流行性脑脊髓膜炎

1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎南方医科大学南方医科大学第一临床医学院第一临床医学院陈金军陈金军纲要纲要 概述概述 历史历史 病原学和发病机理病原学和发病机理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预防预防临床特征（典型病例）临床特征（典型病例） 发热发热 出血性皮疹出血性皮疹 头痛、呕吐头痛、呕吐 脑膜刺激征脑膜刺激征致病菌致病菌 脑膜炎球菌脑膜炎球菌（脑膜炎奈瑟菌，（脑膜炎奈瑟菌，neisseria meningococcal，nm）纲要纲要 概述概述 历史历史 病原学和发病机理病原学和发病机理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预防预防历历 史

2、史 gabinetto vieusseux 1805 louis pasteur 1879历历 史史 anton weichselbaum 1887 f kiefer 1896鉴别nm和ng中国的大流行中国的大流行世界形势世界形势中国现状中国现状纲要纲要 概述概述 历史历史 病原学和发病机理病原学和发病机理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预防预防病原学病原学 g- 细胞内菌细胞内菌 唯一天然宿主唯一天然宿主(fe) 抵抗力弱抵抗力弱病原学病原学 血清型（血清型（serotype）共共13型型 a, b, c, d, e29, h, i, k, l, w135 ,x,

3、 y, z 疫苗和致病力疫苗和致病力nm血清型的分布血清型的分布致病经过致病经过发发 病病 机机 制制(普通型普通型) 上呼吸道上呼吸道感染期感染期败血症期败血症期脑膜炎期脑膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigorsheadachepetechiae, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, dic12dicpsevere headacheagitation,seizuremeni- irritationmental changes25d上呼吸道感染期上呼吸道感染期上呼吸道感染：症状上呼吸道

4、感染：症状/体征；误诊？体征；误诊？菌血症菌血症/败血症期败血症期败血症表现：中毒症状，出血性皮疹；误诊？败血症表现：中毒症状，出血性皮疹；误诊？脑膜炎期脑膜炎期颅内高压颅内高压/脑膜刺激征：重要的症状和体征脑膜刺激征：重要的症状和体征上呼吸道上呼吸道血循环血循环cns病理改变病理改变脑疝脑疝 抠袋回（大脑镰下）疝-1 小脑天幕（海马沟回）疝-2 小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）-3纲要纲要 概述概述 历史历史 病原学和发病机理病原学和发病机理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预防预防脑膜炎球菌感染谱脑膜炎球菌感染谱临床表现临床表现潜伏期：1-10天（2-3天多见）临床分型

5、1. 普通型（典型）2. 暴发型（休克/脑膜脑炎/混合）3. 轻型（上感/少量出血点/轻度cns症状）4. 慢性败血症型 普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期潜伏期潜伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。由于起病急、进展快、临床分由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。期常难以划分。普通型为主普通型为主, ,占流脑病人的占流脑病人的90%90% 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期大多无症状、部分可有：大多无症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏低热、咳嗽、咽喉疼痛

6、、鼻咽黏膜充血及分泌物增多膜充血及分泌物增多 容易误诊容易误诊 鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 感染中毒症状：寒战、高热、头感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠痛和呕吐，神志淡漠 皮疹皮疹( 70%( 70%） 皮肤黏膜皮肤黏膜瘀点或瘀点或瘀斑瘀斑、重者可形成、重者可形成坏死或大泡。坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。呈不对称分布、大小形态不一。皮皮 疹疹重重 型型 皮皮 疹疹普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败

7、血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 多与败血症期症状同时出现，持续多与败血症期症状同时出现，持续2 25 5天天 发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状: : 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、脑膜刺激症：颈项强直、brudzinskibrudzinski征和征和kernigkernig征阳性征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 脑膜刺激征脑膜刺激征glasgow 评分评分 eye response：1-4 verbal response：1-5 motor response：

8、1-6 gcs n=e?v?m? 10:33脑脊液改变脑脊液改变普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 体温下降；体温下降； 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；实质损害征象好转；普通型：小结普通型：小结暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 多见于儿童。多见于儿童。 起病急骤、病情凶猛，如起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于不及时抢救可于2424小时内小时内死亡。死亡。 暴发型暴发型 败血症休败血症休克型克型 脑

9、膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 waterhouse-friderichesenwaterhouse-friderichesen 肾上腺出血、坏死肾上腺出血、坏死暴发型暴发型 败血症休败血症休克型克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重毒血症严重毒血症 大片坏死性紫癜大片坏死性紫癜 顽固性休克顽固性休克 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（dicdic） 脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如, ,脑脊液多正脑脊液多正常常 血培养阳性血培养阳性大片皮下出血点和瘀斑大片皮下出血点和瘀斑 坏坏 死死 性性 紫紫 癜癜 (炎性血管内血栓形成炎性血管内血栓形成, ,皮肤深部溃疡皮肤深部溃疡) )暴发

10、型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎脑膜脑炎型型 混合型混合型 脑实质损害严重：昏迷脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝脑疝形成：枕骨大孔疝, ,天天幕裂孔疝幕裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重全身毒血症症状严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝衰，脑疝 预后极其严重预后极其严重其他类型其他类型 上感型（轻型）：低热上感型（轻型）：低热/上呼吸道感染表现上呼吸道感染表现/皮疹皮疹/轻

11、微脑膜炎轻微脑膜炎 慢性败血症型：发热慢性败血症型：发热/皮疹皮疹/关节痛关节痛 其他部位化脓性感染其他部位化脓性感染 特殊人群：婴儿特殊人群：婴儿/老人老人纲要纲要 概述概述 历史历史 病原学和发病机理病原学和发病机理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预防预防中枢神经系统感染的诊断思路中枢神经系统感染的诊断思路 感染？感染？ 中枢神经系统疾患？中枢神经系统疾患？ 脑膜或脑实质感染？（脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、如与其它化脑、 结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别） 如何确定？如何确定？常见中枢神经系统感染的鉴别诊断常见中枢神经系统感染的

12、鉴别诊断疾病疾病 流行流行 临床临床 csfcsf检查检查名称名称 病史病史 特征特征 压力压力 外外 观观 wbc wbc 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 病原体病原体流脑流脑 冬春季冬春季 皮肤瘀点皮肤瘀点 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 双球菌双球菌其他其他 无季节无季节 原发病灶原发病灶 脓样脓样 似流脑似流脑 其他化其他化化脑化脑 脓细菌脓细菌结脑结脑 无季节无季节 缓起，缓起， 微混，微混， 数十数十 结核结核 结核病史结核病史 有结核中有结核中 有薄膜有薄膜 或数百或数百 杆菌杆菌 毒症状毒症状乙脑乙脑 夏秋季夏秋季 脑实质损脑实质损 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正

13、常 特异性特异性 害为主害为主 或微混或微混 igmigm(+)(+)实验室检查实验室检查 血象： 白细胞总数达白细胞总数达20109/l以上以上 中性粒细胞显著升高中性粒细胞显著升高v脑脊液：脑脊液：1. 压力显著升高压力显著升高2. 混浊、呈化脓性改变混浊、呈化脓性改变3. 有核细胞数高，蛋白含量增有核细胞数高，蛋白含量增高高4. 糖和氯化物减少糖和氯化物减少5. 病程早期或休克型脑脊液改病程早期或休克型脑脊液改 6. 变可不典型变可不典型 细菌学检查（确诊指标）细菌学检查（确诊指标） 直接涂片：直接涂片： 皮肤淤点、脑脊液可找到病原体皮肤淤点、脑脊液可找到病原体 细菌培养：细菌培养： 取

14、皮肤瘀点组织液、血、脑脊液、取皮肤瘀点组织液、血、脑脊液、 鼻咽拭子等标本培养鼻咽拭子等标本培养咽拭子咽拭子 免疫学检查免疫学检查 特异性抗原的检测特异性抗原的检测 特异性抗体的检测特异性抗体的检测 pcr法法检测脑膜炎球菌检测脑膜炎球菌dna诊诊 断断 依依 据据1.1. 流行病学史流行病学史: : 冬春季节，儿童多见冬春季节，儿童多见2.2. 临床特征临床特征: : 发热、皮疹、颅高压、脑膜发热、皮疹、颅高压、脑膜刺激征刺激征 3.3. 实验室检查实验室检查( (一一) ) 血象血象: : 白细胞白细胞(10(1020)20)10109 9，中性占中性占80%80%90%90% csf:

15、csf: 呈化脓性改变呈化脓性改变( (外观混浊或脓样，压力外观混浊或脓样，压力 200mmh200mmh2 2o o；白细胞；白细胞1 110109 9，蛋白明，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低显增高，糖和氯化物降低) )诊诊 断断 依依 据据实验室检查实验室检查( (二二) ) 细菌学检查细菌学检查: : 1 1、瘀点或、瘀点或csfcsf涂片查细菌涂片查细菌( (重要性重要性) ) 2 2、血或、血或csfcsf细菌培养细菌培养( (确诊方法确诊方法) ) 抗原抗体检查抗原抗体检查: : 特异性抗原抗体检测特异性抗原抗体检测 核酸检测核酸检测: : 用用pcrpcr方法（方法（也用来确诊感

16、染也用来确诊感染）纲要纲要 概述概述 历史历史 病原学和发病机理病原学和发病机理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预防预防（一）普通型流脑的治疗（一）普通型流脑的治疗 一般治疗 隔离治疗隔离治疗 支持治疗支持治疗 预防并发症预防并发症 病原治疗 原则是尽早、足量应用敏感抗菌药物原则是尽早、足量应用敏感抗菌药物v流脑常选用的抗菌素流脑常选用的抗菌素l青霉素 - 高效、低毒、价廉 - 流行期间最常用的抗生素 - 耐药的问题 l 头孢霉素头孢霉素 - 非流行期间推荐用头孢三代非流行期间推荐用头孢三代 - 对青霉素耐药者有效对青霉素耐药者有效 - 血脑屏障血脑屏障（二）暴发型

17、治疗（二）暴发型治疗 休克型休克型 病原治疗病原治疗 尽早应用敏感抗生素尽早应用敏感抗生素 抗休克治疗抗休克治疗 按感染性休克处理按感染性休克处理1. 补充血容量补充血容量2. 纠正酸中毒纠正酸中毒3. 血管活性药的应用血管活性药的应用 - 山莨菪碱（山莨菪碱（654-2） - 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 - 酚妥拉明酚妥拉明4. 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 - 尽早用氢化可的松尽早用氢化可的松5. 抗抗dic治疗治疗 - 应用肝素应用肝素 脑膜脑炎型 病原治疗病原治疗 脱水治疗脱水治疗 20%甘露醇甘露醇 降低脑压降低脑压 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 地塞米松地塞米松 - 减少脑膜炎症渗出

18、减少脑膜炎症渗出 - 减轻脑水肿、降低颅内压减轻脑水肿、降低颅内压 对症治疗对症治疗 惊厥、抽搐惊厥、抽搐 - 降温，必要时用亚冬眠疗法降温，必要时用亚冬眠疗法 - 镇静止痉镇静止痉 呼吸衰竭呼吸衰竭 - 保持呼吸道通畅使用呼吸兴奋剂保持呼吸道通畅使用呼吸兴奋剂 - 必要时使用人工呼吸器必要时使用人工呼吸器纲纲 要要 概述概述 历史历史 病原学和发病机理病原学和发病机理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预防预防流行病学流行病学 传染源：带菌者和病人 传染途径：病原特点；飞沫传播（2m） 易感人群：抗体水平决定易感性 流行特征：疫苗的作用（b型例外） 控制传染源控制传染源 早期发现病人，就地隔离治疗早期发现病人，就地隔离治疗 切断传播途径切断传播途径 流行期间尽量避免到人多的活动场所流行期间尽量避免到人多的活动场所 保护易感人群保护易感人群 药物预防药物预防 百炎净百炎净/利福平利福平 疫苗注射疫苗注射 疫苗的作用疫苗的作用小小 结结