消化科八月理查房

1、消化科八月份消化科八月份 护理查房护理查房贾美乐贾美乐 患者，穆桐，男，患者，穆桐，男，1515岁。以岁。以“间断黑便间断黑便4 4月余，再发月余，再发2 2天天”之主诉入院。之主诉入院。4 4月前因黑便就诊于高新医院，行胃镜等检查后月前因黑便就诊于高新医院，行胃镜等检查后诊断为诊断为“十二指肠球部溃疡并出血十二指肠球部溃疡并出血”，给予抑酸、粘膜保护及，给予抑酸、粘膜保护及对症治疗后好转出院。出院后未规律服药，未再复查胃镜，对症治疗后好转出院。出院后未规律服药，未再复查胃镜，2 2天前无明显诱因再次出现黑便，初为黑色成形便，每日天前无明显诱因再次出现黑便，初为黑色成形便，每日1 1次，次，每

2、次量约每次量约100g100g，当时未在意及诊治，当时未在意及诊治，2 2小时前无诱因解黑色糊小时前无诱因解黑色糊状变，量约状变，量约500ml500ml，水冲可见红色，伴头晕、心慌，伴上腹部，水冲可见红色，伴头晕、心慌，伴上腹部不适，伴恶心、未呕吐，无反酸、烧心，为求诊治，急来我院不适，伴恶心、未呕吐，无反酸、烧心，为求诊治，急来我院急诊科，经急诊科以急诊科，经急诊科以“上消化道出血上消化道出血”之诊断收入院。自发病之诊断收入院。自发病来精神、食纳差，小便正常。查体：体温来精神、食纳差，小便正常。查体：体温36.436.4、脉搏、脉搏9494次次/ /分、呼吸分、呼吸1818次次/ /分、血

3、压分、血压86/50mmhg86/50mmhg，贫血貌，神志清楚，精神，贫血貌，神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。差，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双下肢无水肿。入院诊断：上消化道出血，消化性溃疡并出血？双下肢无水肿。入院诊断：上消化道出血，消化性溃疡并出血？入院后给予抑酸、止血、补液及对症治疗，并完善相关检查。入院后给予抑酸、止血、补液及对症治疗，并完善相关检查。根据患者病情制定以下护理计划。根据患者病情制定以下护理计划。 病程记录病程记录contents2. strategy3. challengers forward4. conc

4、lusion日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价29/8p1组织组织灌注量灌注量改变改变/与出血与出血有关有关出血停出血停止止i i1.迅速建立静脉通路，遵医嘱补迅速建立静脉通路，遵医嘱补液。液。 2.密切监测生命体征，给予心电密切监测生命体征，给予心电监护、吸氧。监护、吸氧。 3.遵医嘱输血并给予止血治疗，遵医嘱输血并给予止血治疗，如血凝酶，奥曲肽等。如血凝酶，奥曲肽等。 4.准确记录准确记录24小时出入量。小时出入量。31/8未再未再出血出血日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价p2体温体温过高过高/与与机体炎机体炎症有关症有关体温恢体温恢复正常复正常i i1.密切观察体温变

5、化，每密切观察体温变化，每4小时测小时测体温体温 一次。一次。 2.遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生素。 3.给予温水擦浴。给予温水擦浴。 4.病室每日通风三次，每次病室每日通风三次，每次30min。 5.减少陪护，限制探视。减少陪护，限制探视。30/8t：36.6日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价p3营养营养不良：不良：低于机低于机体需要体需要量量/与贫与贫血有关血有关无贫血无贫血现象或现象或贫血症贫血症状得到状得到改善改善i i1.禁食期间给予静脉补充营养。禁食期间给予静脉补充营养。 2.出血停止后，鼓励病人进食高出血停止后，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素的流食热量、高蛋白

6、、高维生素的流食或半流食。或半流食。 3.监测血红蛋白、电解质，遵医监测血红蛋白、电解质，遵医嘱输血。嘱输血。 4.准确记录准确记录24h出入量。出入量。日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价p4有窒有窒息的危息的危险险/与呕与呕血时血血时血液误入液误入气道有气道有关关无窒息无窒息发生发生i i1.1.呕血时应采取平卧位将头偏向呕血时应采取平卧位将头偏向一侧。一侧。2 2. .及时清除口腔内积血。及时清除口腔内积血。3 3. .及时清除污物，减少恶性刺激。及时清除污物，减少恶性刺激。4.4.教给患者正确的呕血方法，以教给患者正确的呕血方法，以防窒息的发生。防窒息的发生。3/9无窒无窒息发

7、息发生生日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价p5有感有感染的危染的危险险/与深与深静脉置静脉置管有关管有关无继发无继发感染的感染的发生发生i i1.置管处每星期换药两次，保持置管处每星期换药两次，保持局部敷料清洁干燥，并注意观察局局部敷料清洁干燥，并注意观察局部皮肤状况。部皮肤状况。2.加强营养加强营养3.尽量减少探视，防止感染。尽量减少探视，防止感染。4.进行各种操作时应严格执行无菌进行各种操作时应严格执行无菌操作原则。操作原则。5.使用抗生素，预防和控制感染。使用抗生素，预防和控制感染。6.观察患者生命体征变化，注意有观察患者生命体征变化，注意有无感染迹象。无感染迹象。7.定期监测

8、体温、血常规的变化。定期监测体温、血常规的变化。8.保持病房整齐、清洁、空气流通，保持病房整齐、清洁、空气流通，防止交叉感染。防止交叉感染。 3/9无继无继发感发感染的染的发生发生日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价p6p6有受有受伤的危伤的危险险/ /与与体质虚体质虚弱有关弱有关无不安无不安全事故全事故发生发生i i1 1. .加强巡回，每小时巡回病房一加强巡回，每小时巡回病房一次次。 2 2. .床旁不离陪人床旁不离陪人。 3 3. .给予给予使用护栏床使用护栏床。 4 4. .修剪指甲避免划伤皮肤修剪指甲避免划伤皮肤。 5 5. .去除周围不安全物品，如热水去除周围不安全物品，如

9、热水瓶，水果刀等瓶，水果刀等 。 6 6. .加强患者的生活护理，满足患加强患者的生活护理，满足患者需要者需要。4/94/9无不无不安全安全事故事故发生发生日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价p7p7有口有口腔黏膜腔黏膜受损的受损的危险危险/ /与禁饮与禁饮食有关食有关口腔黏口腔黏膜完整膜完整i1i1. .每天观察口腔粘膜的变化情况每天观察口腔粘膜的变化情况。 2 2. .督促病人每日漱口督促病人每日漱口3-43-4次。次。 3.3.口唇涂石蜡油保护。口唇涂石蜡油保护。 4. 4.根据病情选择合适的漱口液。根据病情选择合适的漱口液。4/94/9口腔口腔黏膜黏膜完整完整日期 护理问题 护

10、理目标 护理措施日期 评价p8p8知识知识缺乏缺乏/ /与知识与知识来源不来源不足有关足有关能够了能够了解疾病解疾病相关知相关知识识i1.i1.向病人及其家属介绍疾病的相向病人及其家属介绍疾病的相关知识，以取得配合。关知识，以取得配合。 2. 2.了解药物的作用及副作用。了解药物的作用及副作用。 3. 3.按医嘱服药，积极配合治疗。按医嘱服药，积极配合治疗。日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价p9p9睡眠睡眠形态紊形态紊乱乱/ /与与环境改环境改变有关变有关睡眠充睡眠充足足i1.i1.向病人及家属介绍环境，主治向病人及家属介绍环境，主治医生、护士。医生、护士。 2. 2.讲解疾病的有关

11、知识及接受持讲解疾病的有关知识及接受持续治疗的重要性。续治疗的重要性。 3. 3.做好病人的心理护理。做好病人的心理护理。 4. 4.营造良好的睡眠环境，睡前做营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，尽量减少不必要的好晚间护理，尽量减少不必要的操作。操作。4/94/9睡眠睡眠时间时间6-6-8h/d8h/d日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价p10p10恐恐惧，焦惧，焦虑虑/ /与与疾病有疾病有关关恐惧减恐惧减轻轻 11评估患者恐惧的表现，协助患者评估患者恐惧的表现，协助患者寻找恐惧的原因寻找恐惧的原因 2 2加强心理护理，向患者解释保持加强心理护理，向患者解释保持乐观情绪的重要性乐观情

12、绪的重要性 3 3用科学熟练安全的技术护理患者，用科学熟练安全的技术护理患者，已取得患者信任已取得患者信任 4 4鼓励患者诉说自己的不适，帮助鼓励患者诉说自己的不适，帮助患者树立战胜疾病的信心患者树立战胜疾病的信心 5 5在患者病情发生变化时，护士多在患者病情发生变化时，护士多在病房陪伴在病房陪伴 6 6多与患者交流，建立良好的护患多与患者交流，建立良好的护患关系关系 7 7在进行各种检查前，做好解释，在进行各种检查前，做好解释，消除病人恐惧的心理消除病人恐惧的心理日期 护理问题 护理目标 护理措施日期 评价31/31/8 8p11p11潜潜在并发在并发症：再症：再出血出血/ /与十二与十二指肠溃指肠溃疡有关疡有关无出血无出血现象发现象发生生i i1 1. .观察患者有无出血症状，如便观察患者有无出血