起搏器心电图及分析

1、起搏器心电图及分析 内容w基本概念w起搏心电图（四种工作方式）w特殊功能起搏心电图w常见故障分析一、起搏器基本概念 脉冲发生器脉冲发生器电极导线电极导线起搏系统人体组织人体组织w电池为发送电脉冲提供能源w电路控制起搏器工作的脉冲发生器：电路电路电池电池脉冲发生器类型脉冲发生器的历史w将电脉冲从脉冲将电脉冲从脉冲发生器传到心脏发生器传到心脏w感知心脏除极感知心脏除极电极导线w植入途径经静脉导线：被动固定，主动固定 心外膜导线w极性单极双极导线的类型经静脉导线有不同的固定装置active fixationscrew-in leadpassive fixationtined tippassive f

2、ixationfinned tip被动固定电极w被动固定：叉齿卡在心脏的肌小梁间主动固定电极w主动固定可使导线放置于心腔内的任何位置心外膜导线bipolarunipolar单极导线w单极导线比双极导线的直径小 w单极导线在心电图上的脉冲信号较大inner coil(cathode )outer insulationw电荷从电极顶端电极（阴极）流出w刺激心脏w通过体液和组织返回到脉冲发生器（阳极）单极起搏系统阴极阴极阳极阳极-+双极导线w双极导线不易过度感知非心脏信号（肌电位和电磁干扰）同轴导线设计同轴导线设计外绝缘层外绝缘层外层导丝外层导丝 (阳极阳极)内绝缘层内绝缘层内层导丝内层导丝(阴极阴

3、极 )阳极阳极w电荷通过导线末的顶端电极流出w刺激心脏w返回到环形电极w环极距离在1cm左右阴极阴极二、起搏心电图（四种工作方式） 心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏avw心房起搏，心室起搏 (ap-vp：ddi)ddd起搏的四种工作形式（1）aa心房起搏心房起搏 心室感知心室感知心房起搏心房起搏 心室感知心室感知w心房起搏，心室感知 (ap-vs：aai工作)ddd起搏的四种工作形式（起搏的四种工作形式（2）aaavw心房感知，心室起搏 (as-vp：vat工作)心房感知心房感知心室起搏心室起搏心房感知心房感知心室起搏心室起搏ddd起搏的四种工作形式（3）sav

4、aa心房感知心房感知心室感知心室感知心房感知心房感知心室感知心室感知w心房感知，心室感知 (as-vs：odo)ddd起搏的四种工作形式（4）avaa三、特殊功能起搏心电图 心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室感知心室感知心室起搏心室起搏低限频率间期低限频率间期 - 60 ppm1.滞后频率w在感知自身搏动后,起搏频率可降到设定的低限频率以下滞后频率滞后频率 - 50 ppm3l 正常起搏功能正常起搏功能l 正常感知功能正常感知功能l 正常滞后功能正常滞后功能 mode vvi base rate 70bpm hysteresis 50bpm滞后频率滞后频率心房感知心房感知心室起搏心室起搏心房

5、感知心房感知心室起搏心室起搏低限频率间期低限频率间期高限跟踪频率极限高限跟踪频率极限2.高限跟踪频率savsavvavaw心室跟踪心房事件所能达到的最大频率高限频率行为高限频率行为w文氏现象w2：1阻滞pvarp文氏现象高限跟踪频率高限跟踪频率asasar心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏tarpsavpavpvarp savpvarpp 波阻滞波阻滞w当窦性节律超过高限跟踪频率时，sav会自动延长，以确保心室频率不会超过高限频率tarptarppp间期间期w当窦性节律进一步增快时，两个p波中有一个都会进入心房不应期，不能触发心室激动，房室按照2:1下传ar: p

6、 波阻滞波阻滞asas心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏araravpvarpavpvarptarptarp2:1 阻滞阻滞文氏现象与 2:1 阻滞w当窦性节律超过高限跟踪频率时if 高限跟踪频率间期心房总不应期，首先表现文氏现象行为if 高限跟踪频率间期60bpmw睡眠时则可以低于低限频率起搏60bpmdddr方式散步睡眠vvir方式活动量由小增大四、起搏器常见功能故障起搏器常见故障w感知故障（感知不足/过度）w起搏故障（完全/部分不起搏）1.感知故障w感知不足：起搏器对于不应期之外的自身心电信号不能确切的感知。w感知过度：起搏器对不应被感知的信号进行感知起搏器感知功能w较好的心内信号幅度和频

7、谱w起搏器和电极导线的阻抗w起搏器的感知阈值感知不足常见的原因w感知灵敏度设置不够灵敏w自身心电信号太小w电极导线故障：电极微脱位、电极移位、电极断裂和绝缘层破裂感知不足感知灵敏度设置过高i avb+sss i avb+sss 患者植入起搏器后出现的感知不良患者植入起搏器后出现的感知不良case 1感知不足感知灵敏度设置过高case 1心室感知不足心室感知不足心室感知不足case 2base rate 60 ppmmtr120 ppmavd200 mspvarp250 msecg # 6l 正常心房夺获正常心房夺获l 正常心室夺获正常心室夺获l 正常心房、心室感知正常心房、心室感知l 心房融合

8、波心房融合波心房融合波心房融合波base rate 60 ppmmtr120 ppmavd200 mspvarp250 msecg # 7l 正常心房、心室夺获正常心房、心室夺获l 正常心室感知正常心室感知l 心房感知未知心房感知未知l 心室融合波心室融合波心室融合波心室融合波base rate 60 ppmmtr120 ppmavd200 mspvarp250 msecg # 13l 正常心房感知、夺获正常心房感知、夺获l 正常心室感知、夺获正常心室感知、夺获l 心室融合波（心室融合波（1 1跳）跳）心室融合波心室融合波过度感知w过度感知为起搏器对不应被感知的信号进行感知。w心房过度感知会造

9、成不适当心室起搏，甚至错误的ams；心室过度感知会造成起搏脉冲发放延迟感知过度常见原因w感知灵敏度程控不适当w电极绝缘层破裂w电极移位w电磁干扰w肌电干扰 感知过度w患者xxx，因iiiavb植入起搏器。术后3个月复查，患者诉活动右上肢时出现头晕、黑蒙等不适。w起搏器参数如下： -起搏频率： 60ppm -起搏输出： 3.5v/0.4ms -心室感知灵敏度： 2.0mvw测试导线参数如下： -起搏阈值： 0.75v/0.4ms -感知阈值： 10.0mv -阻抗： 745case 3肌电干扰引起起搏器感知障碍过度感知感知肌电位将心室感知灵敏度由将心室感知灵敏度由2.0mv程控为程控为8.0mv

10、后，再次活动后，再次活动右上肢？右上肢？感知过度w患者xxx，因iiiavb植入vdd起搏器。因起搏器电磁耗竭，更换时将起搏器升级为ddd起搏器。w更换术后患者因心悸就诊。case4感知过度t波过度波过度感知？感知？case4感知过度wvdd参数： -a sensitivity: 0.3/bipolewddd参数： -a sensitivity: 0.5/unipole case5感知过度对策w调整感知灵敏度（增加感知灵敏度数值）w调整感知不应期（延长感知不应期）w调整感知极性（程控双极感知）w纠正起搏导线故障2.起搏故障w起搏故障表现为起搏脉冲部分不能或完全不能夺获心脏起搏故障常见的原因w电极导线：电极脱位、导线断裂或绝缘层破裂w心内膜组织学变化：起搏阈值升高，自身或药物w电池：电池耗竭 心室电极移位导致心室起搏无效vvi起搏方式base rate 60 ppmmtr120 ppmavd200 mspvarp250 msecg # 10l 功能性心房失夺获（功能性心房失夺获（1 1跳）跳）l 正常心室夺获正常心室夺获l 心房感知不足心房感知不足l 心室感知未知心室感知未知起搏故障w患者xxx，因“sss”植入aai起搏器，术后将起搏频率定为60ppmw患者因乏力、头晕、自扪脉搏仅45ppm就诊case 6心房起搏故障1