民勤县协和医院2型糖尿病手术治疗

1、2型糖尿病的手术治疗型糖尿病的手术治疗 民勤县协和医院民勤县协和医院整理总结整理总结 赵伯元赵伯元目的目的 认识一个现象认识一个现象：外科手术可以治疗糖尿病；：外科手术可以治疗糖尿病； 了解一个机理了解一个机理：手术对糖尿病的治疗作用与手：手术对糖尿病的治疗作用与手术后肠道激素的变化和胰岛术后肠道激素的变化和胰岛细胞新生有关；细胞新生有关； 增加一份信心增加一份信心：糖尿病外科手术治疗方面我们：糖尿病外科手术治疗方面我们已经做了很多工作，有能力把好这项工作做得已经做了很多工作，有能力把好这项工作做得更好；更好； 达到一个目的达到一个目的：把糖尿病手术治疗开展得更好：把糖尿病手术治疗开展得更好回

2、答几个问题回答几个问题 手术是如何做的？手术是如何做的？ 为什么手术能治疗糖尿病？为什么手术能治疗糖尿病？ 手术适应征是什么？手术适应征是什么？ 手术效果怎么样？手术效果怎么样？ 手术有什么风险？手术有什么风险？ 手术费用如何？手术费用如何？学术成果学术成果 外科主任医师、医学博士外科主任医师、医学博士 world journal of gastroenterologyworld journal of gastroenterology 、 中华实验外科杂志中华实验外科杂志、中华普通外科杂志中华普通外科杂志等发表学术论文等发表学术论文4343篇；篇； 主主持科研项目持科研项目5 5项，参加项，参

3、加5 5项，项，8 8项获省部级或厅项获省部级或厅局级科技进步二等奖；参加局级科技进步二等奖；参加973973项目项目1 1项、国家自项、国家自然科学基金项目然科学基金项目1 1项；项； 专著专著2 2部部 国家专利国家专利2 2项项内容 胃旁路术与胃旁路术与2 2型糖尿病型糖尿病 胃旁路术对胃旁路术对2 2型糖尿病的治疗作用型糖尿病的治疗作用 胃旁路术对胃旁路术对2 2型糖尿病治疗作用的机理型糖尿病治疗作用的机理 风险与收益风险与收益 目前国内状况目前国内状况 问题与展望问题与展望一、胃旁路术与2型糖尿病型糖尿病占糖尿病总数的型糖尿病占糖尿病总数的90%-“90%-“糖脂病糖脂病” 2 2型

4、糖尿病发病机理：型糖尿病发病机理： 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 细胞衰竭细胞衰竭2型糖尿病治疗方法 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法 药物治疗药物治疗 胰岛细胞移植胰岛细胞移植 干细胞移植治疗干细胞移植治疗 外科手术治疗外科手术治疗-胃旁路术胃旁路术 减重手术与糖尿病 减重手术减重手术 减重手术对减重手术对2 2型糖尿病治疗的作用型糖尿病治疗的作用减减重重手手术术手手术术方方式式胃旁路术治疗糖尿病手术示意图胃旁路术治疗糖尿病手术示意图二、胃旁路术(gbp)对糖尿病的治疗作用 胃旁路术可使胃旁路术可使80%-100%80%-100%肥胖伴肥胖伴2 2型糖尿病型糖尿病患者手患者手术后血糖、胰岛素、糖化

5、血红蛋白长期处于正常术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白长期处于正常水平；水平； 能阻止糖耐量异常发展为糖尿病；能阻止糖耐量异常发展为糖尿病； 降低肥胖症患者因糖尿病所致的死亡率降低肥胖症患者因糖尿病所致的死亡率 19921992年年，288288例有糖尿病或糖耐量异常肥胖患者，随访例有糖尿病或糖耐量异常肥胖患者，随访1 11111年，年，术后术后258258例糖尿病治愈（例糖尿病治愈（89.6%89.6%），），2020例明显改善（例明显改善（6.9%6.9%），总有），总有效率（效率（96.5%)96.5%)；空腹胰岛素和糖化血红蛋白处于正常水平；空腹胰岛素和糖化血红蛋白处于正常水平200420

6、04年年，136136篇，篇，22 09422 094例患者的资料，例患者的资料， 76.8%76.8% 2 2型糖尿病恢复正型糖尿病恢复正常，常，86%86%显著改善显著改善; 61.7%; 61.7%高血压消失，高血压消失，78.5%78.5%显著改善显著改善;70%;70%高胆高胆固醇血症降低固醇血症降低;85.7%;85.7%睡眠呼吸暂停消失。睡眠呼吸暂停消失。20042004年年，232232例接受减重手术，例接受减重手术，5050例有糖尿病，例有糖尿病，165165例有血脂紊乱；例有血脂紊乱；术后糖尿病治愈率术后糖尿病治愈率97%97%，88%88%血脂恢复正常。血脂恢复正常。20

7、08年年，糖尿病外科，糖尿病外科-diabetes surgery 有效性及安全性已得到肯定：病例数少 动物实验同样得到证实gbpgbp对对非肥胖糖尿病非肥胖糖尿病患者的作用患者的作用20082008，3939例例t2dmt2dm，bmi35kg/mbmi35kg/m2 2 ，随访，随访7 7个月，个月，86.9%86.9%治愈，治愈，13.1%13.1%明显改善，有效率明显改善，有效率100%100%，所有患者均不再需要胰岛，所有患者均不再需要胰岛素治疗，同时血脂和血压得到了有效控制。素治疗，同时血脂和血压得到了有效控制。 2009， 6969例例t2dmt2dm ,bmi,bmi为为212

8、129kg/m29kg/m2 2， 随访随访21.721.7个月，个月，95.7%95.7%患者获得了满意的血糖控制，患者获得了满意的血糖控制，91.3%91.3%患者高血压患者高血压得到控制，得到控制，87.5%87.5%患者微蛋白尿消失。患者微蛋白尿消失。国内国内 长海医院长海医院20082008年报道年报道7 7例例t2dmt2dm ，胃大部分切除毕，胃大部分切除毕式吻式吻合，术后合，术后7 7例糖尿病全部治愈或全部改善。例糖尿病全部治愈或全部改善。 -李磊李磊, ,李际辉李际辉, ,郑成竹郑成竹, ,等等. .胃癌胃癌billrothbillroth 式胃切除术对合并式胃切除术对合并2

9、 2型糖尿病患者的治疗价值型糖尿病患者的治疗价值j.j.中国微创外科杂志中国微创外科杂志,2008,8(10):,2008,8(10): 951-953.951-953. 李桢，等李桢，等. 2010. 2010年报道年报道3535例例t2dm, roux-en-yt2dm, roux-en-y或毕或毕式式胃肠重建，术后血糖、糖化血红蛋白全部明显改善，并胃肠重建，术后血糖、糖化血红蛋白全部明显改善，并且脂质代谢紊乱状态亦明显改善。且脂质代谢紊乱状态亦明显改善。 -李桢，张红亚，李保东，等李桢，张红亚，李保东，等. roux-en-y. roux-en-y胃肠重建改善非肥胖胃肠重建改善非肥胖糖尿

10、病胃癌患者糖脂代谢，糖尿病胃癌患者糖脂代谢，中华普通外科杂志中华普通外科杂志，2010,25(1):2010,25(1):4-84-8 李桢，等李桢，等.roux-en-y.roux-en-y胃旁路术改善非肥胖糖尿病患者糖脂代谢，胃旁路术改善非肥胖糖尿病患者糖脂代谢，中华中华普通外科杂志普通外科杂志，2011,26(6):2011,26(6):（待见刊）（待见刊）动物实验动物实验（gk大鼠）大鼠） 李桢李桢, , 张红亚张红亚, , 李东飞李东飞, , 等等. . 胃旁路术对糖尿病胃旁路术对糖尿病大鼠糖脂代谢的影响大鼠糖脂代谢的影响j. j. 中华实验外科杂志中华实验外科杂志, 2010, ,

11、 2010, 27(6)27(6)：771-773771-773 李桢李桢, , 李东飞李东飞, , 张红亚张红亚, , 等等. roux-en-y. roux-en-y胃旁路胃旁路术改善非肥胖型糖尿病大鼠糖脂代谢术改善非肥胖型糖尿病大鼠糖脂代谢j. j. 第四军第四军医大学学报医大学学报, 2009, 30(23): 2272-2275., 2009, 30(23): 2272-2275. 结论结论 胃旁路术可改善胃旁路术可改善2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的糖代谢糖代谢和和脂质代谢脂质代谢 20082008年年3 3月新西兰惠灵顿月新西兰惠灵顿-国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟 200820

12、08年年1010月意大利罗马欧洲糖尿病会议月意大利罗马欧洲糖尿病会议 “糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病”三、胃旁路术对三、胃旁路术对t2dm治疗作用的机理治疗作用的机理 摄入的热量减少摄入的热量减少 大量病例证明，旁路术后后期大部患者的摄食量已恢复到术前，大量病例证明，旁路术后后期大部患者的摄食量已恢复到术前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形术可显著降低摄食量，但胃但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形术可显著降低摄食量，但胃成形术对肥胖合并糖尿病病人糖代谢的改善作用只有成形术对肥胖合并糖尿病病人糖代谢的改善作用只有40%40%左右左右, ,并且并且对此类患者的

13、高血糖和高胰岛素血症的长期控制作用并不理想。对此类患者的高血糖和高胰岛素血症的长期控制作用并不理想。 体重下降体重下降 胃旁路术后患者血糖和胰岛素恢复正常远早于体重下降，一般胃旁路术后患者血糖和胰岛素恢复正常远早于体重下降，一般手术后数周血糖即有明显改善，术后手术后数周血糖即有明显改善，术后1-31-3个月绝大多数病人血糖即个月绝大多数病人血糖即可恢复正常。可恢复正常。胃旁路术对t2dm治疗作用的机理 肠道神经内分泌学说肠道神经内分泌学说：肠肠- -胰岛轴胰岛轴(enteroinsular axis(enteroinsular axis） 前肠学说：抗肠促胰岛素前肠学说：抗肠促胰岛素 后肠学说

14、：肠促胰岛素后肠学说：肠促胰岛素 a a： 抑胃肽抑胃肽(glucose-dependent insulinotropic peptide(glucose-dependent insulinotropic peptide，gip)gip) b b： 胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1-1 (glucagon-like peptide 1 ,glp-1 (glucagon-like peptide 1 ,glp-1） c: c: 多肽多肽yy(pyy)yy(pyy)升高升高: : 有厌食效应，能减少摄入，增加糖耐量有厌食效应，能减少摄入，增加糖耐量 瘦素水平降低瘦素水平降低： 瘦素可抑制基础胰岛素

15、与葡萄糖刺激的胰岛素释放瘦素可抑制基础胰岛素与葡萄糖刺激的胰岛素释放机机 理理gip的主要作用的主要作用gipgip主要由十二指肠的主要由十二指肠的k k细胞分泌细胞分泌: : a. a.促进促进细胞分泌和增生细胞分泌和增生 b.b.促进促进glp-1glp-1分泌，分泌，gipgip能以剂量依赖方式刺激能以剂量依赖方式刺激 glp-1glp-1分泌分泌 c. c. 缓解胰岛素的清除缓解胰岛素的清除 （gbpgbp术后术后gipgip水平的下降只发生在水平的下降只发生在2 2型糖尿病人而型糖尿病人而 对非糖尿病病人无影响对非糖尿病病人无影响 ）glp-1glp-1的主要作用的主要作用glp-1

16、glp-1则主要由小肠特别是回肠的则主要由小肠特别是回肠的l l细胞分泌细胞分泌: : a.a.具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用 b.b.可使胰岛可使胰岛细胞内胰岛素基因表达增加从而加细胞内胰岛素基因表达增加从而加 速胰岛素速胰岛素( (原原) )的合成的合成 c. c. 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌 d. d. 增加外周组织对胰岛素的敏感性增加外周组织对胰岛素的敏感性 e. e. 抑制抑制细胞凋亡细胞凋亡 f. f. 促进促进b b细胞和胰岛再生细胞和胰岛再生 g.g.作用于中枢神经系统，抑制食欲作用于中枢神经系统，抑制食欲 机理机理 gbpgbp

17、术后术后glp-1glp-1水平持续升高水平持续升高, ,可达可达1 1年甚至年甚至2020年年 : :人类啮齿动物人类啮齿动物 gbpgbp术后术后glp-1glp-1水平持续升高并不依赖于手术后体水平持续升高并不依赖于手术后体重减轻重减轻 glp-1glp-1在体内被二肽基肽酶在体内被二肽基肽酶-iv-iv（dppiv)dppiv)分解分解 glp-1glp-1类似物类似物exendin-4exendin-4（长效制剂）及（长效制剂）及dppivdppiv抑抑制剂于近期已被应用于临床作为制剂于近期已被应用于临床作为2 2型糖尿病治疗型糖尿病治疗 高胰岛素低血糖血症高胰岛素低血糖血症-胰岛细

18、胞增生症胰岛细胞增生症 ？http:/ activity-in-diabetes-mellitus-patients.aspx?page=2报道的网址报道的网址（国外）（国外）http:/ http:/ 机理机理 胃旁路手术可促进糖尿病大鼠胰腺胃旁路手术可促进糖尿病大鼠胰腺pdx-1 pdx-1 表达；表达； 胃旁路手术可促进糖尿病大鼠胃旁路手术可促进糖尿病大鼠细胞再生和新生；细胞再生和新生； 细胞再生和新生可能是胃旁路手术对糖尿病治细胞再生和新生可能是胃旁路手术对糖尿病治疗作用的机制之一。疗作用的机制之一。机理总结机理总结 胃旁路术对胃旁路术对2 2型糖尿病的治疗作用可能与型糖尿病的治疗作用

19、可能与肠道激素的变化有关肠道激素的变化有关 胃旁路术后胃旁路术后2 2型糖尿病的改善可能与手术型糖尿病的改善可能与手术后胰岛后胰岛细胞再生和新生有关细胞再生和新生有关四、风险与收益四、风险与收益 2 2 型糖尿病发病后型糖尿病发病后1010年内，有年内，有30%30%40%40%的患者至的患者至少会发生一种并发症；少会发生一种并发症； 手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。 morino morino 等报道等报道1387113871例患者例患者rygbrygb后后60d60d内的死亡率内的死亡率为为0.25%0.25%，手术并发症的发生率为，手术并发

20、症的发生率为10%10%20%20%，但其，但其中中95%95%可治愈和不留后遗症。可治愈和不留后遗症。 nguyennguyen等比较等比较1635716357例腹腔镜例腹腔镜rygbrygb手术和手术和60656065例开例开腹腹rygbrygb手术，并发症发生率分别为手术，并发症发生率分别为7.4%7.4%和和13%13%。 hanhan等报道等报道835835例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。dimick jb, welch hg, birkmeyer jd. surgical

21、 mortality as an indicator of hospital quality: the problem with small sample size j. jama, 2004, 292 (7): 847-851.morino m, toppino m, forestieri p, et al. mortality after bariatric surgery: analysis of 13871 morbidly obese patients from a national registry j. ann surg, 2007, 246 (6): 1002-1007. ng

22、uyen nt, hinojosa m, fayad c, et al. use and outcomes of laparoscopic versus open gastric bypass at academic medical centers j. j am coll surg, 2007, 205 (2): 248-255.五、目前国内开展状况五、目前国内开展状况北京武警总医院（北京武警总医院（2004）第四军医大学附属西京医院第四军医大学附属西京医院成都军区总医院成都军区总医院广州军区陆军总医院广州军区陆军总医院暨南大学附属华侨医院暨南大学附属华侨医院上海市杨浦区中心医院上海市杨浦区

23、中心医院第八届全国糖尿病手术治疗资料第八届全国糖尿病手术治疗资料手术适应症手术适应症 能够耐受手术和麻醉能够耐受手术和麻醉 2型糖尿病，病史小于型糖尿病，病史小于15年年 胰岛有一定功能：胰岛素、胰岛有一定功能：胰岛素、c-肽、肽、ogtt 没有严重并发症没有严重并发症 患者及其家属接受手术患者及其家属接受手术手术并发症手术并发症 手术切口延期愈合手术切口延期愈合 倾倒综合症倾倒综合症 胃瘫胃瘫 吻合口漏吻合口漏 出血出血 感染感染 肠粘连肠粘连 死亡死亡手术费用手术费用 开腹手术开腹手术 腹腔镜手术腹腔镜手术六、问题与展望六、问题与展望问题问题 机理仍不十分清楚，尤其肠机理仍不十分清楚，尤其肠- -胰岛素轴所涉及的几种激素胰岛素轴所涉及的几种激素的作用及机理有待进一步明确。的作用及机理有待进一步明确。 旁路手术肠道切断的位置以及重建吻合口的位置该如何旁路手术肠道切断的位置以及重建吻合口的位置该如何选择选择? ? 弄清这个问题不仅有助于手术效果和效率的提高，弄清这个问题不仅有助于手术效果和效率的提高，还有助于阐明糖尿病外科治疗的