膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术罗强

1、 罗强副主任医师罗强副主任医师 成都第一骨科医院关节病区成都第一骨科医院关节病区中国越来越重视中国越来越重视oaoa的诊治的诊治l2001.4.102001.4.10 北京成立北京成立“卫生部关节炎防治教育计划卫生部关节炎防治教育计划”基金基金l专家起草专家起草骨关节炎诊治指南（草案）骨关节炎诊治指南（草案） 为关节炎诊治提供了规范化指导为关节炎诊治提供了规范化指导l2001.10.122001.10.12 卫生部举办了卫生部举办了“世界关节炎日世界关节炎日”宣传活动宣传活动l2002.10.102002.10.10 中国政府签署加入中国政府签署加入“骨与关节十年骨与关节十年”一、骨关节炎（一

2、、骨关节炎（oaoa） 骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病 病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力萎缩无力 中老年多发，女性多于男性中老年多发，女性多于男性 原发性骨关节炎原发性骨关节炎 多发生于中老年多发生于中老年 病因不明病因不

3、明 与遗传和体质及环境因素有一定关系与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎继发性骨关节炎 多发生于中青年多发生于中青年 多继发于创伤多继发于创伤 炎症炎症 关节不稳定关节不稳定 慢性反慢性反 复的积累性劳损或先天疾病复的积累性劳损或先天疾病 骨关节炎（骨关节炎（oaoa）病因）病因原发性原发性oaoa：病因不明：病因不明易患因素：易患因素：年龄年龄 5555岁岁 多发多发性别性别 肥胖肥胖遗传基因（遗传基因（heberdenheberden结节）结节）性激素性激素环境环境 继发性继发性oa先天性发育异常先天性发育异常关节内骨折，半月板破裂关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天

4、）肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发感染性关节炎后继发骨坏死后继发骨坏死后继发四、实验室检查四、实验室检查五、五、x线检查线检查影影 像像 诊诊 断断六、六、医生临床思维的训练和掌握诊治方法医生临床思维的训练和掌握诊治方法膝关节膝关节oa诊断标准诊断标准非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础 手杖拐杖助行器如非药物治疗无效如非药物治疗无效选择药物治疗选择药物治疗 局部药物治疗局部药物治疗 适用于手和膝关节适用于手和膝关节oansaids类药物类药物adapted from needleman p et al. j rheumatol. 1997;24(s

5、uppl 49):7. 花生四烯酸花生四烯酸cox-1(基础酶)cox-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位 巨噬细胞巨噬细胞 滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择nsaids抑制剂抑制剂 nsaids治疗危险因素评估治疗危险因素评估 nsaidsnsaids包括非选择性包括非选择性nsaidsnsaids和选择性和选择性 cox-2 cox-2抑制剂。口服抑制剂。口服nsaidsnsaids抗炎镇痛药物的疗抗炎镇痛药物的疗 效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅 药物说明书并评估药物说明书并评估nsaidsnsaids的危险因

6、素的危险因素 nsaids治疗治疗上消化道危险因素的评估（有以下情况患者上消化道危险因素的评估（有以下情况患者 高危）高危）1高龄（年龄 65岁） 2长期应用 3口服糖皮质激素 4上消化道溃疡、出血病史 5使用抗凝药 6酗酒史 （有以下情况患者（有以下情况患者 高危）高危）1高龄（年龄高龄（年龄 65岁）岁）2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3心血管病史心血管病史 4肾脏病史肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用冠脉搭桥术围手术期（禁用nsaids）外科手

7、术治疗外科手术治疗 对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性疼痛、活动受对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性疼痛、活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。限，经检查后，可采取下列手术治疗。外科手术治疗外科手术治疗 关节镜下清理术和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节力线关节镜下清理术和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎。排列正常，中度症状的骨关节炎。从膝关节取出的大量游离从膝关节取出的大量游离体体关节镜探查、清理及游离体关节镜探查、清理及游离体摘除术摘除术截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥 胖者

8、，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关 节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。膝内翻胫骨近端截骨膝内翻胫骨近端截骨外科手术治疗外科手术治疗 适用于持续中重度疼痛，活动受限，适用于持续中重度疼痛，活动受限，x线证实关节受线证实关节受损明显者，原发性骨关节炎年龄相对较大的患者。损明显者，原发性骨关节炎年龄相对较大的患者。人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术：外科手术治疗外科手术治疗 关节置换术：关节置换术：术前术前x片片术后术后x片片术前准备：术前准备： 双膝关节负重位x-ray术前准备：术前准备： 评价术后病人功能恢复的情况（评价术后病人功

9、能恢复的情况（hss评分）评分） 选择假体选择假体 备血：自体；异体备血：自体；异体手术技术要求：手术技术要求： 熟悉掌握手术器械切骨顺序，严格按切模切骨。熟悉掌握手术器械切骨顺序，严格按切模切骨。 切骨按装试模后要达到被动活动度：伸直为切骨按装试模后要达到被动活动度：伸直为0 0 ，无超，无超伸，屈曲伸，屈曲90 90 ；髌骨轨迹良好，无侧方活动。；髌骨轨迹良好，无侧方活动。正中切口正中切口屈膝屈膝90 ；胫骨平台定位切骨；胫骨平台定位切骨切骨量选择：定位器切骨量选择：定位器长头对准胫骨结节最长头对准胫骨结节最低点，尽量保留骨质低点，尽量保留骨质假体安装：假体安装： 假体安装后伸、屈膝关节，

10、髌骨轨迹良好假体安装后伸、屈膝关节，髌骨轨迹良好 膝关节侧方稳定膝关节侧方稳定假体安装位置：假体安装位置：假体位置：假体位置： 股骨髁：靠外侧股骨髁：靠外侧 髌骨：靠外侧上方固定髌骨：靠外侧上方固定 胫骨平台：胫骨结节偏内侧胫骨平台：胫骨结节偏内侧术后康复训练：术后康复训练： 康复训练的主要目标：康复训练的主要目标： 膝关节伸直：初始被动伸直；最终主动伸直。膝关节伸直：初始被动伸直；最终主动伸直。术后康复训练：术后康复训练：达到一定的屈膝度：达到一定的屈膝度：cpm训练训练 临床评价：屈膝临床评价：屈膝 90 3分分 屈膝屈膝 100 4分分 110 5分分膝关节伸与屈的关系处理：膝关节伸与屈

11、的关系处理： 保证伸膝功能大于屈膝功能保证伸膝功能大于屈膝功能 伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节肿胀；长期假体伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节肿胀；长期假体松动。松动。 屈膝度数不同影响也不同：屈膝度数不同影响也不同： 0100：不能下蹲及骑车不能下蹲及骑车 090：双侧：可以坐椅子，不能独立站起：双侧：可以坐椅子，不能独立站起 单侧：站起无影响单侧：站起无影响伸屈功能训练的恢复时间：伸屈功能训练的恢复时间： 要求要求8-12周内完成周内完成 超过超过12周，失去恢复机会导致严重后果周，失去恢复机会导致严重后果训练时间：训练时间： 术后术后2 2天拔除引流管后，伸膝锻炼

12、：天拔除引流管后，伸膝锻炼： （主要：股四头肌锻炼）（主要：股四头肌锻炼）训练时间：训练时间：术后术后3 3天：天：cpmcpm锻炼，锻炼，30403040开始开始根据情况根据情况: :术后术后7-87-8天达到天达到9090 术后术后10-1210-12天天100100训练时间：训练时间： 术后术后3 3天下地：天下地： 负重，扶拐站立负重，扶拐站立训练时间训练时间： 术后术后1 1周扶拐行走；术后周扶拐行走；术后2 2周骑车训练周骑车训练 2013年，关节病区一共开展人工全膝关节置换术（年，关节病区一共开展人工全膝关节置换术（tka）51例，例，其中男性其中男性23例，女性例，女性28例，最大年龄例，最大年龄86岁，最小年龄岁，最小年龄53岁，平均岁，平均年龄年龄68岁。岁。典型典型病例病例患