心血管介入诊治及护理

1、v心血管病心血管病介入性诊治的概念介入性诊治的概念v心血管病心血管病介入性诊治的种类介入性诊治的种类v心血管病心血管病各种介入术的目的和方法各种介入术的目的和方法v冠造、冠造、ptcaptca及支架置入术的术前和术后护理。及支架置入术的术前和术后护理。教学内容v了解心血管病介入性诊治的概念和种类了解心血管病介入性诊治的概念和种类v了解心血管病各种介入术的目的和方法了解心血管病各种介入术的目的和方法v掌握冠造、掌握冠造、ptcaptca及支架置入术术前、后的护及支架置入术术前、后的护理理心血管病介入性诊治技术心血管病介入性诊治技术是指通过是指通过心导管术心导管术，将诊断或治疗用的各种将诊断或治疗

2、用的各种器材器材送入送入心脏或血管心脏或血管内内进行疾病诊断及治疗的方法。进行疾病诊断及治疗的方法。大型臂线造影机大型臂线造影机dsa系统系统电生理仪电生理仪射频消融仪射频消融仪除颤起搏监护仪除颤起搏监护仪心导管室的设施心导管室的设施诊断：右心导管术诊断：右心导管术/心内电生理检查心内电生理检查治疗治疗心内膜电极起搏术心内膜电极起搏术肺动脉瓣球囊成形术肺动脉瓣球囊成形术二尖瓣球囊成形术（二尖瓣球囊成形术（pbmvpbmv） 射频消融术射频消融术诊断：诊断：冠状动脉造影术（冠状动脉造影术（scasca）治疗治疗经皮冠脉腔内成形术（经皮冠脉腔内成形术（ptcaptca）冠状动脉内支架植入术冠状动脉

3、内支架植入术射频消融术射频消融术冠状动脉造影术是指向冠冠状动脉造影术是指向冠状动脉内注入造影剂，使状动脉内注入造影剂，使心脏表浅的冠状动脉显影心脏表浅的冠状动脉显影的方法。的方法。完整的冠状动脉造影术包完整的冠状动脉造影术包括：左心室造影、左右冠括：左心室造影、左右冠状动脉造影。状动脉造影。凡疑凡疑有冠状动脉病变有冠状动脉病变者者禁忌症：禁忌症：1 1、急性感染期：、急性感染期：2 2、严重的出血性疾病、严重的出血性疾病3 3、外周静脉血栓性静脉炎、外周静脉血栓性静脉炎4 4、严重肝肾损害者、严重肝肾损害者5 5、严重心功能不全、严重心功能不全6 6、造影剂过敏、造影剂过敏7 7、严重心动过缓

4、（临时起搏器保护下手术）、严重心动过缓（临时起搏器保护下手术）适应症：适应症：方法：方法：将导管经大腿将导管经大腿股动脉股动脉或其它周围动脉插入，或其它周围动脉插入，送至升主动脉，在左或右冠状动脉口插入，送至升主动脉，在左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。注入造影剂，使冠状动脉显影。目的：目的：、明确冠心病诊断、明确冠心病诊断、用于指导治疗、用于指导治疗是采用经皮穿刺技术是采用经皮穿刺技术将特殊的球囊扩张导将特殊的球囊扩张导管插入冠状动脉的狭管插入冠状动脉的狭窄部位，加压充盈球窄部位，加压充盈球囊以扩张狭窄部位，囊以扩张狭窄部位，使血管内直径增大，使血管内直径增大，血流增加的心导

5、管治血流增加的心导管治疗技术。疗技术。v 经皮冠脉介入治疗始于经皮冠脉介入治疗始于19771977年，是采用导管年，是采用导管的方法，解除冠状动脉的阻塞、消除冠脉狭窄、的方法，解除冠状动脉的阻塞、消除冠脉狭窄、恢复冠状动脉前向血流的治疗。恢复冠状动脉前向血流的治疗。v冠状动脉的介入治疗诞生以来，改变了冠心病冠状动脉的介入治疗诞生以来，改变了冠心病内科治疗的现状，发展极为迅猛，目前已成为内科治疗的现状，发展极为迅猛，目前已成为心血管病学中相对独立的一个分支学科，成为心血管病学中相对独立的一个分支学科，成为治疗缺血性心脏病的基石之一。治疗缺血性心脏病的基石之一。v 现今每年全球约有现今每年全球约有

6、170170万例万例 ptca ptca 手术手术v ptcaptca手术量已超过冠脉搭桥术手术量已超过冠脉搭桥术v粥样斑块挤压，碎裂粥样斑块挤压，碎裂v内膜裂开、撕裂、扩大管腔内膜裂开、撕裂、扩大管腔v冠脉内腔向外延长、改形冠脉内腔向外延长、改形目前目前早期早期目前目前早期早期1、股动脉穿刺、股动脉穿刺2、送入造影导管、送入造影导管3、进行冠脉造影、进行冠脉造影4、送入、送入ptca导引导管、导引钢丝导引导管、导引钢丝5、插入球囊、进行球囊扩张、插入球囊、进行球囊扩张vptca术管腔狭窄直径较术前较少术管腔狭窄直径较术前较少20%v最终血管直径减少最终血管直径减少50%以下以下v无严重并发症

7、（无严重并发症（ami、cabg、死、死亡）亡）病变病变 提高提高 ptca ptca 成功率的因素成功率的因素1.1.导管工艺改进导管工艺改进 指引导管、指引钢丝、超微球囊。指引导管、指引钢丝、超微球囊。2.2.术者经验丰富术者经验丰富 器械选择，并发症处理。器械选择，并发症处理。3.3.新介入治疗技术应用新介入治疗技术应用 冠脉内支架、旋磨术。冠脉内支架、旋磨术。ptca ptca 并发症并发症1. 1. 急性血管闭塞急性血管闭塞2. 2. 急性心肌梗死急性心肌梗死3. 3. 冠脉及心室壁穿孔冠脉及心室壁穿孔4. 4. 室速、室颤室速、室颤5. 5. 心源性休克、死亡心源性休克、死亡目的：

8、目的：治疗冠心病。治疗冠心病。 即防止和减少即防止和减少ptca 术后冠脉痉挛回缩术后冠脉痉挛回缩导致冠脉闭塞。导致冠脉闭塞。方法：方法：在冠脉病变部位植入一金属支架。在冠脉病变部位植入一金属支架。v 心律失常心律失常v 冠脉急闭及急性心梗冠脉急闭及急性心梗v 再狭窄再狭窄v 栓塞栓塞v 造影剂过敏造影剂过敏v 穿刺局部出血穿刺局部出血并发症：并发症：急性血管闭塞及处理急性血管闭塞及处理发生率发生率 4-12% 4-12% （导管室导管室 80% 80% 术后术后2424hrhr内内20%20%）原因原因 痉挛痉挛 血栓血栓 夹层夹层处理处理 硝酸甘油硝酸甘油 溶栓溶栓 支架支架 b/ab/a

9、1、完善常规检查、完善常规检查2、了解双侧足背动脉搏动情况。、了解双侧足背动脉搏动情况。3、手术介绍及术中、术后配合指导。、手术介绍及术中、术后配合指导。4、术前、术前12天进食易消化、少渣饮食，防术后便秘致排便用力。天进食易消化、少渣饮食，防术后便秘致排便用力。5、口服抗血小板聚集药，停用抗凝剂。、口服抗血小板聚集药，停用抗凝剂。6、术前禁食、术前禁食4-6小时，防术中呕吐。小时，防术中呕吐。7、穿刺部位备皮、穿刺部位备皮8、做碘过敏试验、做碘过敏试验9、床上排尿便训练、床上排尿便训练术前护理：术前护理：术后护理：术后护理：1、入住监护病房，、入住监护病房，持续心电、血压监护持续心电、血压监

10、护、密切病情观、密切病情观察，及时发现各种急性期并发症。察，及时发现各种急性期并发症。2、以输液泵、以输液泵准确控制输液速度，准确记准确控制输液速度，准确记24小时出入量小时出入量。3、术后无恶心、呕吐即可进食，、术后无恶心、呕吐即可进食，多喝水多喝水以助造影剂排以助造影剂排出。出。4 4、术后绝对、术后绝对平卧平卧2424小时，术肢制动小时，术肢制动。 导管鞘保留期间，术侧肢体不可弯曲、抬高、移动、导管鞘保留期间，术侧肢体不可弯曲、抬高、移动、 剧烈咳嗽、打喷嚏时应按压穿刺处，床上大小便，剧烈咳嗽、打喷嚏时应按压穿刺处，床上大小便， 必要时行导尿。必要时行导尿。5 5、观察双侧、观察双侧足背

11、动脉搏动足背动脉搏动情况。情况。6 6、告诉病人若出现下列情况应及时报告医护人员、告诉病人若出现下列情况应及时报告医护人员 穿刺处血肿或活动性出血穿刺处血肿或活动性出血致伤口敷料浸湿。致伤口敷料浸湿。 穿刺侧远端肢体穿刺侧远端肢体感觉异常感觉异常。 出现出现血压下降、心率减慢血压下降、心率减慢。 出现头昏、心悸及其他不适。出现头昏、心悸及其他不适。7、一般术后、一般术后46小时左右拔除血管鞘，拔管过程中小时左右拔除血管鞘，拔管过程中 警惕警惕 拔管综合症拔管综合症的发生。的发生。8、拔管后穿刺处弹力绷带、拔管后穿刺处弹力绷带加压包扎加压包扎，沙袋压，沙袋压 迫迫6小时，小时， 仍不可屈腿。仍不

12、可屈腿。24小时后可下地活动。小时后可下地活动。静注肝素静注肝素腹部皮下注射速避凝腹部皮下注射速避凝( (针眼处应按压针眼处应按压1010分钟，局部禁止热敷）分钟，局部禁止热敷）口服巴米尔（温水溶化后服）、力抗栓口服巴米尔（温水溶化后服）、力抗栓9 9、术后常用药物：、术后常用药物：抗凝类药：抗凝类药：抗生素类：抗生素类：以预防感染以预防感染一、一、概念概念二、起搏二、起搏器的结构与种类器的结构与种类三、起搏方法三、起搏方法四、适应症四、适应症五、五、护理护理六、健康教育六、健康教育一、一、概念概念二、起搏二、起搏器的结构与种类器的结构与种类三、起搏方法三、起搏方法四、适应症四、适应症五、五、

13、护理护理六、六、健康教育健康教育人工心脏起搏术1.1.掌握人工心脏起搏术的概念掌握人工心脏起搏术的概念2.2.了解起搏器的结构和种类。了解起搏器的结构和种类。3.3.掌握起搏器安置术的术前、术后护理掌握起搏器安置术的术前、术后护理 正常的心电冲动开始于正常的心电冲动开始于窦房结窦房结 (sa) 并使心房收缩然后再下传激动心室并使心房收缩然后再下传激动心室心室心室窦房窦房 (sa) 结结房室房室 (av) 结结心房心房窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左右束支左右束支及分支及分支普肯耶普肯耶氏纤维氏纤维 窦房结中不产生冲动窦房结中不产生冲动 窦房结产生间歇的，窦房结产生间歇的，不规

14、则的冲动不规则的冲动 窦房结频率适应失调窦房结频率适应失调 房室传导阻滞房室传导阻滞 束支传导阻滞束支传导阻滞 异位起搏异位起搏 传导途径异常传导途径异常有病的心脏组织可导致：有病的心脏组织可导致：最终导致心律失常最终导致心律失常人工心脏起搏术人工心脏起搏术是用电脉冲暂时或长期（永久）是用电脉冲暂时或长期（永久）刺激心脏，引起心脏激动，以治疗严重缓慢心律刺激心脏，引起心脏激动，以治疗严重缓慢心律失常。还可用起搏技术终止快速心律失常，称为失常。还可用起搏技术终止快速心律失常，称为抗心动过速起搏（抗心动过速起搏（atpatp），对防止心脏性猝死有），对防止心脏性猝死有重要价值。重要价值。微弱微弱脉

15、冲电流脉冲电流电电极极电脉冲电脉冲心心肌肌心心脏脏兴兴奋奋收收缩缩心心脏脏自自身身起起搏搏点点代替代替人人工工心心脏脏起起搏搏器器三、起搏器的结构与种类三、起搏器的结构与种类起搏器起搏器脉冲发生器脉冲发生器外壳外壳接收电极接收电极导线的插孔头导线的插孔头电池（能源）电池（能源）电路电路感知电路：电极感知电路：电极导线导线输出电路输出电路按电极所按电极所在心腔的位置在心腔的位置 单心腔起搏器单心腔起搏器双心腔起搏器双心腔起搏器按脉冲按脉冲与自身心律的关系与自身心律的关系非同步起搏非同步起搏按需起搏按需起搏 起搏器命名起搏器命名 ：五字代码：五字代码 被起搏的心腔被起搏的心腔 被感知的心腔被感知的

16、心腔 对被感知事件对被感知事件的的反应反应 程控特点程控特点 抗快速心律失常功能抗快速心律失常功能v= v= 心室心室 a= a= 心房心房 d= d= 心房和心室心房和心室 t=t=触发起博触发起博 i= i= 抑制起博抑制起博 r r频率调整频率调整编码字母编码字母：例如例如： vvi：心室起搏和心室感知，抑制起搏：心室起搏和心室感知，抑制起搏 vvir：与：与vvi相同，提供频率调整相同，提供频率调整绝大多数起搏器具有四个功能绝大多数起搏器具有四个功能 刺激刺激心脏使它除极心脏使它除极 感知感知心脏自身电活动心脏自身电活动 对增加的新陈代谢需求作出反应，对增加的新陈代谢需求作出反应， 提

17、供提供 频率适应性起搏频率适应性起搏 提供由起搏器提供由起搏器存储存储起来的心电诊断信息起来的心电诊断信息经静脉心内膜起搏经静脉心内膜起搏临时起搏：临时起搏：放置时间不超过放置时间不超过1 1个月个月 电极导管经外周静脉穿刺，电极导管经外周静脉穿刺， 送到右心室心尖部，起搏器置于体外送到右心室心尖部，起搏器置于体外永久起搏永久起搏（埋藏式）：将电极导管从锁骨（埋藏式）：将电极导管从锁骨 下静脉、颈下静脉、颈外静脉送至右心室心尖部，起搏器埋藏于前胸皮下。外静脉送至右心室心尖部，起搏器埋藏于前胸皮下。永久性起搏器：永久性起搏器：心脏传导阻滞心脏传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞二度二度i

18、iii型房室传导阻滞型房室传导阻滞病态窦房结综合征病态窦房结综合征：心率慢或慢快综合征：心率慢或慢快综合征反复发作的颈动脉窦性晕厥和心室停顿反复发作的颈动脉窦性晕厥和心室停顿异位性快速心律失常药物治疗无效者异位性快速心律失常药物治疗无效者五、适应症 有症状的有症状的心率过缓心率过缓，但病因可望纠治。但病因可望纠治。 外科手术前、心脏介入性诊治前外科手术前、心脏介入性诊治前“保护性保护性”应应用用v术前介绍及心理护理术前介绍及心理护理v常规备皮常规备皮v排尿训练排尿训练v术晨禁食术晨禁食v建立静脉通道建立静脉通道 休息与活动：休息与活动： 术后术后24h24h内采取平卧位，禁止术侧卧位。内采取平

19、卧位，禁止术侧卧位。 避免术侧上肢过度活动，术侧手臂避免术侧上肢过度活动，术侧手臂1 12 2周内禁止高举，周内禁止高举， 防止电极脱落、移位。防止电极脱落、移位。 防止出血、水肿：防止出血、水肿： 伤口局部沙袋压迫伤口局部沙袋压迫4 46h6h并密切观察局部出血情况并密切观察局部出血情况。 防感染：防感染：及时准量的给予及时准量的给予抗菌素治疗。抗菌素治疗。 观察并发症：观察并发症：予心电监护，观察有无起搏信号及竞争心律，予心电监护，观察有无起搏信号及竞争心律， 及时发现电极脱落与感知不足的发生及时发现电极脱落与感知不足的发生。v教会病人自我监测：教会病人自我监测：每天安静时（特别是早上起床

20、时）每天安静时（特别是早上起床时）数脉搏，出现脉率改变或安装起搏器前的症状要及时就诊。数脉搏，出现脉率改变或安装起搏器前的症状要及时就诊。v应妥善保存并随身携带起搏器植入卡。应妥善保存并随身携带起搏器植入卡。v术侧的上肢应避免做过度用力或幅度过大的动作。术侧的上肢应避免做过度用力或幅度过大的动作。v不要直接按压起搏器。不要直接按压起搏器。v避免接触、靠近强电磁场。避免接触、靠近强电磁场。v定期随访，测定起搏器功能：定期随访，测定起搏器功能：3 36 6个月进行一次检查。个月进行一次检查。 v概念v分类及适应症v非同步电复律（即紧急除颤）v同步电复律1.1.了解电复律的概念了解电复律的概念2.2

21、.熟悉同步电复律的适应证熟悉同步电复律的适应证3.3.掌握同步电复律时的配合掌握同步电复律时的配合电复律电复律是采用适当强度的是采用适当强度的高压直流电高压直流电来刺激来刺激，在短时间内使全部心肌纤维瞬间在短时间内使全部心肌纤维瞬间同时除极同时除极，消消除除异位心律异位心律转复为转复为正常心律正常心律的方法。的方法。 成功率：成功率：室性心动过速室性心动过速 100100心房扑动心房扑动 100100室上性心动过速室上性心动过速 9090心房纤颤心房纤颤 9090按按放电放电是否是否 与与r r波同步波同步同步电复律同步电复律心房颤动心房颤动心房扑动心房扑动室上性心动过速室上性心动过速室性心动过速室性心动过速室扑室扑室颤室颤非同步电复律非同步电复律心脏明显增大心脏明显增大及心房内及心房内有新鲜血栓有新鲜血栓形成者。形成者。伴有伴有高度或完全性房室传导阻滞高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动或扑动。的心房颤动或扑动。伴伴病态窦房结综合征病态窦房结综合征的快速性异位心律失常。的快速性异位心律失常。有有洋地黄中毒、低血钾洋地黄中毒、低血钾时，暂不宜电复律。时，暂不宜电复律。复律前准备复律前准备1 1、必要的解释与心理护理、必要的解释与心理护理2 2、身体准备、身体准备 改善心功能，纠正低血钾和电解质等。改善