静脉血栓栓塞的预防和治疗

1、静脉血栓栓塞的预防和治疗静脉血栓栓塞的预防和治疗2008 accp-7解读南昌大学第一附属医院心内科 郑泽琪 内内 容容n前言前言nvte的危险因素的危险因素n外科住院患者危险分层外科住院患者危险分层n内科、癌症、内科、癌症、icu病人危险分层病人危险分层n肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现n静脉血栓的预防静脉血栓的预防n静脉血栓栓塞性疾病的治疗静脉血栓栓塞性疾病的治疗前前 言言n静脉血栓栓塞性疾病（）包括深静脉血栓（静脉血栓栓塞性疾病（）包括深静脉血栓（）和肺栓塞（），由于两者在发病机制上存）和肺栓塞（），由于两者在发病机制上存在相互联系，目前已将两者作为统一的疾病在相互联系，目前已将两者作为

2、统一的疾病n中国没有关于和发病率的大规模调查，国中国没有关于和发病率的大规模调查，国内的预防和治疗与国际指南存在很大的差距内的预防和治疗与国际指南存在很大的差距前前 言言n 静脉血栓栓塞性疾病（）静脉血栓栓塞性疾病（）在美国在美国是第位常是第位常见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉血栓（）的发病率高达万，伴或血栓（）的发病率高达万，伴或不伴的肺栓塞（）的发病率高达不伴的肺栓塞（）的发病率高达万，无临床表现，致死性的病例万，无临床表现，致死性的病例死亡时只有不到一半得到诊断，的病死率极高，死亡时只有不到一半得到诊断，的病死率极高，个月高达个

3、月高达前前 言言n 新指南中在静脉血栓防治中的地位尤为新指南中在静脉血栓防治中的地位尤为突出。明确了一些过去模糊和不恰当的突出。明确了一些过去模糊和不恰当的概念，如概念，如阿司匹林阿司匹林不适合单独用于任何静脉血栓栓塞不适合单独用于任何静脉血栓栓塞的预防，的预防，溶栓治疗溶栓治疗不适用于多数静脉血栓栓塞和不适用于多数静脉血栓栓塞和患者。静脉血栓的预防和治疗中抗凝药物如华法林的患者。静脉血栓的预防和治疗中抗凝药物如华法林的疗程更加明确，并强调抗凝治疗时间应更长，某些病疗程更加明确，并强调抗凝治疗时间应更长，某些病人甚至要终生抗凝。人甚至要终生抗凝。 前前 言言 血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，

4、血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，vte的干预策略应该重在预防，而有效的预防的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知，对危险人群的依赖于医生对疾病的高度认知，对危险人群的识别和预防性抗凝治疗识别和预防性抗凝治疗前前 言言流行病学研究显示静脉血栓栓塞（流行病学研究显示静脉血栓栓塞（vte）是是住院住院病人致死和致残的主要原因之一。病人致死和致残的主要原因之一。pe是是最常见且可预防的最常见且可预防的院内院内死亡原因。大块死亡原因。大块pe发生发生前通常没有先兆前通常没有先兆 vte的危险因素的危险因素内在因素 外部因素 高龄 手术 恶性肿瘤 肥胖 创伤（大的或下肢创伤） 肿

5、瘤治疗（激素、化 疗或放疗） 吸烟 中心静脉置管 既往vte病史 遗传性或获得 妊娠及产后 急性内科疾病 性血栓形成倾向 静脉曲张 心脏或呼吸衰竭 含雌激素的避孕药或激素 肠道感染性疾病 替代治疗 肾病综合征 卧床、瘫痪 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿 外科住院患者危险分层外科住院患者危险分层危险分度 疾病性质 其他危险因素 低度危险 非骨科小手术 无 单纯下肢损伤 良性妇科疾病小手术小于30分钟 经尿道手术或其他低危泌尿外科手术 膝关节镜 中度危险 非骨科小手术 有 血管外科大手术 大型、开发性泌尿科手术 大型神经外科手术 非大型普外科手术(40-60岁) 创伤、烧伤 大型普外科

6、手术(小于40岁) 无 大型妇科手术、良性疾病外科住院患者危险分层外科住院患者危险分层危险分度 疾病性质 其他危险因素高度危险 大型妇科手术、良性疾病 有 择期脊柱手术 恶性肿瘤扩大手术 无极高危险 髋或膝关节置换术 髋部骨折 择期脊柱手术（多个危险因素） 严重创伤 脊柱损伤 膝关节镜（时间长、复杂） 有内科内科vte危险明显增加的疾病危险明显增加的疾病n充血性心力衰竭、充血性心力衰竭、n严重呼吸系统疾病、严重呼吸系统疾病、n活动期癌症、脓毒症、活动期癌症、脓毒症、n急性神经系统疾病、炎性肠病急性神经系统疾病、炎性肠病 患者风险因素患者风险因素icu之前风险因素 icu可能获得的风险因素近期手

7、术、外伤、脓毒病 制动、药物导致的瘫痪或镇静恶性肿瘤、制动、中风、 中心静脉置管高龄、心或肺功能衰竭、 外科处置、脓毒症vte病史以及怀孕等。 机械通气、心力衰竭 肾透析以及内源性抗凝物质的 耗竭等。癌症患者癌症患者vte的危险因素的危险因素(一一)n患者相关因素患者相关因素 高龄 种族 并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺 部疾病、动脉血栓栓塞） 既往vte病史 化疗前血小板数量增加 遗传性致栓基因突变癌症患者癌症患者vte的危险因素的危险因素(二二)n肿瘤相关因素肿瘤相关因素 原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）诊断后的最初3-6月肿瘤近期转移癌症患者癌症患者vte的危险因素

8、的危险因素(三三) n治疗相关因素治疗相关因素 近期接受大手术 正在住院 接受化疗 接受激素治疗 目前或近期接受抗血管再生治疗 目前接受促红细胞刺激因子治疗 留置中心静脉导管 肺栓塞血流动力学改变肺栓塞血流动力学改变 肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基本功能状态。肺血管血管的多少和患者心肺的基本功能状态。肺血管床堵塞床堵塞50%50%以上的重症患者可发生右心衰竭、右以上的重症患者可发生右心衰竭、右心排血量下降，继发引起左心排血量下降、血压心排血量下降，继发引起左心排血量下降、血压下降。栓塞前有心肺疾患者，更易引起右心衰竭下降。栓

9、塞前有心肺疾患者，更易引起右心衰竭和死亡和死亡。 肺栓塞后肺功能改变肺栓塞后肺功能改变 （1 1）较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉）较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛挛 ，增加气道阻力，肺通气量下降，引起呼吸，增加气道阻力，肺通气量下降，引起呼吸困难。困难。 （2）肺栓塞后肺泡表面活性物质减少）肺栓塞后肺泡表面活性物质减少 ，肺发生萎陷、肺顺应性下降肺发生萎陷、肺顺应性下降 （3 3）肺栓塞后肺泡，栓塞部分形成死腔样通气，）肺栓塞后肺泡，栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，发不能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，发生肺内分流，致肺通气生肺内分流，致肺通

10、气/ /灌注比严重失衡。灌注比严重失衡。肺栓塞后肺功能改变肺栓塞后肺功能改变肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态。基本有四个临床症侯群（1 1）急性肺心病：突然呼吸困难、濒死感、紫绀、）急性肺心病：突然呼吸困难、濒死感、紫绀、 右心衰、低血压、肢端湿冷、见于突然栓塞右心衰、低血压、肢端湿冷、见于突然栓塞 2 2个以上肺叶的患者。个以上肺叶的患者。（2 2）肺梗塞：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜）肺梗塞：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜 摩擦音或胸腔积液。摩擦音或胸腔积液。肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 （3 3）“不能解释的呼吸困

11、难不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，：栓塞面积相对较小， 是提示死腔增加的唯一症状是提示死腔增加的唯一症状 （4 4）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢、发现较晚，）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢、发现较晚， 主要表现为重症肺主要表现为重症肺a a高压和右心功能不全。高压和右心功能不全。肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 可能发生了肺栓塞的情况可能发生了肺栓塞的情况（1 1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性v v炎炎（2 2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛

12、、咯血痛、咯血（3 3）晕厥发作）晕厥发作（4 4）原因不明的呼吸困难）原因不明的呼吸困难（5 5）不能解释的休克）不能解释的休克（6 6）低热、血沉）低热、血沉 、黄疽、黄疽 、紫绀等、紫绀等（7 7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好（8 8）x x线胸片肺野有园形或楔形阴影线胸片肺野有园形或楔形阴影（9 9）肺扫描有血流灌注缺损）肺扫描有血流灌注缺损（1010）“原因不明的肺原因不明的肺a a高压高压”及右室肥大等及右室肥大等围手术期静脉血栓的预防围手术期静脉血栓的预防根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为为4 4个等级

13、进行预防：个等级进行预防：围手术期静脉血栓的预防围手术期静脉血栓的预防（1 1）低危：）低危：无需特殊预防措施，坚持早期持续活动无需特殊预防措施，坚持早期持续活动 （2 2）中危：推荐小剂量）中危：推荐小剂量ufhufh（5000u bid5000u bid）或）或lmwh3400u/dlmwh3400u/d围手术期静脉血栓的预防围手术期静脉血栓的预防（3 3）高危：推荐小剂量）高危：推荐小剂量ufhufh（5000u tid5000u tid）或）或lmwhlmwh3400u/d3400u/d （4 4）极高危：）极高危：推荐药物（小剂量，或推荐药物（小剂量，或 日）联合机械性预防措施（可计

14、量压日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者，如大型癌症手术的患者建议出院后继续者，如大型癌症手术的患者建议出院后继续预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗围手术期静脉血栓的预防围手术期静脉血栓的预防建议接受大型妇科手术（证据级别）、或开放泌建议接受大型妇科手术（证据级别）、或开放泌尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量 或（证据级别）或（证据级别）围手术期静脉血栓的预防围手术期静脉血栓的预防n 接受髋关节置换或髋部骨折手术的患者，建接受髋关节置换或髋部骨折手术的患

15、者，建议延长给药时间至术后议延长给药时间至术后282835 d(35 d(证据级别证据级别1a)1a)围手术期静脉血栓的预防围手术期静脉血栓的预防n创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期直至出院，包括住院康复期(证据级别证据级别1c+)。活。活动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用lmwh或一种或一种vka(目标目标inr25，inr范围范围2.03.0)预防血栓预防血栓(证据级别证据级别2c)围手术期静脉血栓的预防围手术期静脉血栓的预防普通外科手术后普通外科手术后12周内发生周内发生d

16、vt的危险最高，但的危险最高，但vte并发症包括致死性肺栓塞并发症包括致死性肺栓塞(pe)可在较晚时间发生，可在较晚时间发生，出院后继续使用出院后继续使用lmwh 23周周n 如某些高危普外科患者，包括大型癌症手术的患者，如某些高危普外科患者，包括大型癌症手术的患者，推荐出院后应用推荐出院后应用lmwh预防性抗凝预防性抗凝(证据级别证据级别2a)围手术期静脉血栓的预防围手术期静脉血栓的预防n对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄60岁或既往有岁或既往有vte史者，建议出院后继续预防血史者，建议出院后继续预防血栓持续栓持续24周周(证据级别证据级别2c) 重症监

17、护病人静脉血栓预防重症监护病人静脉血栓预防n大多数患者应该接受血栓预防治疗大多数患者应该接受血栓预防治疗(证据级别证据级别1a)n对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，直到出对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，直到出血风险降低血风险降低(证据级别证据级别1c+)n对于有中度对于有中度vte风险的患者风险的患者(合并内科疾病或术后患者合并内科疾病或术后患者)，建议，建议使用低剂量使用低剂量ufh或或lmwh进行预防进行预防(证据级别证据级别1a)n对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用lmwh预防性抗凝预防性抗凝

18、(证据级别证据级别1a) n活动活动n腔静脉滤器腔静脉滤器n机械性预防方法机械性预防方法 逐段加压袜（逐段加压袜（gcs）或弹力袜）或弹力袜 间断气囊压迫装置间断气囊压迫装置(ipc) 下肢静脉泵（下肢静脉泵（vfp）长途旅行血栓栓塞预防建议长途旅行血栓栓塞预防建议飞行时间超过小时，无论有无的危险，应该注飞行时间超过小时，无论有无的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。（证据级别）肌伸缩。（证据级别）n 有危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂有危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂（证据级别）或戊聚

19、糖钠。（证据级别）（证据级别）或戊聚糖钠。（证据级别）n 不建议应用阿司匹林作为旅行相关的预防。（证据不建议应用阿司匹林作为旅行相关的预防。（证据级别）级别）机械性预防方法如腔静脉滤器主要适用于高出机械性预防方法如腔静脉滤器主要适用于高出血危险患者或作为抗凝的辅助措施，指南强调血危险患者或作为抗凝的辅助措施，指南强调“为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度慎态度”静脉血栓栓塞性疾病的治疗静脉血栓栓塞性疾病的治疗n治疗中最突出的变化是：的地位更加治疗中最突出的变化是：的地位更加突出，口服的疗程更加明确突出，口服的疗程更加明确n建议一般不采用溶栓治疗

20、和腔静脉滤器及非类建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎药物。静脉溶栓术不适于大多数固醇类抗炎药物。静脉溶栓术不适于大多数的病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成的病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体；腔静脉滤器仅适用于抗肢体坏疽时挽救肢体；腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者治疗而血栓再发的患者静脉血栓栓塞性疾病的治疗静脉血栓栓塞性疾病的治疗n对于客观证据证实的患者，应用皮下注射对于客观证据证实的患者，应用皮下注射或静脉注射（证据级别均为）或静脉注射（证据级别均为）n临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别）（证据级别）n发生急性时，起始应用或治疗发生急性时，起始应用或治疗至少天（证据级别），在治疗第天起用至少天（证据级别），在治疗第天起用和或，当且保持和或，当且保持稳定时，停用肝素（证据级）稳定时，停用肝素（证据级）静脉血栓栓塞性疾病的治疗静脉血栓栓塞性疾病的治疗下肢急性治疗时间和强度推荐如下下肢急性治疗时间和强度推荐如下n继发于短暂（可逆）性危险因素首次发作，建继发于短暂（可逆）性危险因素首次发作，建议短期治疗基础上长