阳明病辨证纲要11

1、伤寒学伤寒学授课教师 罗广波第三章第三章 阳明病辨证论治阳明病辨证论治概论概论n 主要内容：讨论阳明病的临床表现、证候主要内容：讨论阳明病的临床表现、证候类型及其治疗方法。类型及其治疗方法。n 阳明病：是外感病过程中邪入阳明，正邪阳明病：是外感病过程中邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的阶段，其性质多属相争剧烈，邪热盛极的阶段，其性质多属里、热、实证。里、热、实证。阳明的脏腑涵义（生理）阳明的脏腑涵义（生理）n指足阳明胃与手阳明大肠指足阳明胃与手阳明大肠n胃脾同居中州，互为表里。胃主受纳，腐熟水谷，喜润恶燥，以降胃脾同居中州，互为表里。胃主受纳，腐熟水谷，喜润恶燥，以降为顺；脾主运化，喜燥恶湿，

2、以升为健。两者阴阳相调，燥湿相济，为顺；脾主运化，喜燥恶湿，以升为健。两者阴阳相调，燥湿相济，升降相因。共同完成水谷的受纳、腐熟，以及营养物质的吸收、转升降相因。共同完成水谷的受纳、腐熟，以及营养物质的吸收、转输功能，即水谷之海、后天之本、气血生化之源。输功能，即水谷之海、后天之本、气血生化之源。n大肠与肺相为表里。大肠与肺相为表里。“大肠者，传导之官，变化出焉大肠者，传导之官，变化出焉”；腑气以通；腑气以通为用，以降为顺，胃肠的虚实交替，肠中糟粕得以排泄。另还有赖为用，以降为顺，胃肠的虚实交替，肠中糟粕得以排泄。另还有赖于肺气的肃降、脾气的布津和胃气的降浊。阳明太阴相济为用，才于肺气的肃降、

3、脾气的布津和胃气的降浊。阳明太阴相济为用，才可完成水谷的受纳、腐熟、吸收、排泄的整个过程。可完成水谷的受纳、腐熟、吸收、排泄的整个过程。n水谷代谢正常，化生气血，奉养周身。水谷代谢正常，化生气血，奉养周身。“阳明常多气多血阳明常多气多血”。n此篇涉及了哪些，没有涉及哪些？手太阳小肠？此篇涉及了哪些，没有涉及哪些？手太阳小肠？足阳明胃腑（受纳）足太阴脾脏（运化）手阳明大肠腑（传导）手太阴肺脏（肃降）脏腑关系脏腑相济化生气血升降相宜润燥平衡“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定。” 生理特点n 功能功能-后天之本，气血生化之源后天之本，气血生化之源n 气机气机-升降通顺升降通顺n

4、 津液津液-喜润恶燥喜润恶燥n 概括为概括为“燥化燥化”、“传导传导”阳明的阴阳涵义阳明的阴阳涵义n 二阳二阳n 素问素问至真要大论至真要大论：“两阳合明两阳合明”n 灵枢灵枢 阴阳系日月阴阳系日月：“两阳合于前两阳合于前”n 素问素问阴阳别论阴阳别论：“二阳为维二阳为维”阳明病的成因阳明病的成因n 一、他经传来一、他经传来 1.太阳病失治或误治，伤津耗液，以致胃中干燥而转属太阳病失治或误治，伤津耗液，以致胃中干燥而转属阳明阳明太阳阳明；太阳阳明； 2.少阳误用发汗、利小便，伤津化燥而成阳明病少阳误用发汗、利小便，伤津化燥而成阳明病少少阳阳明；阳阳明； 3.三阴病阴寒之邪郁久，或少阴热化证伤津

5、化燥，或寒三阴病阴寒之邪郁久，或少阴热化证伤津化燥，或寒化证阳复太过而转属阳明。化证阳复太过而转属阳明。n 二是阳明自病，或素体阳盛，或有宿食，或为燥热所感，二是阳明自病，或素体阳盛，或有宿食，或为燥热所感，病证直从阳明化燥而成阳明病病证直从阳明化燥而成阳明病正阳阳明。正阳阳明。阳明病的病机阳明病的病机n 阳明多气多血、喜润恶燥、以降为顺，且阳气昌盛。阳明多气多血、喜润恶燥、以降为顺，且阳气昌盛。n 一旦感邪发病，邪从燥化。一旦感邪发病，邪从燥化。素问素问阳明脉解篇阳明脉解篇：“阳阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”n 阳明病的主要特征：

6、邪入阳明，邪正相争剧烈，多表现阳明病的主要特征：邪入阳明，邪正相争剧烈，多表现为邪盛正实。为邪盛正实。n 阳明病的病变性质：多为里热实证（燥热成实）。阳明病的病变性质：多为里热实证（燥热成实）。n “胃家实胃家实”。“胃家胃家”泛指胃与大肠，泛指胃与大肠，“实实”指邪气盛指邪气盛实而言。实而言。n 燥热之邪最易耗伤津液。燥热之邪最易耗伤津液。阳明病的证候阳明病的证候n 1.无形之邪热亢盛，大肠无燥屎阻结（阳明病热证）：无形之邪热亢盛，大肠无燥屎阻结（阳明病热证）：表现为身热、自汗出、不恶寒反恶热等。表现为身热、自汗出、不恶寒反恶热等。n 2.邪热与肠中糟粕搏结而燥屎，腑气失于通降（阳明病邪热与

7、肠中糟粕搏结而燥屎，腑气失于通降（阳明病实证）：表现为大便秘结、潮热、谵语、手足濈然汗出、实证）：表现为大便秘结、潮热、谵语、手足濈然汗出、腹满痛、或绕脐痛、脉沉实有力等。腹满痛、或绕脐痛、脉沉实有力等。n 伤寒论伤寒论对阳明病的证治论述以热证、实证为主，但对阳明病的证治论述以热证、实证为主，但决非只有热证、实证，也有寒证、虚证之变例（如吴茱决非只有热证、实证，也有寒证、虚证之变例（如吴茱萸汤证）。萸汤证）。n 为什么寒证少？阳明虚证与太阴虚证？为什么寒证少？阳明虚证与太阴虚证？阳明病的变证阳明病的变证n 1.阳明邪热与湿邪相合（阳明发黄证）：表现为无汗、阳明邪热与湿邪相合（阳明发黄证）：表现

8、为无汗、小便不利、身黄等。（以湿热发黄为主，也有属于寒湿小便不利、身黄等。（以湿热发黄为主，也有属于寒湿者）者）n 2.邪热不解，侵入血分（阳明血热证、蓄血证）：表现邪热不解，侵入血分（阳明血热证、蓄血证）：表现为口燥但欲漱水不欲咽，鼻衄等，甚则可与原有宿瘀相为口燥但欲漱水不欲咽，鼻衄等，甚则可与原有宿瘀相结而成蓄血证。结而成蓄血证。阳明病的治疗阳明病的治疗n治则总以祛邪为要，清、下二法为主要治法。注意：中病即止，做治则总以祛邪为要，清、下二法为主要治法。注意：中病即止，做到到“保胃气，存津液保胃气，存津液”，不可妄用发汗与利小便之法。，不可妄用发汗与利小便之法。n阳明热证阳明热证n1.邪热炽

9、盛邪热炽盛清热生津清热生津白虎汤，白虎加人参汤白虎汤，白虎加人参汤n2.邪热郁于胸膈邪热郁于胸膈清宣郁热清宣郁热栀子豉汤栀子豉汤n3.邪热伤阴，水气不利邪热伤阴，水气不利清热滋阴利水清热滋阴利水猪苓汤猪苓汤n阳明实证阳明实证n1.腑实盛者腑实盛者三承气汤三承气汤n2.邪热不甚，津伤肠燥邪热不甚，津伤肠燥麻子仁丸麻子仁丸n3.津液内竭而燥屎内结津液内竭而燥屎内结于自欲大便时用蜜导煎或大猪胆汁等导于自欲大便时用蜜导煎或大猪胆汁等导而通之而通之n阳明寒证阳明寒证温中和胃，降逆止呕温中和胃，降逆止呕吴茱萸汤吴茱萸汤阳明病的治疗阳明病的治疗n 阳明变证阳明变证n 1.湿热熏蒸发黄湿热熏蒸发黄清热利湿清热

10、利湿茵陈蒿汤，栀子柏皮茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻黄连翘赤小豆汤汤，麻黄连翘赤小豆汤n 2.寒湿发黄寒湿发黄“于寒湿中求之于寒湿中求之”n 3.热入血分而衄血热入血分而衄血清热凉血清热凉血n 4.热与血结（蓄血证）热与血结（蓄血证）破血逐瘀破血逐瘀抵当汤抵当汤阳明病的传变与预后阳明病的传变与预后n “阳明居中，主土也，万物所归，无所复传阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”n 凡阳明热、实之邪，不可能再传他经，务以清、下二法凡阳明热、实之邪，不可能再传他经，务以清、下二法从本经论治。从本经论治。n 但阳明燥热上迫肺脏、下劫肝肾，轻则伤津耗液，重则但阳明燥热上迫肺脏、下劫肝肾，轻则伤津耗液，重则阴损

11、及阳，对其他经腑或经脏的影响却是客观存在的。阴损及阳，对其他经腑或经脏的影响却是客观存在的。n 阳明病过用清下，损伤脾阳脾气，可转为太阴；太阴病阳明病过用清下，损伤脾阳脾气，可转为太阴；太阴病湿去邪留，邪从燥化，可外出阳明。湿去邪留，邪从燥化，可外出阳明。n 后世后世“实则阳明，虚则太阴实则阳明，虚则太阴”之说。中土热实证多为阳之说。中土热实证多为阳明病，中土虚寒证多为太阴病？阳明虚寒证如何摆位置？明病，中土虚寒证多为太阴病？阳明虚寒证如何摆位置？n 太阳与阳明的关系太阳与阳明的关系第一节第一节 阳明病辨证纲要阳明病辨证纲要目的要求：目的要求：1.熟悉阳明生理功能，与其他脏腑的关系；熟悉阳明生

12、理功能，与其他脏腑的关系；2.掌握阳明病的病因、病机、辨证要点；掌握阳明病的病因、病机、辨证要点；3. 背诵背诵180、182条，熟读条，熟读179、181、183、184条。条。一、阳明病提纲一、阳明病提纲(180)阳明之为病，胃家实是也。阳明之为病，胃家实是也。提纲：阳明病之基本病机提纲：阳明病之基本病机理解要点理解要点1.胃家：泛指胃、大肠、小肠胃家：泛指胃、大肠、小肠 灵枢灵枢本输篇本输篇“大肠，小肠皆属于胃大肠，小肠皆属于胃”，也就是说包，也就是说包括了阳明之经。括了阳明之经。 2.实：邪气盛实：邪气盛 素问素问通评虚实论通评虚实论“邪气盛则实邪气盛则实” 有形之邪为实，无形之邪为虚

13、有形之邪为实，无形之邪为虚 3.此条仅指阳明病热证、实证，并不包括阳明病寒证此条仅指阳明病热证、实证，并不包括阳明病寒证“实实”的含义的含义实实邪气盛邪气盛燥热亢极，充斥全身（热证）燥热亢极，充斥全身（热证）燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎（实证）燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎（实证）阳明病所处阶段属实（外感病极期）阳明病所处阶段属实（外感病极期）病根在胃肠病根在胃肠“但实不虚但实不虚”二、阳明病因病机二、阳明病因病机(179)问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实

14、是也；少阳阳明者，发汗利正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。小便已，胃中燥烦实，大便难是也。阳明病三种成因阳明病三种成因太阳阳明、少阳阳明太阳阳明、少阳阳明误治伤津化燥误治伤津化燥正阳阳明正阳阳明邪盛直犯阳明邪盛直犯阳明1.1.成因成因2.2.病情：脾约病情：脾约 大便难大便难 胃家实胃家实3.3.提示治法：伤津化燥提示治法：伤津化燥滋润为主滋润为主 热盛致燥热盛致燥泄热攻下为主泄热攻下为主 (181) 问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥

15、，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。明也。太阳病失治误治转入阳明太阳病失治误治转入阳明太阳病若太阳病若 发汗发汗攻下攻下利小便利小便亡津液，肠中干亡津液，肠中干燥转属阳明燥转属阳明 不更衣不更衣（脾约）（脾约） 内实内实大便难大便难 n 179、181条互文见义条互文见义n 阳明病成因：太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明阳明病成因：太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明n 阳明病症状：脾约、大便难、胃家实阳明病症状：脾约、大便难、胃家实太阳病转阳明的成因和症状太阳病转阳明的成因和症状 (185)本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因本太阳初得病时，发其汗

16、，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。出濈濈然者，是转属阳明也。(188) 伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。太阳病汗出不彻及伤寒邪热亢盛转属阳明太阳病汗出不彻及伤寒邪热亢盛转属阳明太太阳阳伤伤寒寒（一）（一）初得病时发其汗初得病时发其汗本为正治本为正治汗先出不彻汗先出不彻时短时短乍出乍收乍出乍收量少量少未及全身未及全身邪无出路邪无出路化热传里化热传里（二）（二）发热无汗发热无汗寒邪束表，失汗寒邪束表，失汗呕不能食呕不能食胃阳偏旺，气机上逆胃阳偏旺，气机上逆反汗出戢戢然反汗

17、出戢戢然里热亢盛，迫津外泄里热亢盛，迫津外泄转转属属阳阳明明伤寒转系阳明之症状伤寒转系阳明之症状n 阳明病症状：汗出濈濈然阳明病症状：汗出濈濈然n 里热蒸腾，迫津外泄，故见汗出连绵不断（可大汗，也可里热蒸腾，迫津外泄，故见汗出连绵不断（可大汗，也可微汗）微汗）三、阳明病脉证三、阳明病脉证 （182）问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，）问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。汗自出，不恶寒，反恶热也。 外证：外证：“有诸内者必形诸外有诸内者必形诸外”，病理变化的外在表现，阳明，病理变化的外在表现，阳明病表现于外的证候病表现于外的证候外证外证身热身热-里热外蒸（热势高亢，近之即

18、感其热）里热外蒸（热势高亢，近之即感其热）不恶寒不恶寒-外无表证，里热盛外无表证，里热盛汗自出汗自出-热迫津泄（汗出连绵不断，伴身热）热迫津泄（汗出连绵不断，伴身热）反恶热也反恶热也-热由内发，内外俱热热由内发，内外俱热 阳明本经自感外邪阳明本经自感外邪 (183)问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？也？ 答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。而恶热也。(184)问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。止，此为阳明病也。n 182182条条-论阳明外证之常，即发热不恶寒论阳明外证之常，即发热不恶寒n 183183条条-论阳明初感外邪，即不发热而恶寒论阳明初感外邪，即不发热而恶寒 机理：阳明初感外邪，阳气闭遏，机理：阳明初感外邪，阳气闭遏， 不得伸展，里热未盛不得伸展，里热未盛特点：程度轻，时间短，可自罢，特点：程度轻，时间短，可自罢， 继之身热汗出继之身热汗出阳明恶寒阳明恶寒太阳恶寒：恶寒重，不能自罢，伴太阳表证太阳恶寒：恶寒重，