糖尿病诊断和分型31

1、糖尿病的诊断和分型糖尿病的诊断和分型内分泌科内分泌科 杨文英杨文英高血糖的不同组份高血糖的不同组份ngtiph0-i-ifgifh0-i-igt0-ifg/igtifg/iphfpgpg2h7.06.17.811.15.6n-ifg-1诊断来源诊断来源: pima印弟安人群中印弟安人群中dm性视网膜病变发生与空腹及负荷性视网膜病变发生与空腹及负荷2小时血糖小时血糖(包括包括hba1c)呈双峰曲线呈双峰曲线l 220 age25 dr 追访年追访年l fpg7.8mmol/l 39 5 (13%) l fpg11.1 60 7 (12%)l pg2h=6.0%l 糖尿病性视网膜病变的发病率呈显著

2、增加糖尿病性视网膜病变的发病率呈显著增加l 类似研究还有项类似研究还有项1979年美国国家糖尿病数据组年美国国家糖尿病数据组(nddg)提出提出1980年年 who专家组调整并简化、发布糖尿专家组调整并简化、发布糖尿 病分型诊断文件病分型诊断文件udm诊断标准中诊断标准中,fpg7.8mmol/l(140mg/dl)和和/或或 pg2h11.1mmol/l(200mg/dl)u由于由于hba1c测定的标准化问题比较困难测定的标准化问题比较困难, hba1c没有没有作为作为dm的诊断标准的诊断标准u对对fpg在在6.17.8mmol/l未定义未定义,也未命名也未命名l 1991年法国研究组织发表

3、年法国研究组织发表“niddm的危险因子的危险因子” 巴黎前瞻性研究一文巴黎前瞻性研究一文,首次提出首次提出ifg (impaired fasting glucose)l 1997年年 ada 及及1999年年 who专家委员会先后采专家委员会先后采纳纳“ifg”并正式命名并正式命名,定义为定义为: fpg在在6.1 7.mmol/l之间之间 如果测定如果测定ogtt，则，则2小时小时pg 7.8mmol/l ifg : 基础状态糖代谢稳态的异常基础状态糖代谢稳态的异常 igt: 负荷后机体对葡萄糖的处理能力负荷后机体对葡萄糖的处理能力 提出提出ifg的概念的概念1997l 1997年年 ad

4、a 提出：提出： fpg从从7.8mmol/l7.0mmol/l 基于：基于： 1.fpg 与与 pg2h有较好的相关性有较好的相关性fpg也与也与dr相关，在相关，在7.0mmol/l开始开始pg2h11.1mmol/l相关的相关的fpg介于介于 6.7- 7.0mmol/l之间之间 同时同时提出糖尿病诊断标准的下调提出糖尿病诊断标准的下调l 对对1997年年 ada 提出的标准：提出的标准： 同意同意fpg从从7.8mmol/l7.0mmol/l 同意同意ifg的概念的概念 强调在流行病调查中推荐强调在流行病调查中推荐ogtt1998 who发糖尿病诊断、分型征求意见稿发糖尿病诊断、分型征

5、求意见稿1999 who公布文件公布文件l2003年年 ada 再次提出：再次提出： ifg从从6.15.6mmol/l 基于：基于： 1.fpg 与与 pg2h有较好的相关性有较好的相关性2pg2h7.8mmol/l相关的相关的fpg介介于于 5.6mmol/l左右左右 提出提出ifg诊断标准的下调诊断标准的下调-2003 高血糖状态不同组份的分布高血糖状态不同组份的分布高血糖的不同组份高血糖的不同组份ngtiph0-i-ifgifh0-i-igt0-ifg/igtifg/iphfpgpg2h7.06.17.811.15.6n-ifg-1以以fpg 6.1mmol/l为切割点的为切割点的ig

6、r状态状态糖代谢异常的构成比糖代谢异常的构成比(%)ifg/igt 22% i-igt 46%i-ifg 32% 糖调节受损糖调节受损 ifh/iph 47% ifh 29% iph 24%新诊糖尿病新诊糖尿病杨兆军杨文英等杨兆军杨文英等 1994年全国糖尿病协作组年全国糖尿病协作组 中华医学杂志中华医学杂志 2003 (83) 24 2128-2131 糖尿病分型的进展 糖尿病分型一.1型糖尿病 经典1型糖尿病 （1a) 特发型糖尿病 (1b) 缓慢进展1型糖尿病 (lada)二.2型糖尿病三.妊娠糖尿病四.特殊类型糖尿病 mody 线粒体突变糖尿病 其他 糖尿病分型的困难糖尿病分型的困难

7、* * 1 1型糖尿病抗体阴性型糖尿病抗体阴性 ( idiopathic t1dm ? )( idiopathic t1dm ? ) * * 临床临床 2 2 型糖尿病伴抗体阳性型糖尿病伴抗体阳性 ( lada ; type 1.5 ? )( lada ; type 1.5 ? ) * * 无诱因酮症发病的无诱因酮症发病的 2 2 糖尿病糖尿病 ( atypical dm: type 1 or 3 ? )( atypical dm: type 1 or 3 ? ) 特殊类型的糖尿病检测手段的困难特殊类型的糖尿病检测手段的困难青少年青少年2型糖尿病型糖尿病 肥胖肥胖. 诊断时诊断时85% 伴有肥

8、胖伴有肥胖 糖尿病家族史糖尿病家族史:45-80%为父母为父母,74-100%一或二级亲属一或二级亲属 无明显症状高血糖但大多不伴有酮症无明显症状高血糖但大多不伴有酮症,33%有酮症有酮症 5-25%可有可有dka 有胰岛素抵抗相关的疾病如：黑棘皮病、有胰岛素抵抗相关的疾病如：黑棘皮病、pcos 常有血脂紊乱、高血压常有血脂紊乱、高血压 抗体阴性、胰岛素或抗体阴性、胰岛素或c-p水平相对不低水平相对不低 adapted from ukpds 16: diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)诊断后年数诊断后年数ukpds 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵

9、抗和胰岛素分泌缺陷：2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖代谢血糖代谢 受损受损 正常糖代谢正常糖代谢 2型糖尿病的发生（经瑞典s. karger ag和basel的同意，引自groop l.c的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：leslie rdg等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）妊娠糖尿病妊娠糖尿病定义定义gdm为妊

10、娠时发生或首次发现的任何程为妊娠时发生或首次发现的任何程度的（度的（glucose intolerancegi）葡萄）葡萄糖不耐症糖不耐症?糖耐量异常糖耐量异常?。患病率：患病率：7（114）（）（ada） 高危妇女：明显肥胖、有高危妇女：明显肥胖、有gd史、糖尿史、糖尿病史、强的病史、强的dm家族史家族史 低危妇女：低危妇女：y7.0mmol/或cpg11.1mmol/l改日 不作ogtt 复测 不达标 作ogtt 高危：尽可能作ogtt； 若初筛正常，妊2428w重复。 中危：妊2428w作ogtt. 低危：不要求作ogtt达标who：ifg者应作75g-g ogtt；高危者妊初期作75g

11、 -g ogtt以发现妊前已有的dm；一般筛查应在妊2428w筛查方式筛查方式 一步法：100g-g ogtt. 高危者效价比好. 二步法：先作50g-g ogtt 若1hpg7.2mmol/l,90%为 gdm 若1hpg7.8mmol/l,80%为gdm诊断标准（诊断标准（ogtt） ada(2点以上达标点以上达标) who(igt+dm,ifg?) 100g-g 75g-g 75g-g vpg(mmol/l) vpg(mmol/l) vpg(mmol/l) igt dm ifg f 5.3 5.3 7.0? 7.07.0 6.0 7.0 1h 10.0 10.0 2h 8.6 8.6 7

12、.8 11.011.0 7.8 30者者 25al/kgw/d 夜间加餐。夜间加餐。 运动运动 适宜于无内科及产科禁忌症适宜于无内科及产科禁忌症 胰岛素治疗胰岛素治疗 指征：指征： fpg 5.8mmol/l 1hppg8.6 2hppg7.2mmol/l 种类：人胰岛素（种类：人胰岛素（ins类似物未研究）类似物未研究） 强调用强调用ins时作时作smbg特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病l由线粒体基因突变所致的糖尿病由线粒体基因突变所致的糖尿病 l 在糖尿病的病因分型中被列为特殊类型在糖尿病的病因分型中被列为特殊类型 -细胞功能缺陷糖尿病细胞功能缺陷糖尿病线粒体糖尿病线粒体糖尿病 家系遗传及临床

13、特征家系遗传及临床特征 母系遗传母系遗传 进行性的胰岛素分泌功能减退进行性的胰岛素分泌功能减退 神经性耳聋的合并率高神经性耳聋的合并率高 体重指数多为正常或偏低者体重指数多为正常或偏低者 在同一家系中，子代的糖尿病发病年龄在同一家系中，子代的糖尿病发病年龄 明显低于母辈的发病年龄明显低于母辈的发病年龄 high frequency of mutations in mitochondrial dna in chinese patients withdiabetes mellitus线粒体的特性线粒体的特性 “第第2525号染色体号染色体”的的mtdnamtdna，是细胞内唯，是细胞内唯一在细胞核

14、外带有遗传物质的细胞器，而能量代谢一在细胞核外带有遗传物质的细胞器，而能量代谢在人类生命的过程中起着重要的作用在人类生命的过程中起着重要的作用mtdnamtdna独特的遗传学特性：独特的遗传学特性：细胞周期中细胞周期中mtdnamtdna更新速度较核更新速度较核dnadna快快1010倍倍几乎不受组蛋白的保护，易受化学性损伤几乎不受组蛋白的保护，易受化学性损伤自身的损伤修复功能极差自身的损伤修复功能极差遗传方式遗传方式母系遗传母系遗传临床表现临床表现 糖尿病分型：糖尿病分型：2型型4例，例，1型型9例例 胰岛素分泌功能低下有胰岛素分泌功能低下有9例，例，12例需用胰例需用胰 岛素治疗岛素治疗

15、10 / 13例合并听力减退例合并听力减退 (神经性神经性) 体重指数：体重指数：17.61.96 gad全部为阴性全部为阴性mtdna nt a3243g in china mainland chinese hong kong hospital based population in guangzhou mtdna nt a3243g in hospital based guangzhou population 5/347, 1.44%（randomly selected unrelated subjects) 5/148,3.34% （type 2 diabetes with the fa

16、mily history of diabetes）治疗原则治疗原则 患者体型偏瘦，不易过严限制饮食患者体型偏瘦，不易过严限制饮食 进行性进行性-细胞功能缺陷型糖尿病，已确诊细胞功能缺陷型糖尿病，已确诊 的尽早应用胰岛素治疗的尽早应用胰岛素治疗 血中乳酸增多倾向血中乳酸增多倾向不宜剧烈运动；应避不宜剧烈运动；应避 免用双胍类药物免用双胍类药物 辅助治疗辅助治疗辅酶辅酶q1010作为呼吸链的载体，还作为呼吸链的载体，还 原后又成为抗氧化剂，可防止自由基对原后又成为抗氧化剂，可防止自由基对线线 粒体膜蛋白及粒体膜蛋白及dna的氧化损害的氧化损害a. fagot-campagna, j.ped.end

17、o.metab. v13,spl. 6, 2000mody的临床特点：的临床特点： 起病隐匿；起病隐匿； 累及三代或以上，起病年龄常累及三代或以上，起病年龄常25岁；岁； 呈常染色体显性遗传；呈常染色体显性遗传； 胰岛素分泌受损程度不定，胰岛素敏感性正常；胰岛素分泌受损程度不定，胰岛素敏感性正常； 自身免疫标志物阴性，无黑棘皮表现，体型非肥胖。自身免疫标志物阴性，无黑棘皮表现，体型非肥胖。已确认的已确认的modymody基因及其定位：基因及其定位：6mody1 20q12-q13.1 hnf-4a6mody2 7p15-p13 gck(common)6mody3 12q24.2 hnf-1a(

18、most common)6mody4 13q12.1 ipf16mody5 17cen-q21.3 hnf-1 6mody6 2q32 neurod1/beta26modyx undeterminedmody and mitochondrial gene mutationsin scandinavian families with early-onset ( 40 yr) diabetesmutations were identified in 15 out of 115 families (13%).k99fsdelaav328-329insg72rivs3+1gaivs3-2ag133du

19、py125-d132l107ir131qr272cp291fsinscs315fsinsag375fsdelgm626kp441ld76ng212rp239qp242la241tg492sa3243ga3243ga3243gmody1(1.7%)mody2(3.5%)mody3(5.2%)mody4(?)mody5(?)trnaleu(2.6%) 探讨特发性探讨特发性1型糖尿病型糖尿病临床特征临床特征诊断要点诊断要点1. 新发糖尿病患者，症状6个月；2. 6个月内首次发生酮症或酮症酸中毒；3. 酮症或酮症酸中毒无明显诱因；4. 排除妊娠糖尿病和继发性糖尿病。临床：发病年龄、病程、 bmi、 b

20、p 糖尿病家族史生化：血糖、血酮、co2cp、血气、 hba1c、tg、tc、 fcp、pcp2h抗体： gad-ab、ia-2ab、iaa基因：hladqa1/dqb1自发酮症起病的dm患者（144/579144/579例）检测gadab、ia-2ab、iaa自身免疫性1型糖尿病（a组）特发性1型糖尿病（b组）hladq基因检测s(+) p(-)s(-) p(+)s(-) p(-)s(+) p(+)b1组bmi25kg/m2b2组bmi25kg/m2b3组correlation between fcp and duration in hla-dq susceptible alleles (-

21、) type 1b diabetics= - 0.260 p=0.415 n=12 特发性特发性1型糖尿病型糖尿病 病因未明，与自身免疫无关 有着某些t1dm特征 包括不同类型 不是一个永久不变的名称讨论特发性特发性1型糖尿病型糖尿病 是一种边缘或混合类型的糖尿病 1型糖尿病？无自身免疫的证据 sox13-ab: 8/91 ( 8.8% ) 2型糖尿病？无诱因酮症（酸中毒） g6pdh / ucp2 讨论特发性特发性1型糖尿病的研究意义型糖尿病的研究意义 揭示糖尿病的未知病因 mody3- hnf-1ar321h ( cgccac ) 深入研究已知病因的发病方式 nd1 mt3316 g a

22、诊断是研究的前提讨论a 自发酮症或酮症酸中毒自发酮症或酮症酸中毒 起病患者的鉴别起病患者的鉴别 胰岛自身抗体胰岛自身抗体 hla-dq基因型基因型 肥胖肥胖b 有必要对抗体阴性患者进行亚型分析有必要对抗体阴性患者进行亚型分析讨论 抗体阴性、携带抗体阴性、携带hla-dq高危单体型但不携带高危单体型但不携带 保护单体型患者保护单体型患者s(+)p(-) 自身免疫性自身免疫性1型糖尿病？（型糖尿病？（ sox13-ab，cph-ab ） 临床特征与经典自身免疫糖尿病有所不同临床特征与经典自身免疫糖尿病有所不同 提示：自身免疫过程的强度、方式、对于发病的提示：自身免疫过程的强度、方式、对于发病的 作

23、用可能不同作用可能不同 建议：建议：暂诊断为特发性暂诊断为特发性1型糖尿病中型糖尿病中 有自身免疫倾向的亚型有自身免疫倾向的亚型讨论 抗体阴性、不携带者hla-dq高危单体型的患者 中非肥胖者 临床特征类似经典自身免疫1型糖尿病 胰岛功能迅速破坏 发病机制与自身免疫无关 诊断：特发性特发性1型糖尿病的经典亚型型糖尿病的经典亚型 病因：病毒感染或化学物质的直接破坏作用？讨论 抗体阴性、不携带者hla-dq高危单体型的 患者中肥胖者 与自身免疫无关 胰岛细胞功能可在一定时间内维持较好水平 与winter所描述的非典型糖尿病（adm）一致 诊断：特发性1型糖尿病中的非典型糖尿病 病因：胰岛素抵抗、葡

24、萄糖毒性和脂毒性？ 胰岛素分泌相关基因的缺陷？急骤起病伴胰酶增高的急骤起病伴胰酶增高的1型糖尿病型糖尿病 临床特征临床特征 急性酮症起病； 严重代谢障碍； 血清胰酶增高。 中国大陆同样存在这种特殊类型的糖尿病。 病因病因：自身免疫？ 包含自身免疫性和特发性两种类型， 后者应归入特发性1型糖尿病的经典亚型 急骤起病伴胰酶增高的型糖尿病患者急骤起病伴胰酶增高的型糖尿病患者的临床和遗传学特征的临床和遗传学特征 年年龄龄性性别别bmi病病程程bshba1c phco2cpamsgaddqa1-dqb1单体型单体型33男19.13天50.48.06.767.82020*0102-*0502/*0501-*0301 31女21.4