公共场所卫生许可证申请书

1、公共场所卫生许可证申请书公共场所卫生许可证申请书申请单位：申请 日期：泸县卫生和计划生育局制申请单位邮政编码法人代表职工人数单位负责人应体检人数经济性质国有集体个体私营机关事业 股份制外商独资 中外合资中外合作固定资产万元竣工验收认可书号使用面积平方米原卫生许可证号生产经营项目：1、宾馆、旅店、招待所；2、公共浴室浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴理发店、美容店；3、影剧院、录像厅室、游艺厅室、舞厅、音乐厅；4、体育场馆、游泳场馆；5、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；6、商场店、书店；7、候诊室、候车机、船室、公共交通工具。 说明：在所经营的项目上划“ 2”。申报材料及保密要求编号材料名称页数

2、保密要求1、公共场所卫生许可证申请书一份；2、经营场所合法使用证明房屋产权证明或购房合同、规划许可证、房屋租赁协议其中任 一项材料复印件一份；4、 法人或负责人身份证审核原件，收复印件一份；5、 工商部门名称预先核准通知书或工商营业执照审核原件，收复印件一份；6、卫生治理制度原件一份；7、 有资质的卫生技术服务机构出具的公共场所卫生指标检测或者评价合格报告一份；8、公共场所采纳集中空调通风系统的，公共场所集中空调通风系统清洗消毒服务机构应当 向托付清洗单位出具清洗消毒效果检测报告。本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，本人单 位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

3、申请单位负责人签字：年月日卫生设施：【一】旅店业：口床位张，床上用品套/床，床上用品周转保洁橱个，卫生间清扫工具套，防蝇防蟑螂设备有无，客房卫生间有无间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆是否，公共浴室有 无，专用消毒间个，消毒方式热量法臭氧法口84消毒，其它，消毒容器有无，专职消毒员有无，消毒纪录有无，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是否口。【二】文化娱乐场所：口禁烟标志有无，通风设施有无，水具消毒设施有无，垃圾桶有无口，个，卫 生间有无，坐便器有无，蹲式，坐式口。【三】美容美发厅：口理发工具消毒设施热力法臭氧法口84化学消毒其它，毛巾条，毛巾保洁橱有无口，换气设施有无口， 工作人员口罩

4、有无口，工作服有无套， 供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是否口。【四】商场：口禁烟标志有无口， 通风设施有无口， 卫生间有无口，商品排列、分类是否明确有无口, 垃圾桶有无，仓库防鼠设施有无口。【五】洗浴场所足浴场所：口消毒间有无，用品及用具消毒方法热力法臭氧法口84消毒其它，禁浴标志有无，通风设施有无，垃圾桶有无，卫生间有无用品周转保洁橱个。六、游泳场所：口循环净水消毒设施有无口， 水质自检登记和消毒纪录有无口，更衣室和淋浴室卫生状况良一般差，池深厘米，皮肤病人禁游标志有无，是否出租游泳衣裤有无，拖鞋消 毒设施有无口。七、其他行业：口八、其他卫生设施：说明：在相应的场所设施“”内划，在“”填写。主管部门意见收到申请书日期经办监督员意见公章年 月日卫牛监督人员年 月日卫牛监督人员年 月日卫生监督机构审批许可项目发证日期及编号年月日年月日编号 _有效期限：年月日至年月日备注:填写说明1、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料 的，将不予以受理。2、本书由申请人填写后交县行政服务中心政务大厅卫生局窗口。3、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确， 空格处以“无”字填写，字迹工整清晰，不得涂改。4、 表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的 要紧负责人姓名