丹阳医疗保险管理中心

1、丹阳市医疗保险管理中心文件丹医管201756号 关于印发丹阳市城乡居民基本医疗保险慢特病门诊管理办法的通知各有关单位：现将丹阳市城乡居民基本医疗保险慢特病门诊管理办法印发给你们，请遵照执行。 丹阳市医疗保险管理中心2017年12月25日丹阳市城乡居民基本医疗保险慢特病门诊管理办法第一章 总 则第一条 为规范我市城乡居民基本医疗保险慢特病（慢性病和特殊重大疾病）门诊统筹管理，制定本办法。第二条 本办法所称的慢特病门诊是指对诊断和治疗方案明确，门诊适宜且医疗费用相对较高的一类疾病的门诊治疗。慢性病病种范围：糖尿病、高血压病（须合并心、脑、肾、眼底功能异常之一）、前列腺增生、癫痫、再生障碍性贫血、慢

2、性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等8个病种。特殊重大疾病病种范围包括精神病、慢性病毒性肝炎、慢性肾功能衰竭透析治疗、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植术后抗排异治疗、儿童先天性心脏病、血友病、重症银屑病、结缔组织类疾病（除系统性红斑狼疮）、运动神经元延髓麻痹病、豆核病、其它罕见疾病等12个病种。第二章  慢特病门诊待遇第三条 慢性病门诊待遇1.在本市一级医院发生的合规医疗费用按50%的比例报销；2.在本市二级及以上医院发生的合规医疗费用按40%的比例报销；3.年度基金最高补偿限额： 前列腺增生、癫痫、慢性肾功能衰竭最高补偿限额为1600元； 高血压病、帕金森氏病最高补偿限额

3、为2000元； 糖尿病最高补偿限额为2200元；在一级医疗机构的胰岛素治疗费用补偿不设限额。系统性红斑狼疮最高补偿限额为1万元。再生障碍性贫血最高补偿限额为3万元。第四条 特殊重大疾病门诊待遇1.在本市一级医院发生的合规医疗费用按50%的比例报销；2.在本市二级及以上医院发生的合规医疗费用按40%的比例报销；3.在镇江市三级医院发生的合规医疗费用按40%的比例报销；4.确因病情需要转本市以外医保定点医院产生的合规医疗费用（按年累计），按转诊自付一定比例后，剩余部分报销40%；5. 慢性肾功能衰竭血液透析（含腹膜透析）治疗费用，按70%的比例报销；6.年度基金最高补偿限额：恶性肿瘤门诊非放（化）

4、疗最高限额3000元，恶性肿瘤门诊化（放）疗最高补偿限额2万元；器官移植后抗排异药物治疗最高补偿限额为2万元；精神病、儿童先心病最高补偿限额3000元；慢性病毒性肝炎、血友病、运动神经元延髓麻痹病、豆核病最高补偿限额为5000元；结缔组织类疾病（除系统性红斑狼疮）、重症银屑病最高补偿限额为1万元；慢性肾功能衰竭透析治疗最高补偿限额为5万元。其它罕见疾病最高补偿限额为3万元。第五条 患有两种及以上慢特病的患者，只可享受其中一种慢特病的待遇。慢特病病种申报后当年度不得变更。慢特病门诊诊治项目符合重大疾病保障、按病种付费管理范围的，按重大疾病保障或按病种付费管理办法相关规定执行，不受本办法第三、四条

5、限制。第三章  慢特病申报与鉴定第六条 参保人申报。患者到定点医疗机构医保科提出申报，填写申报表时须提交下列资料：1.疾病诊断证明（上述糖尿病、高血压病的诊断证明由二级及以上医疗机构提供，其余慢特病的诊断证明由三级医疗机构提供）；2.二级及以上医疗机构的门诊病历或出院小结；3.相关检查检验报告；4.本人社保卡或身份证复印件。第七条 材料审核。定点医疗机构医保科接到患者申请后，应对资料进行初步审核。对资料不全的，一次性告知其所需资料后重新申请；资料齐全的，及时进行资料整理并汇总，于每季末的2530日集中上报市医保中心。第八条 鉴定审批。市医保中心每季度第一个月1115日组织专

6、家对申报的慢特病进行鉴定。对鉴定符合标准的即时审批，并于审批后3个工作日内开通结报通道；对鉴定不符合标准的，予以退回。鉴定后确认的慢特病患者，由市医保中心建立档案进行规范管理。第四章  慢特病患者就医管理第九条 定点医疗机构应为参保慢特病人员提供方便快捷的服务，要严格按诊疗原则为慢特病人员进行合理检查、合理治疗、合理用药。第十条 定点医疗机构应及时掌握慢特病人员的治疗情况，按照相关要求，加强对慢特病人员的随访服务，并建立随访相关档案。市医保中心将加强督查，对不能提供随访资料和拒绝随访、复查的人员以及经复查达不到申办标准的人员，将停止其享受慢特病的相关待遇。第五章  监督管理第十一条 市医保中心负责我市慢特病人员就诊的监督管理。第十二条 发生参保人员与定点医疗机构串通，以药易药，以药易物或转手倒卖药品等违规行为的，依法取消医疗机构定点服务资格和参保人员慢特病享受资格；以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民基本医疗保险待遇的，责令退回骗取的保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；医生出具虚假诊断报告、证明材料和不因病施治、合理用药的，根据社会保险法、执业医师法、丹阳市基本医疗保险定点医疗机构定点医师协议管理办法等相关规定予以处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。第