mds的细胞和组织形态学诊断的pt课件

1、骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（mds）的发病涉及紊）的发病涉及紊乱的干细胞及其造血微环境间的交互作用所乱的干细胞及其造血微环境间的交互作用所致无效分化。此种异常发育必然导致三种主致无效分化。此种异常发育必然导致三种主要骨髓结构与形态的变异要骨髓结构与形态的变异1，即：（，即：（1）细胞）细胞发育与增生的异常；（发育与增生的异常；（2）骨髓组织正常结构）骨髓组织正常结构破坏所致局部解剖学异常；（破坏所致局部解剖学异常；（3）骨髓基质的）骨髓基质的变异。可见，变异。可见，1976年和年和1982年法、美、英三年法、美、英三国（国（fab）协作组提出的单纯以骨髓涂片结）协作组提出的单纯以骨

2、髓涂片结合外周血液检查为依据的纯细胞形态学分类合外周血液检查为依据的纯细胞形态学分类标准无疑是十分不全面的。标准无疑是十分不全面的。 世界卫生组织（世界卫生组织（who）委托欧洲病理学工）委托欧洲病理学工作者协会和血液病理学会，着手致力于制作者协会和血液病理学会，着手致力于制定一个新的定一个新的who血液恶性肿瘤分类方案的血液恶性肿瘤分类方案的准备工作。随后，准备工作。随后，who于于1997年年11月，在月，在弗吉尼亚（弗吉尼亚（virginia）召开了造血和淋巴组）召开了造血和淋巴组织恶性疾病分类和血液病理学讨论会，会织恶性疾病分类和血液病理学讨论会，会上对有关上对有关mds的的fab分类

3、进行了较大修正分类进行了较大修正自自1999年公开发表，随后又经数次修订以来，年公开发表，随后又经数次修订以来，实际仍然属于一种有待不断补充、修正与实际仍然属于一种有待不断补充、修正与完善的完善的“开放式开放式”分型体系。临床顾问委分型体系。临床顾问委员会（员会（cac）和血液病理学家一致认同）和血液病理学家一致认同mds的诊断必须经由规范染色的外周血与的诊断必须经由规范染色的外周血与骨髓涂片，以及骨髓活检切片三者间的有骨髓涂片，以及骨髓活检切片三者间的有机结合机结合2。 一、关于原始细胞一、关于原始细胞1、计数原始细胞的条件要求、计数原始细胞的条件要求2：需采用：需采用romanowsky型

4、染色中的型染色中的wright-giemsa或或mgg二种染色法处理标本。尽可能做到血二种染色法处理标本。尽可能做到血涂片需作涂片需作200个白细胞分类计数，骨髓涂片个白细胞分类计数，骨髓涂片要进行要进行500个有核细胞的分类计数。个有核细胞的分类计数。 2、骨髓涂片原始细胞百分率需与活检切片、骨髓涂片原始细胞百分率需与活检切片中的原始细胞计数相联系对照中的原始细胞计数相联系对照2。 3、列入原始细胞及其、列入原始细胞及其“等价细胞等价细胞”的范围的范围2,4：在：在mds和和aml的诊断中，除原粒细的诊断中，除原粒细胞外，胞外，aml-m4、m5和和cmml中的原单和中的原单和幼单，幼单，a

5、ml-m7时的原巨，以及时的原巨，以及aml-m3时时的异常早幼粒均应当作原始细胞的等价细的异常早幼粒均应当作原始细胞的等价细胞（胞（blast equivalents）列入总原始细胞计）列入总原始细胞计数中。数中。 4、不列入原始细胞计数的、不列入原始细胞计数的“非等价细胞范非等价细胞范围围2”：罕见型：罕见型“纯红细胞白血病纯红细胞白血病”（pure erythroid leukemia）时的红系前体细胞、）时的红系前体细胞、病态发育的微巨核细胞、病态发育的微巨核细胞、cd34+细胞（虽细胞（虽cd34+细胞一般是原始细胞，但并非所有细胞一般是原始细胞，但并非所有原始细胞均表达原始细胞均表

6、达cd34抗原）。抗原）。 5、原始细胞的类型：血细胞的发育是一个、原始细胞的类型：血细胞的发育是一个连续而非跳跃式过程，在两个发育阶段间连续而非跳跃式过程，在两个发育阶段间必然存在移行型，必须协商制定一个必然存在移行型，必须协商制定一个“约约定俗成定俗成”的规矩，以利于同行间的交流。的规矩，以利于同行间的交流。who同意既往同意既往fab组将原始细胞（组将原始细胞（blast）分为分为型与型与型的做法。型的做法。 原始细胞原始细胞型：即指过去胞浆内既无非特型：即指过去胞浆内既无非特异性颗粒，又无异性颗粒，又无golgi淡染区的原始粒细胞淡染区的原始粒细胞（myeloblast）。）。 原始细

7、胞原始细胞型：即指胞浆内有少数（型：即指胞浆内有少数（620颗）非特异性颗粒，但核周也无颗）非特异性颗粒，但核周也无golgi淡染淡染区的早期早幼粒细胞。区的早期早幼粒细胞。 6、避免以原粒细胞、避免以原粒细胞+早幼粒细胞之和去替早幼粒细胞之和去替代原始细胞代原始细胞+型之和，否则，按型之和，否则，按fab和和who标准原本应属标准原本应属ra的病人，可提升的病人，可提升12级，从低危级，从低危ra误断为高危误断为高危raeb甚或甚或aml。 病态造血是克隆性病态造血是克隆性mds诊断的另一核心问诊断的另一核心问题，是指红系、粒系和巨核系细胞数量与题，是指红系、粒系和巨核系细胞数量与形态的异常

8、，以及三系造血细胞的形态与形态的异常，以及三系造血细胞的形态与内在结构统一性的丧失。当此种发育紊乱内在结构统一性的丧失。当此种发育紊乱的细胞占各系血细胞的的细胞占各系血细胞的0.10.2(10%20%)以上，即提示该系病态造血的存在。以上，即提示该系病态造血的存在。 实践中一个重要问题是继发于非克隆性疾实践中一个重要问题是继发于非克隆性疾病的病态造血易致误断为低危病的病态造血易致误断为低危mds中中ra和和rcmd的可能性。有关识别红系病态造血的可能性。有关识别红系病态造血的下限在不同观察者之间十分多变。的下限在不同观察者之间十分多变。who分类中也并未完全解决这一问题。分类中也并未完全解决这

9、一问题。 在当前情况下，在当前情况下，ra这一亚型似乎将包括某些这一亚型似乎将包括某些非克隆性红系疾病的病例在内。此外，少数非克隆性红系疾病的病例在内。此外，少数患者在检出患者在检出2个细胞系减少的同时，伴个细胞系减少的同时，伴2个个细胞系显示病态造血，但未达到诊断细胞系显示病态造血，但未达到诊断rcmd所需的所需的10水平，骨髓原始细胞水平，骨髓原始细胞5颗，颗，此种线列体铁沉积并围绕核周此种线列体铁沉积并围绕核周1/3圈，即谓圈，即谓环形铁粒幼细胞。疑及环形铁粒幼细胞。疑及mds的病例，如不常的病例，如不常规作铁染色，势必遗漏规作铁染色，势必遗漏rars,rcmd-rs两个两个亚型的诊断。

10、亚型的诊断。 2、必须常规行外周血单核细胞绝对值的测定：在、必须常规行外周血单核细胞绝对值的测定：在mds的诊断过程中，发现有一定比例的患者伴外的诊断过程中，发现有一定比例的患者伴外周血单核细胞增多，有二种情况：一是单核细胞周血单核细胞增多，有二种情况：一是单核细胞绝对值绝对值1109/l，这在现有，这在现有fab或或who分类中分类中定位明确（定位明确（cmml）；另一些病例单核细胞也增）；另一些病例单核细胞也增多，但到不了多，但到不了1109/l的比例，即定位不明确，的比例，即定位不明确，属非属非-cmml型型mds，后者病情进展快，易向，后者病情进展快，易向aml-m4或或m5转形，预期

11、不久将会列入转形，预期不久将会列入who的的新分型中。可疑新分型中。可疑mds的病例常规作单核细胞计数的病例常规作单核细胞计数就会避免遗漏就会避免遗漏cmml和非和非cmml型型mds的诊断。的诊断。 3、必须常规作细胞遗传学的检测：这样做、必须常规作细胞遗传学的检测：这样做才不至于遗漏伴才不至于遗漏伴5q-异常异常ra的诊断。的诊断。 几十年来，造血和淋巴组织恶性肿瘤的分几十年来，造血和淋巴组织恶性肿瘤的分类方案非常混乱，血液和病理工作者无所类方案非常混乱，血液和病理工作者无所适从，难以沟通。适从，难以沟通。who制定血液肿瘤分型制定血液肿瘤分型的目的在于建立国际间统一的分类体系，的目的在于

12、建立国际间统一的分类体系，便于进行广泛的协作与交流。本文在便于进行广泛的协作与交流。本文在fab组原分型方案的基础上，结合组原分型方案的基础上，结合who的修正的修正分型，总结成现阶段适合我国采用的分型，总结成现阶段适合我国采用的mds分型方案。分型方案。 1、难治性贫血（、难治性贫血（ra）：见表）：见表1。在。在who分分类中，规定类中，规定ra仅示单一红系病态造血，而仅示单一红系病态造血，而粒系和巨核系几乎均属正常。但在实践中粒系和巨核系几乎均属正常。但在实践中却常发现却常发现ra亦由异质性群体组成。既可示亦由异质性群体组成。既可示单一红系病态，亦可在粒系和（或）巨核单一红系病态，亦可在

13、粒系和（或）巨核系亦显示严重病态。已证明，伴多系病态系亦显示严重病态。已证明，伴多系病态的的ra，预后差，细胞遗传学异常发生率高，预后差，细胞遗传学异常发生率高，且易向且易向aml转形。转形。 2、环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血、环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血（rars）：见表）：见表1。凡示单一红系病态造。凡示单一红系病态造血的血的rars，其症状、体征和并发症主要与，其症状、体征和并发症主要与贫血相关，预后较好；反之，伴多系病态贫血相关，预后较好；反之，伴多系病态造血的造血的rars病例，临床常表现与粒细胞或病例，临床常表现与粒细胞或血小板异常相关的并发症，且生存期短，血小板异常相关的并发

14、症，且生存期短，向向aml的转形率高。的转形率高。 3、伴多系病态造血的难治性血细胞减少症、伴多系病态造血的难治性血细胞减少症（rcmd）：见表）：见表1。在。在who分型中，分型中，ra和和rars二个低危亚型仅示贫血和单一红系二个低危亚型仅示贫血和单一红系病态造血。如果患者在显示二系或全血细病态造血。如果患者在显示二系或全血细胞减少的同时，伴以胞减少的同时，伴以2个髓系细胞（包括个髓系细胞（包括骨髓衍生性细胞中的粒系、单核系、红系骨髓衍生性细胞中的粒系、单核系、红系和巨核系在内）的多系病态细胞和巨核系在内）的多系病态细胞10，结，结合骨髓原始细胞合骨髓原始细胞5，无，无auer小体，无单小

15、体，无单核细胞增多，环形铁粒幼细胞核细胞增多，环形铁粒幼细胞15，即可，即可诊断为诊断为rcmd。 4、伴多系病态造血和环形铁粒幼细胞增多、伴多系病态造血和环形铁粒幼细胞增多的难治性血细胞减少症（的难治性血细胞减少症（rcmd-rs）：见）：见表表1。如果。如果rcmd患者骨髓铁染色示环形铁患者骨髓铁染色示环形铁粒幼细胞粒幼细胞15，即符合，即符合rcmd-rs的诊断。的诊断。究竟究竟rcmd和和rcmd-rs二个亚型间有无临二个亚型间有无临床和生物学差异至今未明。床和生物学差异至今未明。germing等等6报道报道284例例rcmd和和rcmd-rs患者之间，患者之间，证明在生存期和向证明在

16、生存期和向aml转形方面两者无明转形方面两者无明显不同。显不同。 5、原始细胞过多的难治性贫血（、原始细胞过多的难治性贫血（raeb）：按血）：按血和骨髓中原始细胞数以及和骨髓中原始细胞数以及auer小体的有无分成小体的有无分成raeb-1和和-2两亚型（表两亚型（表1）。这里，）。这里，who采取了采取了来自来自mds预后因素国际工作组所发表的事实预后因素国际工作组所发表的事实7，即骨髓中原始细胞即骨髓中原始细胞10的患者，较之原始细胞的患者，较之原始细胞10的病例，前者不仅中位生存期短，且向急性的病例，前者不仅中位生存期短，且向急性白血病的转形率也高的事实，故将白血病的转形率也高的事实，故

17、将raeb分成分成raeb-1（骨髓原始细胞（骨髓原始细胞59）和）和raeb-2(原原始细胞始细胞1019)二个亚型。二个亚型。 6、5q-综合征：表综合征：表1。5q缺失可在广谱的原发性和缺失可在广谱的原发性和治疗治疗-相关性相关性aml和和mds患者的病程中检出。但患者的病程中检出。但狭义的狭义的5q-综合征仅指原发性综合征仅指原发性mds中累及第中累及第5号染号染色体色体q21和和q32带间缺失的一种孤立性细胞遗传学带间缺失的一种孤立性细胞遗传学异常。第异常。第5号染色体这一区域基因定位试验所提供号染色体这一区域基因定位试验所提供的证据表明，本综合征所累及的基因与的证据表明，本综合征所

18、累及的基因与del(5q)相相关关mds和和aml其它亚组所累及的基因是不同的其它亚组所累及的基因是不同的8。在。在5q-综合征时，患者常以难治性大细胞贫血、综合征时，患者常以难治性大细胞贫血、血小板数正常或增多，以及巨核细胞数增加（主血小板数正常或增多，以及巨核细胞数增加（主要为低分叶核型）为主要表现。血与骨髓中的原要为低分叶核型）为主要表现。血与骨髓中的原始细胞始细胞1109/l无无ph染色体或染色体或bcr/abl融合基因融合基因血或骨髓中的原始细胞（包括原粒、原单和幼单）血或骨髓中的原始细胞（包括原粒、原单和幼单）201个髓系细胞病态造血，如果缺乏骨髓增生异常征（病态造血）个髓系细胞病

19、态造血，如果缺乏骨髓增生异常征（病态造血） 表现或程度很轻，但有下列指标存在，表现或程度很轻，但有下列指标存在，cmml的诊断仍可成的诊断仍可成 立，即：骨髓细胞中有一种获得性、克隆性细胞遗传学异立，即：骨髓细胞中有一种获得性、克隆性细胞遗传学异 常，或单核细胞增多持续常，或单核细胞增多持续3个月（要排除所有其它引起单核个月（要排除所有其它引起单核 细胞增多的原因）细胞增多的原因）cmml-1的诊断：血液中原始细胞的诊断：血液中原始细胞5，和骨髓中原始细胞，和骨髓中原始细胞10cmml-2的诊断：血液中原始细胞的诊断：血液中原始细胞519；或骨髓中原始细胞；或骨髓中原始细胞 1019；或可检出

20、；或可检出auer小体而血或骨髓中的原始细胞小体而血或骨髓中的原始细胞1.5109/l，诊断即可成立。，诊断即可成立。 表表2 cmml的诊断标准的诊断标准 2、acml：此术语表明属于：此术语表明属于cml的一种不典型变异的一种不典型变异型，其时缺乏型，其时缺乏ph染色体和染色体和bcr/abl融合基因，患者融合基因，患者常伴以显著的粒系细胞病态造血，甚或多系病态，这常伴以显著的粒系细胞病态造血，甚或多系病态，这在典型在典型cml慢性期患者中是看不到的。慢性期患者中是看不到的。acml较之较之cml病情进展快，中位生存期仅病情进展快，中位生存期仅1118个月。个月。 3、jmml：属少见的婴

21、幼儿期（常：属少见的婴幼儿期（常2岁）兼有岁）兼有mds/mpd双重特性的混合型髓细胞系肿瘤，青少年双重特性的混合型髓细胞系肿瘤，青少年期偶而亦可罹患。主要以中性粒细胞和单核细胞系增期偶而亦可罹患。主要以中性粒细胞和单核细胞系增殖为特征的克隆性血液病，外加抗碱血红蛋白（殖为特征的克隆性血液病，外加抗碱血红蛋白（hbf）升高，患儿升高，患儿ph（），也无（），也无bcr/abl重排。重排。 最后，有关最后，有关mds的边缘型和非克隆性的边缘型和非克隆性mds等内容，等内容，我们在各种有关著述中已有过详细介绍，此处不再赘我们在各种有关著述中已有过详细介绍，此处不再赘述。述。 张 男，63岁， ra

22、 原始细胞i型 同上， ra，原始细胞i型 同上， ra，原始细胞i型 同上， ra，原始细胞i型王 男，71岁，mds-ra，原始i型 同上，mds-ra 原始ii型 同上例，mds-ra 原始i型 同上例，原始i型胡男，78岁，mds-rcmd半年后转化 同上例，原始细胞i型 raeb-ii（瑞金会诊片）原始i型 同上例，原始细胞i型 同上例，原单（等价细胞）胡，78岁，rcmd转化raeb-ii原始i型 同上例，原始细胞i型 同上例，原始细胞i型 同上例，原始细胞i型 徐 女，57岁，mds-rcmd原始ii型 同上例，原始iii型，多核幼红细胞 同上例，粒系病态 同上例，原始ii型 徐

23、 mds-rcmd 同上例，rcmd （1）早幼粒细胞 （1）原始细胞ii型 （2）pelger-het异常 （2）早幼粒细胞 同上例 ，rcmd 同上例，rcmd 早幼粒细胞 早幼粒细胞 同上，mds-rcmd 类巨幼细胞 同上，mds-rcmd类巨幼细胞 mds-rars 原始细胞ii型 同上例，原始细胞i与ii型 同上例，环形铁粒幼细胞 同上例，环形铁粒幼细胞 mds-ra，示幼红类巨幼变和多核幼红 mdr-ra，幼红核芽 mds-ra，示双核晚幼红及核间桥（inb） mds-ra，示幼红细胞类巨幼变和分叶核幼红 mds-rars，示红系3核和核间桥（inb） 以上同一例，示红系核间桥 以上同一例，rars示环形铁粒幼细胞 以上同一例，示环形铁粒幼细胞 rcmd-rs，示巨大红细胞（多染色性） 以上同一例rcmd-rs，示幼红细胞类巨幼变 rcmd-rs，示环形铁粒幼 rcmd-rs, 示环形铁幼粒一例5q-综合征骨髓涂片示单个核产板病态巨核 以上同一例5q-综合征，可见病态侏儒巨核以上同一例5q-综合征，示微巨核和佩-许异常 以上同一例5q-综合征，示原始细胞iii型和双核侏儒巨核以上同一例5q-综合征，切片示病态单个核巨核 以上同一例5q-综合征，切片示病态单个核巨核 以上同一例5q-综合征，示小梁旁同期幼红细胞簇 以上同一例