围手术期处理lw

1、2021-11-141 围手术期处理 perioperative management 目的要求：目的要求： 1、掌握术前准备的目的和内容。、掌握术前准备的目的和内容。 2、熟悉术后处理的要点。、熟悉术后处理的要点。 3、了解术后各种并发症的防治。、了解术后各种并发症的防治。2021-11-142n围手术期(the perioperative period)：从病人决定需要手术治疗开始，到与本次手术有关的治疗结束为止。n围手术期处理(perioperative management)：为病人手术做准备和促进术后康复。n术前期可能短至数分钟，如创伤病人在数分钟内就送进手术室；也可能是数周，以查清

2、复杂病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。所以术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。2021-11-143n手术是治疗外科疾病的重要手段，但手术和麻醉都具有创伤性，甚至引起新陈代谢的应激反应。接受手术治疗的病人，难免会有不同程度的心理压力。n手术是双刃剑n术前减轻患者心理生理负担n术后防止并发症，促进康复2021-11-144术术 前前 准准 备备2021-11-145 n术前准备的目的：术前准备的目的：术前又称为手术前期，是指病人入院到施行手术的这一段

3、时间。在术前这段时间内应作好一切术前准备，其准备的目的是尽可能使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术。术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按照手术的时限性，外科手术可分为三种：急症手术： 限期手术： 择期手术：2021-11-146n术前应尽快明确诊断，了解其重要脏器功能情况，以便正确地估计病人对手术的耐受力。病人对手术的耐受力，可归纳为二类四级：第一类：耐受力良好，可分为二级：第一级：良好。全身健康情况良好，外科病变局限，不影响或对全身只有极少影响，重要生命器官无器质性疾病。第二级：较好。全身健康情况较好，外科疾病对全身已有一定影响，但容易纠正，或重要生命器官有早期病变，但功

4、能处于代偿状态。第二类：耐受力不良，也可分为二级：第三级：较差。全身健康情况较差，或属于老年或婴幼儿，或外科疾病对全身已经发生明显影响，或重要生命器官有器质性病变，功能濒于失代偿或者处于早期失代偿期。第四级：很差。全身健康情况很差，外科疾病对全身已有严重影响，或者重要生命器官有明显的器质性病变，失去代偿功能，经常需要内科支持疗法。 对第一类病人，只要进行一般性准备后，便可施行任何类型的手术。第二类病人需要深人地进行检查和研究，并需作积极和细致的特殊准备后，才可施行手术。 2021-11-147n一般准备：包括心理准备和生理准备两方面。 1.心理准备：病人术前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手

5、术及预后有多种顾虑。医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和安慰的口气，对病人作适度的解释，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗。同时，也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属或(和)单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。应履行书面知情同意手续，包括手术志愿书、麻醉志愿书等，由病人本人(或委托家属)签署。2

6、021-11-148 2.生理准备： 适应性训练：手术后常因伤口疼痛，不愿咳嗽，术前应教会病人正确的咳嗽和咯痰方法。有吸烟习惯的病人，术前l2周应停止吸烟。不习惯于床上大、小便者，术前需练习在床上排便。 输血和补液：施行大手术前，应做好血型鉴定和交叉配合试验，备好一定数量的全血。凡有水、电解质代谢、酸碱平衡失调的病人，术前均应纠正。 胃肠道准备：为防止麻醉或术中呕吐导致窒息与吸入性肺炎，术前12小时开始禁食，4小时开始禁止饮水。胃肠道手术病人，术前12天，进食全流饮食，如必要尚可行胃肠减压。对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。如施行结肠或直肠手术，应行清洁灌肠，并于术前三日开始口服肠道抗菌药

7、物，以减少肠内细菌，防止感染，并同时补充维生素k。 2021-11-149 皮肤准备：术前一日，病人应洗澡、洗发、修剪指（趾）甲，更换衣服。手术区皮肤应剃去毛发，用肥皂水擦洗干净。对骨关节部位的手术，皮肤准备的要求更为严格，一般在术前3日起备皮，剃毛范围要宽，肥皂水清洗后，应加用碘酊及酒精消毒，并以无菌敷料包扎。 其他：手术前晚，应对全部准备工作检查一遍。如发现病人有体温升高或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。术前晚可给予镇静剂，以保证充分睡眠。进手术室前，应排尽尿液。估计手术时间长的，或施行盆腔手术者，术前应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。病人的病历和x线片、所需用药品及物品应随病人带入

8、手术室。 2021-11-1410n特殊准备： 营养不良：力求术前血浆总蛋白超过50gl，白蛋白超过30gl，血红蛋白在90gl以上。 婴幼儿和老年病人：婴幼儿和老年人对手术的耐受力较青壮年差得多，但如对其生理特点有充分的了解，从而术前做到充分准备，术中和术后采取正确处理，可明显地减少手术的危险性。 高血压：凡 是 收 缩 压 低 于 2 1 . 3 k p a（160mmhg），舒张压低于13.3kpa（100mmhg）者，不致增加手术危险性，病人都能良好地耐受手术，不必进行特殊准备。 2021-11-1411 心脏病：心力衰竭者最好在心力衰竭控制34周后才施行手术；急性心肌梗死的病人6个月

9、内最好不施行择期手术，6个月以上者，只要没有心绞痛发作，在严密监护心脏功能情况下，可以施行手术。 呼吸道病变：鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽排痰。对阻塞性肺功能不全者，可适当给予支气管扩张剂。经常咯脓痰的病人，术前35日，应使用抗生素，并作体位引流。经常发作哮喘的病人，可适当应用激素。凡有肺功能不全者，都应行肺功能检查及血气分析。肺功能较差者，手术危险性也较大，术后并发症和死亡率都很高。麻醉前给药量要少，以避免呼吸抑制和咯痰困难。2021-11-1412 肝脏疾病：术前都应通过各种途径改善全身情况，增加肝糖原储备量，加强保肝治疗。必要时，可用葡萄糖、胰岛素和钾盐的混合液，补充白蛋白，少量多次输鲜血

10、及补充各种维生素等。 糖尿病：糖尿病患者可出现酮症酸中毒和昏迷，易致电解质紊乱和很容易并发化脓性感染和败血症，对手术耐受力差，手术死亡率要比一般人高一倍。术后切口难愈合。术前应适当控制血糖，纠正水、电解质紊乱和酸中毒，改善营养状态，应用抗生素预防及控制感染。 2021-11-1413 肾脏疾病：凡是有肾脏病的病人都应进行肾功能检查。避免应用对肾脏有损害的药物。术前要最大限度地改善肾功能。 肾上腺皮质功能不全：凡正在应用激素治疗或在612个月内曾使用激素超过12周的病人，肾上腺皮质功能都受到不同程度的抑制，应考虑有肾上腺皮质功能不足，术前2天开始应给予适量的激素，如氢化可的松，以提高对手术的耐受

11、力。2021-11-1414术术 后后 处处 理理2021-11-1415n从手术完毕到病人基本上恢复健康的这一段时间，称为手术后期。这段时期所采取促使病人康复的措施称为术后处理。n 术后处理的目的术后处理的目的：是采取各种必要的措施，尽可能减轻病人的痛苦和不适，预防和及时处理各种手术后并发症，使病人顺利地早日恢复健康。手术后的开始阶段为组织分解期，其特点是轻度发热，不思饮食，尿量减少，滞钠排钾、负氮平衡；随后进人组织合成期，异常代谢为正常代谢所替代，钾和氮的负平衡逐渐为正平衡，最后脂肪积贮、体重增加，恢复正常。2021-11-1416 n 一般护理：一般护理：手术完毕，病人回病房前就应准备好

12、床位和术后所需用具，如胃肠减压装置、输液架、氧气等。病人回病房后要平稳而细心地搬上病床，接好各种引流装置。冬天做好保暖工作，麻醉未清醒前，不要贴身放置热水袋，以免烫伤。术后应保持环境安静，少扰动病人。凡是施行中、小手术者，手术当日应每隔24小时测定脉搏、呼吸和血压一次，直至平稳。大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须进行密切观察，每3060分测定一次生命体征，直到病情完全稳定，有条件者，最好送人监测病室。术后早期尚应做好病床、口腔、皮肤的清洁卫生工作，在饮水、进食、排便、咳嗽、翻身等各方面都应给予帮助，直到病人生活能自理。 2021-11-1417n体位体位：全麻且尚未清醒的病人，应平卧，

13、头转向一侧，使口腔内唾液或呕吐物易于流出，避免吸入呼吸道。腰麻病人，应平卧或头低卧位12小时，以防头痛。颅脑、颈、胸、腹部手术，如无休克或昏迷，可分别采用头高脚低斜坡卧位、高或低半坐卧位等。脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。四肢手术后，应抬高患肢，以利水肿消退。任何卧位都应使病人舒适，照顾到内脏生理活动和便于病人作适当的活动2021-11-14182021-11-14192021-11-14202021-11-14212021-11-14222021-11-14232021-11-14242021-11-1425 饮食和输液：饮食和输液：饮食和输液的目的是提供营养和维持水、电解质平衡。何时

14、开始饮食应根据病人的具体情况来决定，可根据下列两种情况来掌握。（1）非腹部手术：（2）腹部手术：尤其是胃肠道手术后，一般在2448小时内禁食，第三至四天肠道功能恢复、肛门开始排气后，开始多次少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，第 56日开始进半流质，一般在79日恢复普通饮食。禁食期间，须静脉输液来供给营养和维持体液平衡。 活动和起床活动和起床 ：术后病人原则上应早期活动。早期起床活动应根据病人的耐受程度，逐步加大活动量。 2021-11-1426 伤口观察伤口观察：术后应注意伤口有无渗血、渗液、敷料脱落、感染及愈合情况等。如伤口有渗血渗液湿透敷料应及时更换和处理；如有感染现象，应拆除缝线进行

15、引流等。2021-11-1427 切口分类：切口分类：清洁切口，用“i”代表，是指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等；可能污染的切口，用“”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃肠道手术，阴囊部手术，6小时内的伤口经清创缝合后，新缝合的切口又再度切开者，都属此类；污染切口，用“”代表，是指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的切除、肠坏死的手术、骨髓炎手术等。2021-11-1428 愈合分级：愈合分级：甲级愈合，用“甲”字代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合；乙级愈合，用“乙”字代表，是指愈合欠佳、愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合

16、，用“丙”字代表，是指切口化脓，需作切开引流。切口愈合情况的记录：切口愈合情况的记录：如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“甲”或“ 甲”，胃大部分切除术后切口发生血肿，则记以“ 乙”或“ 乙”，余类推。2021-11-14292021-11-14302021-11-14312021-11-14322021-11-1433 切口缝线的拆除时间：切口缝线的拆除时间：可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄来决定。一般头、面、颈部在45日拆线，下腹部、会阴部67日，胸背部、上腹部、臀部79日，四肢1012日（近关节处可延长一些），减张缝线14日拆除。有时可先采用间隔拆线。青少年病人拆线时间可稍短

17、，年老、营养不良等患者，可延长拆线时间。拆线时先用洒精消毒缝线及其周围的皮肤，用镊子轻轻提起线端，露出少许埋入组织内线结下的缝线，自该处剪断，然后抽出缝线。 2021-11-1434n引流物的处理引流物的处理：术中放置的引流物，应妥善固定，防止脱落或滑入伤口内，经常检查各种引流管有无阻塞、扭曲，保持引流通畅，正确记录引流液的量和色泽。引流物拔除的时间，应根据病人的具体情况来决定。2021-11-1435n术后不适的处理：术后不适的处理：术后应正确处理各种不适，防止并发症发生。 1 1切口疼痛：切口疼痛：麻醉作用消失后，病人逐渐感觉切口疼痛，24小时内最剧烈。凡是增加切口张力的任何动作，如咳嗽、

18、翻身等都会加重疼痛的程度，因而病人找到比较舒适的体位后，就不愿再多动，随后逐日减轻。疼痛的程度与手术部位和创伤大小有关，不同病人对疼痛的耐受程度也有不同。一般术后疼痛可忍受者，不必作特别处理；若疼痛较重，影响睡眠休息，可口服止痛片12片；若疼痛难忍，可用杜冷丁50100mg或吗啡810mg，做肌肉或皮下注射，必要时间隔46小时，可重复应用，但婴幼儿禁用。若疼痛剧烈或持续不减，则应迅速查明原因及检查伤口，以便针对病因进行处理。2021-11-1436 2术后发热术后发热 ：是手术后最常见的症状。术后由于机体对手术创伤的反应，病人体温可略升高，临床上称为外科热，一般不超过38，12天后逐渐恢复正常

19、，无需特殊治疗。如体温持续不退，或3天后出现发热，应检查伤口有无感染或其他并发症。如持续发热一周以上，应考虑并发感染，应详细检查，找出感染灶，并结合病因采用有效的抗生素等治疗。 2021-11-1437 3 3术后腹胀术后腹胀：必须针对不同原因进行及时处理。可针刺足三里、气海、天枢、大肠俞、次髎等穴位。腹胀严重者，可应用持续胃肠减压、肛管排气、松节油或小茴香热敷腹部，以及低压高渗盐水或中药灌肠。也可服用中药扶正理气汤（太子参、董香梗、陈皮、青皮、积壳、广木香）。如腹胀不是由于机械性肠梗阻所致者，可用新斯的明05mg肌肉注射，每4小时一次，直至肛门排气。2021-11-1438 4尿猪留：多见于

20、肛门部位手术、全麻或椎管内麻醉后排尿反射受抑制；切口疼痛引起反射性膀胱括约肌痉挛；以及病人不习惯在床上排尿等。术后尿储留可引起尿路感染。凡是手术后68小时尚未排尿者，就应在耻骨联合上区作叩诊检查，如发现有明显浊音区，即表示有尿储留，应及时处理，以防止尿路感染。首先应安定病人情绪，增强自行排尿的信心，如病情允许，可协助病人坐于床沿或立起排尿，或针刺足三里、关元、中极等穴位，下腹部热敷，用止痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱025mg，肌肉注射等，促使病人自行排尿。如采用上述措施无效，则可在无菌条件下进行导尿，如导出尿量超过500rnl者，应留置导尿管12日，以利膀胱功能恢复。 2021-11-14

21、39n术后并发症防治术后并发症防治：手术后病人身体上发生的非手术后正常过程所具有的另一种病理变化，称为手术后并发症。术后并发症可分为两类，一类是各种手术后都可能发生的并发症，如术后出血、切口并发症、肺部及尿路并发症等；另一类是发生在各种特定手术后的特殊并发症，如肺切除术后的支气管胸膜瘘，胃大部切除术后的倾倒综合征等。2021-11-1440 1 1术后出血术后出血：分内出血和外出血两类。多因术中止血不完善，如血管结扎不牢，或缝扎线切割血管，小动脉断端处于痉挛状态未被发现，术后舒张，或渗血未完全控制，或病人凝血机能障碍所致。外出血较易发现，如为切口出血，可行结扎止血。内出血者，有时初期症状不很明

22、显，特别是体腔的出血，又没有放置引流者，有时局部体征、表现不一定十分明显。胸腹腔内脏手术后，早期如出现急性贫血、失血性休克等表现，特别是行输血补液后休克不好转，或反而加重，或一度好转随后又恶化者，都说明有内出血。凡是诊断为术后出血的，都应毫不犹豫地再次施行手术探查，彻底止血。2021-11-1441 2 2切口并发症：切口并发症： （1 1）切口感染：）切口感染：较常见。切口内有血肿异物、组织坏死或全身抵抗力减低，细菌污染等，易发生切口感染。术后如切口疼痛持续加重，或一度减轻后又加重，体温和白细胞计数升高、脉率频速，局部红、肿、热、压痛等急性炎症表现，都说明切口感染。切口感染者，应取分泌物作细

23、菌培养，以明确致病菌，为选择有效抗生素提供线索。如在早期，可使用有效抗生素、局部理疗，或拆除一针缝线，用血管钳撑开引流积液，争取使其不发展为脓肿；已形成脓肿者，须及时拆线引流。切口感染的预防是在术前术后加强处理，增强病人抗感染能力，术中严密止血，精细操作，避免细菌污染，对污染切口要用等渗盐水反复冲洗，估计术后发生感染机会较大的切口应放置引流，以预防感染的发生。2021-11-1442 （2 2）切口裂开：）切口裂开：常因营养不良，术后腹胀、或剧烈咳嗽、切口缝合不牢或对合不好，或缝合时腹膜有撕裂，影响切口愈合所致。多发生于腹部手术后二周左右。完全裂开者表现为病人在一次突然用力时，听到线结崩裂之声

24、，肠袢或网膜随即脱出，有时病人并无感觉，却发现切口有大量淡红色液体流出，检查发现已裂开。部分裂开者，只有深层裂开而皮肤缝线完整，肠样或网膜突出腹腔达皮下部，表现为皮肤缝线处有血性渗出液。预防切口裂开，术前应改善病人营养状况，术后对切口缝合应严密牢靠，必要时行减张缝合，术后及时处理腹胀和咳嗽等。切口裂开后，应立即送手术室，在无菌条件下再行缝合。 （3 3）其他并发症：）其他并发症：如早期可因止血不完善而发生切口出血，后期可因切口愈合不良所致的腹壁缺损而形成切口疝。 2021-11-1443 3肺部并发症肺部并发症：常见的肺部并发症是肺部感染和肺不张。多发生在胸腹部大手术后。老年人、长期吸烟和患有急慢性呼吸道感染者。这些病人由于术后呼吸受到一定限制，呼吸道分泌物不能很好咯出，积聚而堵塞支气管，造成肺不张。另一原因是由于呕吐物的吸入。支气管腔阻塞后，空气不能进人肺泡，导致缺氧和co2蓄积。早期病人表现为烦躁不安、呼吸和心率增加等。如持续时间较长，可出现呼吸困难、紫绀、心动过速、血压下降、甚至昏迷。体检时，肺不张部位叩浊，呼吸音消失或为管样呼吸音。继发感染时，体温、白细胞和中性粒细胞计数都升高。凡是老年、体弱、特别是有慢性肺气肿或肺纤维化的病人，又有大量吸烟嗜好的，术后一旦出现上述症状，就应做出诊断，必要时可作胸