急腹症的鉴别诊断与临床思维精美医学课件资料

1、腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。过内脏神经和脊神经两个方面来表达。三、腹痛的生理学基础要点三、腹痛的生理学基础要点腹痛常见原因

2、腹痛常见原因内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。稍受到强烈刺激。腹痛的生理学基础要点凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系

3、膜或韧带的索引、实质性脏器膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。有时是剧烈的内脏痛。腹痛的生理学基础要点刺激所产生的冲动沿脏器的传入神刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸如胃是胸79节段，而胆囊主要是来自节段，而胆囊主要是来自胸胸89节段二者在临床上常常难于区别，节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼

4、痛常诊断为慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病胃病”。腹痛的生理学基础要点 壁腹膜壁腹膜 腹膜腹膜 脏腹膜脏腹膜 腹膜腔腹膜腔 腹腔腹腔 腹膜腔腹膜腔 网膜囊网膜囊 在正常情况下，腹腔内有在正常情况下，腹腔内有75100ml黄色澄黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。纳数升液体或气体。 稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。 准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情

5、和病人条件，全面地进行分析，证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。满意。 快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。最后治疗效果。急腹症具有发病急、病情复杂多变、病急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影

6、响治疗效果甚给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。 有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。发热等。 腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为“突然突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹

7、痛是有所区别的。膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很短暂的。虽然这段时间有时是很短暂的。 可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。活动等。腹痛起病情况腹痛起病情况 一般情况腹痛起始和最明显的部位，往一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断。位置，可作出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有无转移性疼痛，放并应注意仔细

8、询问有无转移性疼痛，放射性疼痛。射性疼痛。 局限性？泛发性？局限性？泛发性？ 具体的部位（指局限性的）？具体的部位（指局限性的）？ 最痛的部位？疼痛开始的部位？最痛的部位？疼痛开始的部位？腹痛部位腹痛部位 胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔 胆囊穿孔胆囊穿孔 急性胰腺炎急性胰腺炎 肠梗阻肠梗阻 肠系膜血栓肠系膜血栓 腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂全腹痛全腹痛左上腹痛左上腹痛上腹痛上腹痛右上腹痛右上腹痛脐周痛脐周痛右下腹痛右下腹痛下腹痛下腹痛 腹痛的性质往往提示不同的病变，通常可反映腹痛的性质往往提示不同的病变，通常可反映病情的性质和程度，常提示有不同的病变。腹病情的性

9、质和程度，常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反映腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内反映腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空脏器的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示突症与梗阻并存。示突症与梗阻并存。腹痛的性质腹痛的性质 疼痛开始的时间？疼痛开始的时间？ 持续性？阵发性？持续性？阵发性？ 剧痛？钝痛？剧痛？钝痛？ 有无放射？有无放

10、射？ 与饮食有无关系？与饮食有无关系？ 加重、缓解的因素？加重、缓解的因素？ 曾用何种药物？曾用何种药物？ 与排便、排尿有无关系？与排便、排尿有无关系？疼痛的性质疼痛的性质 不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。发展而腹痛逐渐变得剧烈。 急腹症中，频死样的疼痛常见的有：急性出血急腹症中，频

11、死样的疼痛常见的有：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛。输尿管结石、胆绞痛。腹痛的程度腹痛的程度绞痛：为空腔脏器有梗阻的表现，如肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫绞痛：为空腔脏器有梗阻的表现，如肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石症、阑尾粪石梗阻等。症、胆石症、阑尾粪石梗阻等。钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现胀痛：多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致胀痛：多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致持续性疼痛：多由脏器炎症所致，如急性

12、炎症、血运障碍及肿瘤持续性疼痛：多由脏器炎症所致，如急性炎症、血运障碍及肿瘤的侵犯等的侵犯等隐痛、钝痛：多为慢性腹痛隐痛、钝痛：多为慢性腹痛间歇性疼痛：多为胆道蛔虫症所致间歇性疼痛：多为胆道蛔虫症所致周期性、节律性疼痛：多为胃溃疡（餐后痛）或十二指肠溃疡周期性、节律性疼痛：多为胃溃疡（餐后痛）或十二指肠溃疡（餐前痛、秋末至春初季节性）（餐前痛、秋末至春初季节性）腹痛类型腹痛类型胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎阑尾炎：往往有转移性

13、右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。腹。胆囊炎：放射至右肩部胆囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛输尿管痛：放射至同侧大腿内侧输尿管痛：放射至同侧大腿内侧心绞痛：放射至上腹心绞痛：放射至上腹闭孔疝：放射至大腿内侧闭孔疝：放射至大腿内侧肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散沟、外生殖器及大腿内侧放散放射痛放射痛伴随症状伴随症状 如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲

14、位，厌动；胆道蛔虫，常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧抱腹，常伏胆绞痛病人常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人，胰腺癌的卧呼喊，发作间期又如常人，胰腺癌的抱腹蹲坐位等。抱腹蹲坐位等。腹痛时病人喜取的体位腹痛时病人喜取的体位伴随症状伴随症状 抽液作化验和病理检查，以协助诊断。抽液作化验和病理检查，以协助诊断。 大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。缓解症状。 行人工气腹作为诊断和治疗手段。行人工气腹作为诊断和治疗手段。 腹腔内注射药物。腹腔内注射药物。 进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积进行诊断性穿刺，

15、以明确腹腔内有无积脓、积血。血。腹腔穿刺术适应症腹腔穿刺术适应症 严重肠胀气。严重肠胀气。 妊娠。妊娠。 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 躁动、不能合作或肝昏迷先兆。躁动、不能合作或肝昏迷先兆。腹腔穿刺术禁忌症腹腔穿刺术禁忌症 脐和髂前上棘连线外脐和髂前上棘连线外1/3和中和中1/3的交点为的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。 脐和耻骨联合连线的中点上方脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏，偏左或右左或右11.5cm处。处。 若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。穿刺点。腹腔穿刺术穿刺部位腹腔穿刺术穿刺部位外科急腹症与内科急腹症的鉴别外科急腹症与内科急腹症的鉴别内科门诊或急诊遇见下列情况应请有关科室会诊内科门诊或急诊遇见下列情况应请有关科室会诊 详细询问病史，准确查体，必要的辅助详细询问病史