多发性骨髓瘤

1、仅供个人参考多发性骨髓瘤概述多发性骨髓瘤是一种恶性肿瘤，浆细胞积聚在骨髓，导致骨的破坏和髓的衰竭。美国肿瘤学会估计在2009年美国新发多发性骨髓瘤的癌症病例为 20，580例，包括男性11，680例，女性8，900 例，估计死亡10, 580人。受害个体平均年令男 62岁（75%70岁以上）和女61岁（79%70岁以上）。 过去十年里多发性骨髓瘤的治疗有明显的进步。流行病学监测和终点结果数据库报告由于用了更新更有效的治疗方案，5年生存率从1975年的25%，到2003年达34%。多发性骨髓瘤对各种细胞毒药物，无论是初始治疗还是疾病复发治疗，都典型地敏感。不幸的是反应短暂，还不能认为用近来的方法

2、能治愈多发性骨髓瘤。然而，在过去几年里，由于有了新药如硼替佐米，沙利度安和雷利度安的介入，MM的治疗已经有了迅速的变化。另外对骨髓微环境的越来越多的认识，为新药的发明和联合治疗创造了理论。随着细胞基因异常的研究也指出了MM是一种异质性疾病。这些因素提示将来采用危险分层方法将进一步细化病人的处理。这部指南由NCCN多发性骨髓专家组创制，叙述了多发性骨髓瘤，系统性轻链淀粉样变和有关Waldenstrom s巨球蛋白血症的诊断治疗和随访。For pers onal use only in study and research; not for commercial use多发性骨髓瘤开始诊断流程所有

3、病人的开始诊断流程（MYEL-1 ）应包括病史和体检，随着基本的血液学检查：全血计数和 分类及血小板计数；血尿素氮（BUN ）;血清肌酐，和血清电解质；血清钙；白蛋白；乳酸脱氢酶（LDH ）; 3 -2微球蛋白。BUN和肌酐增加提示肾功能减低，而LDH水平有助于测定淋巴瘤样或浆母细胞骨髓瘤的肿瘤细胞负荷。3 -2微球蛋白水平反应肿瘤肿块大小，目前认为是肿瘤负荷测量的标准。血清分析还包括不同类型抗体（IgG, IgA，和IgM ）的免疫球蛋白量的水平；血清蛋白电泳（SPEP）;和血清免疫固定电泳（SIFE）可获得更特异的存在的异常抗体的类型的资料。测定各种蛋白的特性 变化，尤其单克隆蛋白（M蛋白

4、），有助于追踪骨髓瘤疾病进展和治疗反应。尿分析包括评价24小时尿总蛋白；尿蛋白电泳（UPEP）和尿免疫固定电泳（UIFE ）。For pers onal use only in study and research; not for commercial use大部分病人不管有无尿蛋白而有各种血清蛋白。MAYO临床复习了 1027个新近诊断为多发性骨髓瘤的病人，20%有分泌性尿蛋白，而 3%的病人既无各种血清又无尿蛋白。因此，有一种无分泌型 的多发性骨髓瘤 。一旦骨髓瘤或 M蛋白定了量，重要的是要用同样的试验作系列研究以保证精确 的相对的量。作为初步诊断流程部分进行的其他试验，包括骨检测，单侧

5、骨髓抽吸和活检，从骨髓抽吸获得 的浆细胞可作常规核型（细胞遗传学）和萤光原位杂交（FISH）染色体分析。细胞遗传学和萤光原位杂交（FISH ）可检出各种染色体异常，常累及免疫球蛋白重链基因易位。已确定的特殊的染色体 异常包括13号染色体缺失del （13）和4和14染色体之间易位t （4 ； 14），二者都伴有不好的预后。11和14t （11; 14）之间的易位伴随生存期的改善。其他染色体异常包括17号染色体缺失del（17） 和14和16染色体易位 t（14； 16） 。目前尚无适当资料确定这些预后信息如何用于指导病人的处理。再者，这些细胞遗传异常的不利影响在常规治疗和干细胞移植的背景下已经

6、确定，但还 未用于新兴治疗。骨髓免疫组织化学染色可用于肯定某些病例存在单克隆浆细胞，更精确测定浆细胞受累，骨髓 流式细胞术能帮助确定本病。For personal use only in study and research; not for commercial useNCCN 多发生骨髓瘤专家组推荐另外一些试验可用于下面某些情形。这些包括核磁共振（MRI ）计算机断层扫描（ CT ）正电子发射断层扫描（ PET） /CT 扫描。活动性多发性骨髓瘤 PET 扫描阳性。 组织活检为确定浆细胞瘤的存在所必需。某些情况下，随着推荐上述流程操作，使用血清游离轻链 测定（FLC）。血清FLC测定联合S

7、PEP和SIFE结果高度敏感。对于诊断和监测单克隆丫球蛋白，尤其非分泌型骨髓瘤和 AL 淀粉样变性是有用的。浆细胞标记指数有助于确定增殖的骨髓瘤细胞群的分数。还有骨髓染色和存在于淀粉样蛋白的 脂肪垫和如果疑有高粘血症血清粘度应当评价。对选择好的多发性骨髓瘤病人，医生可用异基因骨髓移植（亦即从另一个个体）。以这种方式，医生给予非清髓性治疗并输入由供体获取的（即周围血或骨髓）干细胞。最好是人类白细胞抗原（ HLA ）相同的同胞。这些病例，病人需要 HLA 配型。For personal use only in study and research; not for commercial use 最

8、后因为许多多发性骨髓瘤病人考虑到双磷酸盐治疗，推荐基线骨密度试验。诊断分类根据先前讨论的临床试验室评价结果最初分为冒烟性（无症状性）疾病或活动性（症状性疾病）（见MYEL-A ）。那些活动性疾病然后再基于 Durie-Salom分期系统或国际分期系统 （ISS）分类。（见 MYEL-B ）。对先前末治疗过的多发性骨髓瘤病人，基于容易获得实验室测定（血清B2 微球蛋白和血清白蛋白）的 ISS 系统较 Durie-Salmon 分类系统更容易使用。For personal use only in study and research; not for commercial use实体浆细胞瘤进一步

9、分类为骨或骨外浆细胞瘤。骨浆细胞瘤定义为没有其他疾病证据从骨发生 的浆细胞瘤。从软组织衍生来的实体浆细胞瘤名为骨外浆细胞瘤。然而，骨和骨外浆细胞瘤的治疗 和随访选项是相似的。浆细胞瘤的诊断需要非常全面的评价以除外存在的系统性疾病，因为许多推 定为实体浆细胞瘤的病人发现有 隐匿的疾病。疗效评定测定治疗反应是骨髓瘤治疗的关键测定。 MYEL-C 列出了两个不同的疗效标准表，一个由欧洲 骨髓移植组（EBMT ）发布（MYEL-C , Page1）,另一个由国际骨髓瘤工作组发布（MYEL-C , Page3）EBMT 标准把疗效分类为完全有效，部分有效，稍微有效，复发和疾病进展。相比较，国际骨 髓瘤工

10、作组标准把疗效分类为严格完全有效，完全有效，非常好部分有效，部分有效和疾病稳定。国际骨髓瘤工作组标准近来已发布，但还无验证。讫今为止， EBMT 标准更常用。实体浆细胞瘤对于骨浆细胞瘤病人受累区域初步放疗（ 45Gy 或更大剂量）开始治疗可能治愈。骨外浆细胞瘤 开始用受累区域的放疗 （45Gy 或更大剂量） 及/或外科治疗。 随访监测骨浆细胞瘤骨外浆细胞瘤放射 治疗的疗效包括血尿化验开始每 4 周一次。如若病人获得副蛋白完全消失，则频度减少每 3-6 月一 次作为临床指征。如果蛋白持续，然后监测应继续每 4 周一次。血液化验包括全血计数；肌酐，白蛋白， LDH ，钙， B2 微球蛋白血清生化；

11、免疫球蛋白定量，SPEP, SIFE，血清FLC测定也要考虑。尿化验包括 24小时尿总蛋白测定，UPEP, UIFE。如临床有指征作骨髓活检。 每年或当临床有指征时考虑作骨研究。 MRI 及/或 PET/CT 每 6-12 个 月或临床有指征时作。 PET 成像可检出实体浆细胞瘤病人早期骨髓累及。如疾病出现恶化,应重新评价近来的骨外浆细胞瘤或浆细胞瘤,。有指征时给予全身治疗。冒烟性（无症状性）骨髓瘤无症状性冒烟性多发性骨髓瘤病人不治疗有多年潜隐的过程。 （见 MYEL-3 ）这些病人 M- 蛋白 浓度低（大于或等于 30g/L）,浆细胞骨髓浸润10%;然而没有贫血，肾衰，高钙血症，或骨损害。

12、Durie-Salmon 骨髓瘤 1 期病人（见 MYEL-B ）还有少量的 M- 蛋白，没有明显的贫血，高钙血症，或 骨病。包括 Durie-Salmon 1 期骨髓瘤病人因为在疾病进展以前能很好生活几月到几年,无需初始治 疗。期间应开始观察 3-6 个月（ 1 级推荐）。血液化验包括全血计数;肌酐,白蛋白, LDH ,钙, B2 微球蛋白血清生化;免疫球蛋白定量, SPEP，SIFE，血清FLC测定也要考虑。尿化验包括 24小时尿总蛋白测定，UPEP，UIFE。如临床有指征作骨髓活检。每年或当临床有指征时考虑作骨研究。MRI 及 /或 CT 及 /或 PET/CT临床有指征亦应想到。通过

13、PDG 摄取优点， PET 图象出现确实的预先的活动期骨髓瘤，低水平冒烟 性骨髓瘤在 PET 扫描总是阴性。 PET 也能测定性疾病的活动程度，检出髓外受累和评价治疗效果。如疾病进展到达 2 期或更高期限， 病人应根据晚期 MM 指南治疗 （见 MYEL-3 ）。疾病进展的定 义为血清或尿中 M-蛋白持续25%或增加更多，骨髓抽吸或活检浆细胞增多超过 25%，有新溶骨部位 发生，高钙血症，骨损害大小增加或浆细胞瘤肿瘤容积增大。活动性（症状性）多发性骨髓诱导化疗活动性（症状性）多发性骨髓瘤病人起始用诱导化疗，随着大剂量化疗和选择好的病人自体干细胞移植。干细胞毒性药物如亚硝基脲或烷化剂（melph

14、alan ）药物可危害干细胞储备对可能作移植的侯选者应避免应用。因此评价晚期多发性骨髓病人髓第一步首先根据年龄和合并症，确定他们是 否大剂量治疗和移植的侯选者。然而，应当指出高年和肾功能不全并非治疗的绝对的反指征。在诊 断时，对所有病人考虑到支持治疗也是重要的。例如，80%的病人有骨病和高达 33%的病人有肾合并症。骨病，肾功能不全和其他如高钙血症高粘血症，和凝血/血栓等合并症就用适当的辅助方法治疗。（见下面辅助治疗一节和见 MYEL-E ）可能作移植侯选者的诱导方案和非移植侯选者的方案列于MYEL-D 。无论是移植还是非移植的侯选者，各种诱导方案的研究集中力量在改善完全反应率。对移植侯选者的

15、最初诱导治疗由 NCCN 骨髓瘤专家组成员列出的高反应率的诱导治疗的各种现有的选择包括硼替佐米/ 地塞米松和有关硼替佐米为基础的方案，雷利度胺/ 地塞米松，和沙利度安 / 地塞米松（见 MYEL-D ）。硼替佐米为基础的方案硼替佐米是另一个相对新的，在蛋白酶体抑制剂中第一个药物；它不仅直接靶向骨髓瘤细胞， 而且靶向肿瘤细胞和骨髓微环境之间的相互作用。例如，以各种方式能触发骨髓瘤细胞的凋亡信号。 硼替佐米靶作用通过内原性和外原性两个途径，而地塞米松只靶向内原途径。这一骨髓瘤微环境的 新的了解，为联合用这两类药物提出了理由。在 IFM 协作组试验里， 随机进入 482 个病人在干细胞移植前， 用硼

16、替佐米和地塞米松方案或 VAD （长春新碱，柔红霉素和地塞米松）方案作为诱导治疗。证明硼替佐米加地塞米松臂上较 VAD 臂上 有更好的完全缓解率。在 2008 年 ASH/ 美国临床肿瘤学会（ ASCO ）联合讨论会上 HAROUSSEAU 报告 了更新的 IFM2005/01 试验的结果。诱导后在硼替佐米加地塞米松臂上完全缓解率（CR） /接近完全缓解率（nCR）是15%对照VAD臂上完全缓解率（CR） /接近完全缓解率（nCR）为7% （P=0。0035）。 在硼替佐米和地塞米松臂上的较高的反应率转为较高的无进展期生存率。但硼替佐米和地塞米松组 未达到中位无进展生存期。 预计硼替佐米和地塞

17、米松臂上两年无进展生存期为69%，相比在 VAD 臂上为 60%（P=0。 0115）。接着大剂量治疗和干细胞移植的病人中，那些接受 BD 的有获得非常好的 部分缓解 （ VGPR ）的可能或更好的较高的可能性。 报告严重的副反应事件在硼替佐米和地塞米松病 人是 27%，对比 VAD 病人为 34%。基于 IFM 试验和 NCCN 骨髓瘤专家组成员的共识，硼替佐米加 地塞米松被推荐为移植侯选者的 1 类推荐的诱导治疗方案。在 2008ASH 年会上发表的 HOVON-65/GMMG-HD4III 期试验的临时结果， 300 个新诊断的 II/III 期骨髓瘤病人随机分为硼替佐米，柔红霉素，地塞

18、米松（PAD）和VAD组。诱导治疗后 PAD臂上显著数目的病人获得至少GVPR（42%vs。15%，PV0。000001）或至少部分缓解或更好 83%vs。59%在 VAD 臂上。类似的反应率见于随后移植的病人（较高的VGPR）（80%vs。 50%， P=0。 0019）至少部分缓解或更好 PAD 为 93%vs。 VAD 臂上为 80%。没有不期望有的毒性发生。13q 染色体的检出对反应无明显影响。用硼替佐米维持改善反应。基于HOVON-65/GMMG-HD4 试验的临时资料和NCCN 骨髓瘤专家组成员的共识，硼替佐米，柔红霉素，和地塞米松是移植侯选者诱导治疗的1 类推荐方案。GIMEMA

19、 意大利骨髓瘤工作网报导了研究硼替佐米，沙利度胺，和地塞米松对比沙利度胺和地塞米松诱导治疗，随后用大剂量治疗（马法兰200mg/m2 ）后两次自身干细胞移植，和用同样的诱导方案巩固治疗的 III 期试验的更新的结果。 附加硼替佐米到沙利度胺和地塞米松明显改善首次和二次 干细胞移植后诱导二者反应率。在硼替佐米，沙利度胺，和地塞米松臂上明显改善两年无进展生存率（PFS90%vs。80%, P=0。009）然而，两组之间两年总生存率没有明显不同（96%vs。91%）。用硼替佐米，沙利度胺，和地塞米松诱导交义试验预后不好亚组见到优良的反应。接受这种诱导的病 人经受过 3/4 级周围中性粒细胞减少；而对

20、那些病人继续治疗反应率仍高。基于 GIMEMA 试验资料和 NCCN 骨髓瘤专家组成员共识，硼替佐米增加到沙利度胺和地塞米松是移植侯选者诱导治疗方 案的 1 类推荐。I/II 期研究结果显示来那利度胺，硼替佐米和地塞米松在新诊断的MM 病人是非常灵活的和很好耐受的。该方案被包括在移植侯选者的诱导治疗，因为用这个方案的资料是初步的，近来有作为 移植侯选者诱导治疗的 2B 类推荐。硼替佐米治疗已伴有带状疱疹发病。 硼替佐米伴随带状疱疹的发生率可以用阿昔洛韦预防减少。 用硼替佐米深静脉血栓 DVT 的危险是低的。 而周围神经病较高。 硼替佐米为基础的方案用于肾衰病 人和有不利的细胞遗传特征的病人是有

21、价值的。雷利度胺为基础的方案雷利度胺是沙利度胺的强大的类似药物，受 FDA 批准联合地塞米松用于复发 /难治性 MM （下 面解救治疗中进一步讨论） 。然而雷利度胺和地塞米松作诱导治疗已有研究。西南肿瘤组（ SWOG ） 的 SO232III 期随机对照研究，对比了地塞米松和雷利度胺加地塞米松联合治疗新诊断的多发性骨髓 瘤病人。这个试验单用地塞米松的病人随后转到雷利度胺同地塞米松组临时分析后中止。 SWOG 资 料安全监测委员会，基于东部肿瘤协作组（ECOG）III 期研究（ E4A03 ）1 年生存期的初步结果，根据其建议，永久关闭注册。在 SWOG 试验中止时，雷利度胺加地塞米松臂上显示比

22、单用地塞米松改 善了完全缓解率（ 22%vs。 4%）。2008 年 ASH/ASCO 联合研讨会上发表了 ECOG E4A03 对新诊断的 MM 病人更新的结果。该研 究评价了 445 个病人用雷利度胺加大剂量地塞米松对比雷利度胺加小剂量地塞米松的初步分析，平 均随访 3 年，证明雷利度胺加大剂量地塞米松臂上有更好的总反应率（79%vs。 68%， P=0。 008）。并未转为总生存率的改善（75%vs。74% , P=0。 48）或进展时间的改善。而中毒率在雷利度胺加大 剂量地塞米松则明显更高。近来报导指出长期雷利度胺治疗后收集的 CD34 阳性细胞减少，因此专家组推荐在雷利度胺诱 导期间

23、早点收获周围血液。深静脉血栓的发病率用雷利度胺单药或雷利度胺加低剂量的地塞米松是 低的，但联用大剂量地塞米松时是高的。当给予雷利度胺加地塞米松时也推荐抗凝剂预防。基于沙利度胺的方案沙利度胺攻击多发性骨髓瘤细胞的靶点是骨髓瘤细胞的微环境，产生凋亡，抑制血管新生和细 胞因子和其他之间的通路。 Rajkumar 等报告了受累及的 207 个初诊为多发性骨髓瘤的病人的研究， 随机接受沙利度胺和地塞米松或单用地塞米松。联合治疗的反应率明显高于单用地塞米松（63%vs。41%）还成功收集了随后作移植的干细胞。然而伴随沙利度胺增加了毒性；特别是深静脉血栓。因 此如给予沙利度胺和地塞米松推荐预防性的抗凝治疗。

24、沙利度胺的其他副作用包括皮疹，神经病变 或心动过缓。用沙利度胺需要病人个体化审定。沙利度胺和地塞米松联合应用的高反应率必须与其 增加的副作用权衡。地塞米松作为单药（ 2B 类推荐）对于高度选择的短期诱导治疗的病人是有理由的方案。近期研究资料提出 VAD 不再作为大部分病人诱导方案推荐， 基于其新药的联合的效应。 其他 2B 类推荐是脂质体柔红霉素 /长春新碱 /地塞米松（ DVD ）方案。非移植侯选者的初步诱导治疗上面叙述的所有移植侯选者的方案也是非移植侯选择者的方案。下面的方案损害干细胞的储备。于是只用于非移植侯选者。马法兰和强的松（MP）方案自I960年以来已成为多发性骨髓瘤的标准治疗。一

25、份临床试验的 复习报告 MP 的结果， 1 6个月期间有效率 60%，总的生存期 2436个月。 Palumbo 和同事首次报告 当沙利度胺与马法兰和强的松联合（MPT ）时接近完全缓解率 nCR和完全缓解率 CR，MPT是27。9%对比 MP 为 7。2%。随后一些 III 期试验报告 MPT 对比 MP 有明显的更高的总反应率。 （5776%vs。3148%），包括更高的 CR 或 VGPR 率（ 715。5%）。 MPT 对生存期的影响不清楚，只有IFM 研究MPT 病人生存期的好处。这些研究之间进行对比是困难的，因为病人群体不同，疗程不同，维持方 案不同。然而，由于在所有的这些研究中，

26、一直见到明显的更高的总反应率，所以 MPT 为没有资格 作移植的病人的 1 类推荐。另外硼替佐米加 MP（ MPB ）在大的随机国际性 III 期 VISTA （ Velcade as Initial Standard Therapy in Multiple Myeloma ）试验中作研究。本试验评价了 MP（ 338 人）对照 MPB（ 344 人）先前未治疗的 MM 病人，年令大于等于 65岁， 或年令小于 65 岁无资格做移植的病人。外加硼替佐米导致疾病进展的时间，无进展生存期，总生存 期，下次治疗时间，完全反应率非常明显增加。重要的是不良的细胞遗传，年老，和肾功能，当包 含硼替佐米的方

27、案见效时未受影响，而且很好耐受。 III 期 VISTA 试验更新的结果报导在 2008ASH 年会上。3年总生存率 MPB臂上是72%对比MP臂上是50% （P=0。0032）。中位不治疗间期在 MPV 臂上也优。（分别为28。1vs。19。2月和16。6vs。8。4月；Pv0。000001）。同时MPV到进展的时间，总生存率（OS）不受老年，肾损害和不良的细胞遗传（t4; 14, t14 ; 16, del17p）的影响。这些资料肯定了无资格移植的 MM 病人 MPV 优于单用 MP 。基于 VISTA 试验结果， MPV 方案 是目前 NCCN 的 1 类推荐。无论是 MPT 和 MPB

28、 方案都有比 MP 为好的反应的报导， 因此。根据 NCCN 骨髓瘤专家组意见， MP 为 2 类推荐。基于包含非移植侯选者的 SWOG SO232 试验和包含老年病人的 ECOG E4A03 试验来利度胺联用 低剂量地塞米松被推荐为 1 类方案老年方案像单用地塞米松，沙利度胺同地塞米松，VAD （长春新碱，柔红霉素和地塞米松），和 DVD 方案（脂质体柔红霉素，长春新碱和地塞米松）是 2 类推荐。诱导治疗后随访最初诱导治疗后随访，重新评价病人作实验室试验，骨研究，骨髓活检列于MYEL-3 ，确定是否有治疗反应或存在疾病的初次进展，初次进展骨髓瘤的确定在MYEL-C 。可能是移植侯选者，经干细

29、胞收获，收集足够的干细胞为两次移植准备先行移植或二次移植作补救治疗。自身移植和异基 因移植下面进一步讨论。代之以所有病人可考虑继续常规化疗达到治疗的平台。大部应继续治疗到 最大疗效之后两周期，平台期期间继续治疗不延长。补救治疗下面的临床情形考虑常规剂量的补救治疗。在异基因或自身 SCT 后疾病进展的病人。开始自身或异基因 SCT 后初次疾病进展的病人。初次诱导治疗后疾病复发或进展的非移植侯选者。各种治疗可用于常规剂量的补救治疗（ MYEL-D ）。如果在完成初始诱导治疗后 6个月以上发生 复发，病人可再用同样的诱导方案治疗。基于硼替佐米和大剂量地塞米松作补救治疗对比的III 期试验（ APEX

30、 试验）的结果，认为硼替佐米是补救治疗的 1 类推荐。在 669 个参与者中，随机到硼替 佐米组的病人结合完全和部分有效率为 38%对比接受地塞米松的为 18%。改善了中位进展时间（ 6。 22 个月 vs。 3。 49 个月）和 1 年生存率（ 88%vs。 66%）当联合用地塞米松和硼替佐米时考虑为 2A 类推荐。在一份更新的效果分析中，硼替佐米的有效率43%对比地塞米松为 18%（P0。 0001）。复发病人观察到完全缓解 CR 或接近完全缓解 nCR 分别为 16%对 0%。中位总生存期硼替佐米组 29。8 个月，地塞米松组 23。7 个月，尽管近 2/3 病人同硼替佐米交叉过。 1

31、年生存率分别为 80%和 67%（P=0。 00002 ）。有不良预后因素的病人也从硼替佐米获益。染色体13 缺失病人用地塞米松治疗则不同，因伴随不好的生存期，但硼替佐米治疗的病人没有影响。FDA 已批准一个联合硼替佐米同聚二醇脂质体柔红酶素（ PLD ）注射剂作为治疗多发性骨髓瘤 的新方案，病人先前未接受过硼替佐米并且以前已接受至少 1 次治疗。 FDA 批准是根据以前从国际 性 III 期试验（ n=646 ）复习的过渡的资料，显示药物联合比单用硼替佐米显著延长了中位疾病进展 时间（9。3vs。6。5个月）。用联合治疗中位有效时间从 7个月增至10。2个月。最常报导的伴随柔 红霉素脂质体同

32、硼替佐米的 3/4 级副反应是中性粒细胞减少 （ 32%），血小板减少 （42%）贫血（9%）， 疲乏（ 7%），无力（ 6%），腹泻（ 7%），周围神经病（ 7%），和手足综合症（ 6%）。其他常报导的事 件（任何级） 是发热（31%），恶心（48%），呕吐（32%）便秘（31%），胃炎（20%），和皮疹（22%）。 根据这些结果， NCCN 的 MM 专家组认为该方案作为 1 类推荐。 对于复发 /难治的多发骨髓瘤病人硼 替佐米同 PLD 联合优于硼替佐米单药治疗。雷利度胺联合地塞米松已受到 FDA 批准，基于 692 个多发性骨髓瘤病人两份研究的结果，他们 至少以前接受过 1 次治疗并随

33、机接受地塞米松加或不加雷利度胺治疗。两份研究的初步有效终点是 进展的时间。两份研究计划前过渡分析报导中位恶化时间雷利度胺臂上对比对照组明显延长。从关 键的北美 III 期试验（ MM-009 ）更新的临床资料， 353 个先前治疗的接受雷利度胺加地塞米松的多 发生骨髓瘤病人比接受地塞米松加安慰剂的病人增加了总生存率，以及中位疾病进展时间。类似结 果也显示在国际 MM-010 试验中，无论两组这些试验的病人入组前都曾重剂量治疗过，许多用其他 药物治疗 3 个或更多周期已经失败。另外，研究中超过50%的病人经过干细胞移植。大部副反应事件和 3/4 级不良事件更常见于接受联合治疗 （雷利度胺， 地塞

34、米松对比安慰剂和地塞米松） 的多发性 骨髓瘤病人。观察到最常报导的副反应事件是血小板减少（61。 5%）和中性粒细胞减少（ 58。 8%）。NCCN 专家组目前认为该方案为 1 类推荐。雷利度胺单药治疗还在研究中，还是 2A 类推荐。沙利度胺单药或与各种药物联合包括地塞米松或与地塞米松，顺铂，柔红霉素，环磷酰胺和依 托泊苷联合（DT-PACE ）作为补救治疗也研究过。对恶化的骨髓瘤病人沙利度胺已显示30%病人有诱导作用。另一研究 65 个复发或疾病进展病人， 34%微小有效， 14%部分有效， 6%完全有效；反应 在 35 周时出现。 Mohty 及其同事报告初次异基因 SCT 后复发的 31

35、 个多发性骨髓瘤病人沙利度胺补 救治疗， 9（ 29% ）获目标反应。其他补救方案全都认为 2A 类推荐。包括环磷酰胺 -VAD （ C-VAD ）；大剂量（非清髓性）环磷酰 胺，地塞米松；或 DT-PACE （地塞米松，沙利度胺，顺铂，柔红霉素，环磷酰胺，和依托泊苷）和DCEP （地塞米松，环磷酰胺，依托泊苷，和顺铂）。Knop 及其同事试验中，大剂量化疗和自身移植后经历复发的31 个病人入组接受增量的苯达莫司汀， 总反应率 55%，全部病人中位无进展生存时间26周，接受大剂量苯达莫司汀 （ 90100mg/m2）病人为 36 周。毒性轻微，主要是血液学方面。从临床前研究资料显示对雷利度胺敏

36、感的 MM 细胞对硼替佐米和地塞米松敏感。 I 期和 II 期研 究结果显示这一方案很好耐受并且非常活跃的经久反应见于在重度预处理复发和 /或难治性 MM 病 人，包括以前已用过雷利度胺，硼替佐米，沙利度胺和干细胞移植病人。辅助治疗多发性骨髓瘤病人辅助治疗已有重要进展，列于 MYEL-E ，另外接受硼替佐米的病人考虑到包括 HSV 预防的推荐（ MYEL-D ）。另外接受沙利度胺或雷利度胺病人在联合用地塞米松时推荐抗凝剂预防。多发性骨髓瘤骨的处理， 85%的病人发生弥漫性骨质疏松及 /或骨溶解损害。 相关的合并症是 MM 病人限制其生活质量和行为状态的主要原因。 大的双盲， 随机试验已表明每月

37、静脉用帕米磷酸钠 （一 种双磷酸盐能减轻疼痛和有关骨的合并症） ，改善行为状态，重要的是保持 Durie-Salmon III 期骨髓 瘤和至少有一处溶骨损害的病人的生活质量。唑来磷酸更加有力，能更迅速给予并且有同样好处。 基于公布的资料和临床经验， 指南推荐所有有骨病包括骨质疏松的 MM 病人用二磷酸盐。（ 1 类推荐）。 Zervas 等人研究结论形成结果表明用唑来磷酸盐比帕米磷酸盐发生腭骨坏死危险大了9。5 倍。在这资料的明确下，帕米磷酸盐优于唑来磷酸盐，直到将来公布资料这些副作用可用之前。10%20% 的早期疾病病人，没有骨病，二磷酸盐可考虑，但最好临床试验。年度骨研究推荐骨病随访。临

38、床试 验应保留骨密度计或其他代谢研究。病人为二磷酸盐的慢性使用者应监督其肾功能。监测腭骨骨环 死低剂量放射治疗（ 1030Gy ）用于未控制的骨痛，即将病理骨折，或即将脊髓受压的姑息治疗。 限制受累野用于限制照射对于干细胞收集或其可能将来治疗的影响；给予的照射剂量不应对大剂量 治疗和造血 SCT 可能的侯选者妨碍干细胞收集。负重骨骨折或将要骨折，脊髓骨压迫，或脊柱不稳 定应取得骨科会诊。症状性脊椎压迫骨折应考虑脊柱矫形术或驼背矫正术。其他合并症高钙血症应用水化和速尿，二磷酸盐，皮质激素，及/或降钙素治疗。血浆交换应用作症状性高粘血症的辅助治疗（见华特逊巨球蛋白血症 WALD-1 ）。贫血病人，

39、尤其有肾功能衰竭病人应考虑促 红细胞生成素治疗。测定内源性促红细胞生成素水平也有助于治疗计划。为预防感染（1）反复致命的感染应考虑静脉内免疫球蛋白治疗； （ 2）也应考虑肺炎球菌流感疫苗；和（ 3）如果用大剂量地塞 米松方案，应想到卡氏肺囊虫病肺炎（ PCP）,带状疱疹，和抗真菌预防。接受硼替佐米的病人应考 虑预防带状疱疹。维持水化和避免非甾体类抗炎药（ NSAIDs ）以减少肾功能损害的机会；然而，肾 功能不全不是移植的反指征。 有肾损害的病人应避免用静脉内对比剂药物和 NSAIDs 。各机构对于使 用血浆置换（ 2B 类）作为肾功能不全的辅助治疗的使用不同。如果用沙利度胺为基础治疗应当想到

40、 预防性使用抗凝剂。系统性轻链淀粉样变性系统性轻链淀粉样变性以骨髓中克隆浆细胞数减少为特征而由这些浆细胞产生的蛋白对内脏器官 如肾、心、肝和脾 有亲和力，这些蛋白引起相关终器官功能紊乱。诊断程序诊断程序开始包括病史和体检。全血细胞计数和分类和血小板计数；尿素氮、血清肌酐和电解 质。诊断淀粉样变性需经腹部皮下脂肪抽吸及受累器官活检确定组织中淀粉样沉积物。无症状轻链 型淀粉样变性的特点需要证明潜在的浆细胞克隆。单克隆浆细胞群经骨髓抽吸免疫组化染色能被检 出。单独通过血清电泳筛查是不适当的。因为近 50%的病例不显示单克隆峰。因此，所有病人都应 经过能检出单克隆成分的血清和尿的免疫固定电泳。循环中游

41、离轻链FLC 测定是一个有用的诊断。因各个类型系统性淀粉样变性治疗不同，基因试验尤其对周围神经病病人和非洲- 美国病人是必做的，以确定遗传学类型的特殊变异。治疗因为确定的对潜在的浆细胞病的最好的治疗的资料还不充分，系统性轻链淀粉样变性的治疗在 临床试验中。大部分用于治疗系统性轻链淀粉样变性的方案是从多发性骨髓瘤的方案衍变来的。有用大剂量马法兰和干细胞骨髓移植治疗经选择的原发性系统性淀粉样变的病人394 人导致了血液学缓解，改善了 5 年生存期。并且多数病人逆转了淀粉样相关疾病。治疗后 1 年，确定没有潜在的浆 细胞异常 浆细胞恶液质 40% 病人获得血液学完全有效， 伴随生存期延长。 大剂量化

42、疗加周围血干细 胞移植比较标准化疗有较高的反应率并似有较高的总生存期。另外一些新治疗也赞许的。赞许的结 果已在不能选为干细胞移植的原发性淀粉样变而用联合马法兰和大剂量地塞米松治疗的病人中显示 出来。67% 的病人获得血液学反应， 33%的病人获得完全缓解。这类型病人对该方案很好耐受。 其他治疗方案包括口服马法兰和地塞米松，中剂量或大剂量治疗合并自身干细胞移植。地塞米 松和a干扰素，来那度胺和地塞米松，用单药硼替佐米。华氏 Waldenstrom S 巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症以血清中免疫球蛋白 M 过度分泌，骨髓中有过多的淋巴浆细胞样细胞，以及与 MM 比较，累及包括肝，脾内脏器官为特点。诊

43、断开始 诊断程序开始包括病史和体检；全血细胞计数及白细胞分类和血小板计数；及尿素氮，血清肌酐和电解质。免疫球蛋白定量，SPEP,和免疫固定电泳用以确定，并如MM所做的作M蛋白IgM定量。免疫球蛋白 M 是 5 聚体常引起高粘滞性。因此在诊断时应评估血清粘滞性的特有的临床症状 和体征。华氏巨球蛋白血症曾伴随潜在的丙型肝炎。因此也应得到肝功能试验和丙肝血清学检查。 单侧骨髓穿刺和活检会肯定过多的淋巴浆细胞样细胞。 有症状的病人胸腹骨盆 CT 扫描能测定器官受 累，并可随访已知内脏受累的病人。提示有各种症状的病人，有用的试验包括冷凝集素或冷沉淀物 比容。 WALD-1治疗 治疗华氏巨球蛋白血症的指征

44、包括症状性高粘血症；贫血；全血细胞减少；巨大淋巴腺病；症 状性器官肿大，冷球蛋白血症，或神经病。 WALD-1 需要系统治疗的病人的初始治疗包括烷化剂； 核苷类似物，利多昔单抗，沙利度胺，和硼替佐米。华氏巨球蛋白血症治疗有些文献有详细复习。 克拉立滨 Cladribine 用于初步治疗和补救治疗时都获得完全反应。而核苷类似物如想作干细胞移植 则避免使用。最初的利多昔单抗的资料指出有显著疗效而毒性很小，但长期效果未知。典型的治疗要继续到得到最大疗效然后停止治疗。血浆交换的指征是有症状的高粘血症，通常 作为常规全身治疗的支持。血浆交换能移除 80%的 M 蛋白，因此缓解与高粘滞有关的症状和体征十 分有效。随访和监测在每两个治疗周期后