高血压治疗新策略select优化治疗徐成斌

1、徐成斌徐成斌北京大学人民医院北京大学人民医院 20072007年年esh/escesh/esc高血压治疗指南高血压治疗指南, ,为高血压治疗为高血压治疗最新策略举起明灯，再次强调高血压病诊断治最新策略举起明灯，再次强调高血压病诊断治疗的心血管病总危险概念疗的心血管病总危险概念增加检测靶器官（心，血管，肾，视乳头（眼底），增加检测靶器官（心，血管，肾，视乳头（眼底），脑）亚临床损害脑）亚临床损害扩大了高危极高危人群，提出高危及极高危患者的扩大了高危极高危人群，提出高危及极高危患者的高血压靶目标值；高血压靶目标值；控制心血管病总危险因素，靶器官亚临床损害，糖控制心血管病总危险因素，靶器官亚临床损害

2、，糖尿病及确诊心血管病或肾脏病尿病及确诊心血管病或肾脏病危险因素高血压糖尿病血脂异常动脉粥样硬化血栓/心血管疾病进展)组织损伤(心梗中风肾功能不全)靶器官损害死亡氧化和机械应急/炎症早期组织功能失调病理性重构circulation. 2006;114:2850-2870.circulation. 2006;114:2850-2870.终末期器官衰竭(chf,终末期肾病)hopeeuropapeacegissi-3isis-4airesavesolvdtraceconsensusaipriesbariroadallhatanbp2investbenedictselectaccomplish高血压

3、治疗的目的高血压治疗的目的最大程度的最大程度的降低心血管疾病发病和死亡的总危险降低心血管疾病发病和死亡的总危险这需要治疗已升高的血压及所有已明确的可逆危险因素这需要治疗已升高的血压及所有已明确的可逆危险因素.mancia g et al. j hypertens 2007; 25:1105-1187. ？如何治疗血压及逆转可能的危险因素达到如何治疗血压及逆转可能的危险因素达到最大限度降低死亡和心血管事件最大限度降低死亡和心血管事件s s 平稳降压平稳降压主要指 (1)24小时控制血压平稳下降，减少血压波动即变异，(2)抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件。 动态血压动态血压研显示平稳降压与波动

4、性降压对靶器官的保护不同，24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚即保护靶器官。 血压变异血压变异指一定时间内血压波动程度，它独立于平均血压能加重靶器官损害，明显增加心脑血管病的发生率和死亡率，parat et al, j hypertension 1998.si= h / sd = 3.7 h =8.6sd = 2.3（24h血压变化均值）血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）血压变化的离散程度）给药后时间 bp (mmhg)平滑指数平滑指数(si)(si)的定义，是给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值。的定义，是给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值。 要平稳降压和控制晨峰现象选

5、择降压药物，血药浓度谷要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物，血药浓度谷- -峰比大于峰比大于5050且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药后后18-2418-24小时的血压水平。现有的长效小时的血压水平。现有的长效ccbccb和和acei(acei(如洛汀如洛汀新新) )、arbarb、长效、长效受体阻滞剂都可使用。受体阻滞剂都可使用。 更改服药时间，早晨服药为临睡前亦是实用方法。更改服药时间，早晨服药为临睡前亦是实用方法。 为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效硝苯吡啶片。硝苯吡啶片。洛汀新洛

6、汀新 2424小时动态血压趋势图小时动态血压趋势图洛汀新洛汀新 临床协作组临床协作组临床验证总结报告临床验证总结报告e e高血压患者早期降压达到靶目标对改善预后有重要意义高血压患者早期降压达到靶目标对改善预后有重要意义number at riskamlodipine7,596 7,469 7,424 7,267 7,1176,7726,9556,5765,959 3,7251,4746,391valsartan7,649 7,459 7,407 7,250 7,0856,7326,9066,5365,911 3,7651,4746,349reproduced from the lancet,

7、363, julius et al. pp. 202231copyright 2004, with permission from elsevier time (months) 0 6121824303642 48 54 60 66proportion of patients with first event (%)valsartan-based regimenamlodipine-based regimenhr = 1.03; 95% ci =0.941.14; p=0.49alue = valsartan antihypertensivelong-term use

8、 evaluation 早期降压要考虑正常高值早期降压要考虑正常高值( (高血压前期的干预，研高血压前期的干预，研究显示成人高血压界定为究显示成人高血压界定为140/90mmhg140/90mmhg是人为的是人为的) )， 正常高值正常高值120-139/80-89mmhg120-139/80-89mmhg即增加心血管病风险，即增加心血管病风险，现有指南主张生活方式干预现有指南主张生活方式干预 最近最近esh2007esh2007高血压指南中已提出含并危险因素者高血压指南中已提出含并危险因素者即使即使120-139/80-89mmhg120-139/80-89mmhg血压的患者亦应药物干预。血

9、压的患者亦应药物干预。 美国(med sci:monit,2005;11(r403-09 )31% 年龄较正：男39%，女23.1%) 中国黑龙江。一项研究患病率47%，男51.2%,女42.6%(cir j 2007,71:550-53) 高血压前期风险 framingham 研究(jama 2002;287:1003-1010) 高血压前期进展为临床高血压易患因素多，包括内皮功能异常，小动脉壁增厚，血管收缩增强，交感及raas激活等。4年后进展为高血压比例为49.5%（95%ci 42.6% 56.4%）显著高于理想高血压人群25.5%，95%ci 20.4%- 31.4% 75岁以上高血

10、压前期患者研究(hyertention 2000;35:544-49)进展为高血压90% 发生心血管事件风险增加1.8倍l l 高血压治疗的长期性要有足够重视，只有长期治高血压治疗的长期性要有足够重视，只有长期治疗达到靶目标值疗达到靶目标值 才能显著减少脑卒中、心肌梗死才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关的心血管事件，及其他相关的心血管事件，持续时间越长，心血持续时间越长，心血管事件越低，心血管危险越低。管事件越低，心血管危险越低。 大规模临床试验，不论荟萃分析大规模临床试验，不论荟萃分析(bpltcc)(bpltcc)，降压，降压药物与安慰剂对比，或新药药物与安慰剂对比，或新药(acei(

11、acei或或arb,ccbarb,ccb与老与老药利尿剂、药利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂) )可见到可见到经历几年才有显经历几年才有显著降低心脑血管事件及死亡。著降低心脑血管事件及死亡。药药 物物试试 验验设设 计计对对 比比样样 本本 量量期期 限限 ( (年年 ) )终终 点点药药 物物 % %对对 照照 % %绝绝 对对 危危 险险 下下 降降 a ar rr r% %相相 对对 危危 险险 下下 降降 r rr rr r% %雷雷 米米 普普 利利h ho op pe ed db b安安 慰慰 剂剂9 92 29 97 74 4. .5 5c cv vd d. .卒卒 中中 . .m

12、mi i1 17 7. .8 81 14 43 3. .8 82 22 2氨氨 氯氯 地地 平平a al ll lh ha at td db b4 42 25 51 16 65 5m mi i无无 明明 显显 差差 异异非非 洛洛 地地 平平h ho ot tp pb bp p 目目 标标1 18 87 79 90 03 3. .8 8最最 佳佳 b bp p相相 对对 危危 险险 下下 降降 较较好好硝硝 苯苯 地地 平平i in ns si ig gh ht td db bb bb b+ +d di iu u6 63 32 21 15 5c cv vd d. .卒卒 中中 . .m mi

13、i6 6. .3 35 5. .8 80 0. .5 58 8氯氯 噻噻 酮酮s sh he ep pd db b安安 慰慰 剂剂4 47 73 36 65 5总总 卒卒 中中1 10 06 6e e1 16 63 3e en na a3 35 5尼尼 群群 地地 平平s sy ys st t- -e eu ur rd db b安安 慰慰 剂剂4 46 69 95 56 6总总 卒卒 中中7 7. .9 9t t1 13 3. .7 7t tn na a4 42 2尼尼 群群 地地 平平s sy ys st t- -c ch hi in na ad db b安安 慰慰 剂剂2 23 39 94

14、 45 5总总 卒卒 中中1 13 3t t2 21 1t tn na a3 38 8传传 统统 药药 物物m mr rc c- -老老 年年p p安安 慰慰 剂剂4 43 39 96 65 5. .8 8c cv v e e2 21 1t t2 25 5. .2 2t t4 4. .2 21 17 7a ac ce ei i+ +c cc cb bs st to op p- -2 2p p传传 统统 药药 物物6 66 61 14 44 4c cv vd d1 19 9. .8 8t t1 19 9. .8 8t t0 00 0a ac ce ei ia ai ip pr ri id db

15、b6 66 68 83 3血血 肌肌 酐酐 倍倍 增增 和和 需需 要要 透透析析5 53 3a ac ce ei ie es sb ba ar ri i4 46 68 83 3. .4 4血血 清清 肌肌 酐酐 加加 倍倍 ， e es sr rd d或或 死死 亡亡4 43 3a ac ce ei i/ /a ar rb br ro oa ad dd db b3 36 60 03 3血血 肌肌 酐酐 增增 加加 1 1倍倍 ， e es sr rd d或或 死死 亡亡db=双双 盲盲 对对 照照p=probe 设设 计计e=事事 件件 数数t=数数 据据 以以 事事 件件 /年年 x100

16、0结结 果果收收 缩缩 期期 高高 血血 压压老老 年年 人人肾肾 脏脏 病病e evasan rs et al. n engl j med. 2001;345:1291-1297.cumulativeincidence(%)time (y)high-normalnormaloptimal meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years2 mmhg decrease in mean sbp10% reduction in risk of strok

17、e mortality7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortalitylewington et al. lancet 2002;360:190313 高血压的界定是人为的，高血压的界定是人为的，心血管危险与血压之间的心血管危险与血压之间的相互关系是成连续性的，并无较低的阈值相互关系是成连续性的，并无较低的阈值。 有效降压治疗的目标应当达到患者有效降压治疗的目标应当达到患者能耐受的最大限能耐受的最大限度的血压下降度的血压下降，取得最大程度的减少心血管危险。，取得最大程度的减少心血管危险。 不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因素

18、是不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因素是达到的血压水平，即达到的血压水平，即靶目标值靶目标值。 高血压患者由于其血压级别含并危险因素多少，有高血压患者由于其血压级别含并危险因素多少，有无靶器官损害，伴随心血管病及肾脏损害，评估总无靶器官损害，伴随心血管病及肾脏损害，评估总危险，分为低危、中危、高危极高危。危险，分为低危、中危、高危极高危。c c绝大部分高血压患者绝大部分高血压患者级级(bp160/100mmhg)(bp160/100mmhg)以上以上即使即使级高血压合并级高血压合并3 3项危险因素或已有靶器官损项危险因素或已有靶器官损害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危害，或同时

19、有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危/ /极高危患者极高危患者老年高血压，收缩期高血压患者老年高血压，收缩期高血压患者超过目标血压超过目标血压20/10mmhg20/10mmhg的患者的患者average no. of antihypertensive medications1234trial (sbp achieved)reproduced from am j med 116(5a), bakris et al. pp. 30s8. copyright 2004,with permission from elsevier; dahlf et al. lancet 2005;366:895906

20、ascot-bpla (136.9 mmhg)allhat (138 mmhg)idnt (138 mmhg)renaal (141 mmhg)ukpds (144 mmhg)abcd (132 mmhg)mdrd (132 mmhg)hot (138 mmhg)aask (128 mmhg)受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列。受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列。esh/esc2007esh/esc2007年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用。宜应用。噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用可防噻嗪类引起

21、低血钾及预防猝死，噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用可防噻嗪类引起低血钾及预防猝死，预防葡萄糖耐受不良及减少糖尿病引起低血钾。预防葡萄糖耐受不良及减少糖尿病引起低血钾。aceiacei与与arbarb的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，并可改善心力衰竭，但并可改善心力衰竭，但2 2种组合的优势尚需更多证据。种组合的优势尚需更多证据。推荐的优化联合为钙拮抗剂联合推荐的优化联合为钙拮抗剂联合aceiacei，或，或arb,arb,或或-阻滞剂，实线代阻滞剂，实线代表普通高血压人群首选的联合用药。表普通高血压人群首选的联合用药。neutel

22、jm, smith dh, weber maj clin hypertens. 2005;7:641-646 意向治疗人群意向治疗人群2424小时动态血压监测收缩压小时动态血压监测收缩压/ /舒张压距基线的变化舒张压距基线的变化联合治疗对比氨氯地平及洛汀新联合治疗对比氨氯地平及洛汀新单药治疗单药治疗p p0.00010.0001p p0.00010.0001新发外周水肿：新发外周水肿：洛汀新洛汀新 /氨氯地平氨氯地平联合治疗组低于单用氨氯地平组联合治疗组低于单用氨氯地平组3.8%9.4%新发外周水肿新发外周水肿减少减少60%j clin hypertens. 2005;7:641-646 me

23、sserli et al. am j hypertens 2001;14:9789arterialdilation(ccb andacei)venousdilation(acei)capillary bedkenneth a jamerson, mduniversity of michigan ann arbor, michiganash scientific session, late breakermonday, may 21, 2007chicago, illinois 研究研究基线基线 bp 终末终末bphot175 / 105142 / 83cappp161 / 99150 / 90

24、stop-2194 / 98159 / 81nordil173 / 106151 / 88insight173 / 99138 / 82life174 / 98145 / 81 allhat145 / 83136 / 76value 154 / 88138 / 79ascot -lla 164 / 95 138 / 80ascot-bpla 164 / 95 137 / 78accomplish 145/ 80 132 / 74* interim bp results still blindedjamerson ka, et al. late breaker presentation, 22nd scientific session ash 2007 经过经过1818个月治疗，本研究的血压控制率是迄今为止所有试验个月治疗，本研究的血压控制率是迄今为止所有试验中最高中最高: : 总控制率总控制率 (140/90 mmhg) (1g/24小时，血压则为125/75 mmhg更佳。 调脂药物有确诊心血管病或2型糖尿病患者应考虑他汀疗法