acs的的ctn升升高，如临床确诊，但造影阴性，考高，如临床确诊，但造影阴性，考虑为富含虑为富含pc血栓自溶或抗血栓治疗血栓自溶或抗血栓治疗有效，然而这些患者有效，然而这些患者ctn升高意味着升高意味着很高的死亡或很高的死亡或ami风险风险 近十年来，心脏疾病的诊断方法有了很大的改进，涌现了许多新标志，敏感性和特异性大大提高。但是由于这些标志出现不久，在理解和应用上都不统一。为了规范心脏标志的检测和应用，国家标准化委员会检验分会多次召开会议，出台了心脏标志物的应用准则（草案）心脏标志物的应用准则（草案） 建议1， i级 对疑似acs或其

16、他疑为心肌损伤的病人应进行心肌损伤标志物的检测。建议2， i级 心肌肌钙蛋白（ctn，包括ctni和ctnt）是目前诊断心肌损伤（尤其是ami）灵敏性较高和特异性最好的标志物，在acs的诊断中有重要的临床应用价值。心脏标志物的应用准则（草案） 建议3， i级 在不能使用ctn的情况时，也可以使用ck-mb质量（ck-mb mass）检测。建议4， i级 ctni和ctnt的临床应用价值相同。建议5， i级 不同的ctni检测方法可使同一标本的检测结果出现差异。在比较不同方法的检测结果时应特别注意这一点。 i级，建议6 临床表现提示acs时，下列心肌损伤标志物检测结果可诊断acs： (1)发病后

17、24 h内ctn检测值至少有一次超过参考范围上限值（第99百分位点）,且此值的cv应小于或等于10% (2)ck-mb质量法检测值至少有两次超过特定的参考范围上限（第99百分位值），且此值的cv应小于或等于10%。并伴有一个上升后下降的变化过程 (3)若不能检测ctn或ck-mb(质量法)，则总ck检测值应超过特定的参考范围上限值两倍以上心脏标志物的应用准则（草案）标志物标志物入院即入院即刻刻24 h69 h1224 h早期标早期标志物志物（6 h x x x（x）*确定标确定标志物志物（9 h x x x（x）*：可选择使用。：可选择使用。心脏标志物的应用准则（草案） i级，建议7 要观察了

18、解ami后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，总ck、ck-mb、或肌红蛋白是较好的标志物。 建议8，iia 诊断acs时若已经检测ctn或ck-mb mass时,不应再同时应用ast（got）、ld及ld同工酶、-hbd。 建议9， iia 发病6 h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物，但诊断特异性不高。肌红蛋白检测阴性结果特别有助于早期除外ami的诊断。建议10， iia acs病人已有ecg异常表现（如st段抬高）时，应立即采取必要的诊治措施，不必再等待心肌损伤标志物的检测结果才进行治疗。心脏标志物的应用准则（草案） i级，建议13 应在综合症状、物理检查、心电图发现和心脏标志