风湿免疫病的新认识与新进展

1、 凡提到“风湿”的，其内涵有：一是指病因，二是指疾病的名称。神农本草经中有风湿的记载，黄帝内经中有“痺”论，金匮要略中明确提出“风湿”病。医门法律更为详尽论述了风湿所致肌肉、关节病症的机制及治则，由此可见“风湿”一名，已有几千年历史。 此病为世界性的，各国均极为重视，上世纪30年代，美国就形成了风湿病专业研究机构。而我国发展较晚，至80年代才成立中华医学会风湿病学组，之后则迅速发展遍及全国各地，科技成果累累，诊治技术新招迭出，快速提高。 古今中外，人们一直在思考：如此多的风湿病，是什么因素所致？目前尚无肯定答案，可能与下列因素有关：（一）物理因素（一）物理因素: :寒冷与潮湿是导致风湿病的常见

2、因素，人们已有普遍的认为，中医的“痺”症即源于此，由于寒冷与潮湿可引起肢体血运不畅，血管舒缩功能失调，导致机体免疫功能失调，又引起血管及滑膜的炎症改变，表现出肌肉及关节疼、痛、湿、冷，故长期生活在冷湿环境下，易患此病也说明这点。 风湿病是由t细胞或和b细胞激活所致的临床综合症，故称为风湿免疫病。含有持异性抗原及免疫应答。（一）相关性抗原：（一）相关性抗原：与血管炎发生相应的自身抗体有：与血管炎发生相应的自身抗体有： 对风湿的诊断及病情判断具有价值的应首推为免疫学检测及影像学检查抗核抗体抗核抗体( (ana):ana):抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ancaanca）类风湿因子（类

3、风湿因子（rfrf）: 影像学检查是诊断骨关节疾病的重要手段，它不仅可为骨关节疾病提供客观的影像学依据，还可根据不同的改变推测其病理变化及病变的发生机制。 目前主要的检查有：x线平片、ct、mri。(一)风湿病皮肤表现1、sle:可出现蝶形红斑、盘状红斑,且具有光敏感。2、皮肌炎：眶周紫红色斑；末端关节紫红色班及丘疹；面部、颈部弥漫性红斑,色素沉着,异色样改变。3、硬皮病：局限性硬皮病常见于躯干斑块型，肿、硬、紫。系统性硬皮病呈系统性硬化，皮肤色素沉着，关节活动受限，张口困难，呈假面具样。疾病名称临床特点主要检测诊断标准rara1、关节表现：慢性对称性持续小关节的疼痛肿胀、反复发作；伴晨僵；关

4、节畸形；功能障碍。2、关节外表现:类风湿结节，广泛性血管炎。rf、ccp抗体x线检查：滑液检查（1987年标准）1、晨僵(1h/日6w)2、3个以上关节肿胀6w3、小关节肿胀6w4、对称性关节肿胀5、皮下ra结节6、rf阳性7、x线改变符合符合4 4条即可诊断条即可诊断as1、关节表现:腰部疼痛；晨僵；肌腱附着点炎症，外周关节疼痛；关节畸形及功能障碍。2、关节外表现:急性虹膜炎,广泛血管炎。hla-b27x线改变（1984年标准）1、腰痛、僵3月2、腰椎活动受限3、胸部活动度减低放射标准双倒或单倒鹘髂关节炎3-4级 aosdaosd（ 成 人成 人斯 蒂 尔斯 蒂 尔病）病）主要表现：发热皮疹

5、及关节痛次要表现：咽痛，肝脾淋巴结肿大及浆膜炎（抗感染治疗无效）。wbc增高、bm呈感染性改变，血清铁蛋白升高，x线改变不明显主要条件：持续或间歇发热，易消失的皮疹；关节炎；白细胞增高。次要条件:咽痛、肝损、淋巴结或肝脾肿大、其它器官受损。 sle1、皮肤损害：蝶形红斑、盘状红斑2、粘膜损害，口腔溃疡3、关节疼痛，肌肉酸痛4、浆膜腔积液5、全身多器官受累，肾炎、心肌炎、肺炎、肠炎、神经精神症状、血液学改变6、全身症状，发热、全身消瘦ds-ana（+），抗 s m 抗 体（+），皮肤狼疮带及肾活检（1982年）1、蝶形红斑 2、盘状红斑3、光敏感 4、口腔溃疡5、关节炎 6、浆膜炎7、肾损 8、

6、神经系统受损9、血液学异常 10、免疫学异常：le细胞（+）、ds-ana sm抗体11、免疫荧光、抗核抗体（ana）+符合符合4 4条即可确诊条即可确诊 ssss( (干燥综干燥综合症）合症）1、粘液分泌减少、眼、口、呼吸道、胃肠道、阴道及皮肤；2、其它器官受累：肺、肾、肝功能下降，神经系统及心血管受侵。抗ss-a、抗ss-b抗体，皮肤及粘膜活检（2002年）1、口腔症状2、眼部症状3、眼部体症（schirmeri试验（+），角膜染色+）4、组织学检查5、唾液腺受损6、抗体阳性、抗ss-a、抗ss-b scl（ 硬 皮硬 皮病）病）1、皮肤表现：肿、硬、厚、萎缩及色素沉着，运动受限；2、其它

7、表现：雷诺现象、关节疼痛、肌肉萎缩、心肺肾及神经系统改变。如累及全身各器官称为系统性硬化（ssc）scl-70抗体（+）皮肤活检主要标准:远端肢体、皮肤对称性增厚、紧及硬化，并累及躯干。次要标准：1.手指硬皮病；2.指尖上陷凹陷性疤痕或指腹组织消失；3.双肺纤维化符合主要或两种次要者即可诊断scl pmpm( (多发性多发性肌炎）肌炎）肌无力、骨骼肌溶解，肌痛、压痛肿胀、肌萎缩变硬及纤维化，关节活动受限（呼吸道、消化道肌力下降等相关症状）周围性呼衰，常引起心脏受损，导致心衰，肾衰少见尿肌酸、肌酶谱scl-70抗体：肌电图、组织病检1.数月内，对称性颈、腹肌进行性无力，食道及呼吸肌受累；2.骨骼

8、肌组织检查:肌纤维变性、坏死、渗出；3.血清肌酶增高；4.肌电图有三联征改变；5.特征性皮疹出现pmpm：符合符合1-41-4条条dmdm：符合第符合第5 5条或前条或前面条中面条中3 3条。条。 dmdm ( (皮肌皮肌 炎炎) )肌内的炎性水肿，萎缩、变硬（较轻），主要有皮疹的改变，斑丘疹，常见于眼睑、手指皮屑，皮炎及光敏感，系统损害少见。 panpan（ 结 节（ 结 节性 多 动性 多 动脉炎）脉炎）1、全身症状：持续发热2、面部皮肤损害：皮下结节、紫癜、皮疹、溃疡坏死、雷诺氏征3、各系统受损，腹痛(梗塞、炎症)、肝炎及肝硬化、坏死性肾小球肾炎、高血压、肾衰、心梗、心衰，肺部变应性肉芽

9、肿、关节肌肉的疼痛。组织病检、心血管超声、p-anca抗体（+）（1990年）1、体重下降 2、网状青斑3、肌痛乏力 4、神经病变5、血压升高 6、肾功能受损7、动脉造影异常8、动脉活检符合符合3 3条或以上则条或以上则可诊断可诊断。 wgwg( (韦格纳韦格纳肉芽肿肉芽肿) )1、呼吸系统：鼻炎、溃疡、咳嗽、咯血、肺梗阻气促、肺结节、肺不张并感染。2、其它系统：肾受累及尿路梗阻，心脏血管炎及肉芽肿形成，并可侵犯皮肤、眼球有神经系统。anca抗体aeca抗体鼻肺x线组 织 病 理活检主要症状：鼻炎、鼻窦炎、慢性肺炎及慢性肾炎；次要症状：眼及皮肤组织学：肉芽肿性炎症确诊：一项主一项主要症状以上，

10、要症状以上，加加 组织学改变组织学改变 bdbd（ 白 塞白 塞氏病）氏病）1、复发性口腔溃疡2、复发性外阴溃疡3、皮肤损害多样性4、眼科炎症改变、视力下降5、各系统受累：关节炎、血管炎等缺基本症状：1、复发口腔溃疡2、复发外阴溃疡3、眼炎特殊症状：1、皮肤改变；2、针刺试验阳性3、其它各系统症状。具三基或二基加二具三基或二基加二特则可诊断特则可诊断 aps aps（ 抗 磷抗 磷脂 综 合脂 综 合症）症）1、血栓形成及相关症状；2、反复流产及死胎；3、血小板减少；4、其它器官受累及溶贫la（狼疮抗 凝 物 ）增高；抗 磷 脂 抗体 、 抗 心磷 脂 抗 体（apl）+1、有2个或以上症状反

11、复自发性流产；血管栓塞；下肢溃疡；网状青斑；溶贫；血小板减少2、apl阳性 mctdmctd( (混合性混合性结 缔 组结 缔 组织病织病) )各种风湿免疫病的症状均可同时出现，但确诊某一疾病标准不足u1-rnp抗体阳 性 且 s m抗 体 阴 性时尚无统一标准 此外尚可见罕见的风湿免疫病：幼儿特发性关节炎、重叠综合症、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、风湿多肌痛、结节性红斑、脂膜炎、anca相关性血管炎、纤维肌痛综合症等。七、风湿病的治疗进展七、风湿病的治疗进展 ( (一一) )内科学治疗内科学治疗1、非类固醇抗炎药（nsaid）主要作用机制是抑制炎症部位环氧化酶活性， 减少炎性因子前列腺

12、素的合成，从而减轻或控 制炎性反应。具有抗炎、解热、镇痛作用，抗pt聚集作用。 膜磷脂 花生四烯酸 磷脂酶a cox- cox- 抑制胃、肾、内皮细胞pge2生成,保健血小板txa2 的形成 作用于炎症部位、巨噬细胞、骨膜细胞、内皮细胞、软骨细胞 3 3、抗疟药（羟氯喹）、抗疟药（羟氯喹）基本作用:通过改变细胞微环境，干扰细胞功能，抑制酶活性，如磷酸脂酶。具有抗炎作用，影响免疫作用，抑制免疫复合物的形成，抗感染的作用。临床常用于sle、ra及其它风湿病的配合用药，副作用有胃肠道、皮肤毛发改变、神经系统及眼病4、sasp原用于溃疡性结肠炎，后发现具有：抗菌作用（抗克雷伯菌、杆菌作用）抗炎作用，抑

13、制炎性细胞的活性，抑制肥大细胞释放组织胺，还可作用于多种炎性介质。免疫抑制作用：抑制免疫细胞的活性,及tnf-2的活性,加速炎性细胞的凋亡，调节炎性介质。对软骨破坏起保护作用。常用于关节病变：主要为ra、as。副作用:消化系统、过敏、血液学改变(抑制破坏作用)及肝损。腺苷诱导，抑制免疫促使炎性细胞凋亡抑制炎性因子及炎性介质对cox抑制作用对金属蛋白酶及因子的抑制作用 b、环孢菌素a（csa）主要作用在免疫反应的诱导期，即抗原识别及起动增殖阶段，对细胞免疫及体液免疫具选择性抑制，抑制细胞因子il、tnf-2，抑制血管紧张素及促进c-amp的合成，抑制t细胞活性，促进成纤维细胞及肝细胞的合成。主要

14、用于ra、sle、银屑病性关节炎、血管炎、肌炎。c、骁悉作用类似于csa对肾脏损害的作用强于csa，疗效更好。以上副作用为肝肾毒性，胃肠道反应及高bp，长期使用易致感染。 6 6、免疫球蛋白、免疫球蛋白调节fc受体表达及功能，提供抗独特型抗体，作用于tb细胞激活、分化及效应功能，起到免疫自稳作用，常用于sle、系统性血管炎、gvhd、itp、肌炎、格林巴利。7 7、生物治疗：调整免疫应答的失衡、生物治疗：调整免疫应答的失衡细胞因子：ifn、il，对风湿病起协同作用tnf-2抑制剂：刺激滑膜增生，促使前列腺及金属蛋白酶产生：益赛普用于治疗ra、as8、对症支持疗法：心肝肾保护、水电平衡等,抗感染

15、，纠正贫血等治疗。( (二二) )骨科治疗骨科治疗1、手术治疗：在功能障碍时可考虑外 科治疗。2、关节镜治疗：摘除、冲洗清理，药 物内注等。 ( (三三) )其它治疗其它治疗1、中医治疗，以痺症论治（风寒、湿、热、躁），采用驱痺去风湿，除湿热、止痛治疗方剂，但中医中药对免疫的作用及机理不明，故在治疗上只能充当配角。中药方剂 针灸 推拿 中药熏洗 气功2 2、造血干细胞移植、造血干细胞移植 造血干细胞移植治疗风湿免疫病，已在国外及国内开展，该移植是指对细胞极尽清除及对免疫的摧毁，然后重建使得免疫功能正常以达到治疗的目的，有异基因造血干细胞移植(allo-hsct)和自体造血干细胞移植(auto-hsct)两种。绝大部分风湿病均适应。该项治疗尚未得到普遍应用：一是费用更贵，二是疗效尚未得到时间的证实，三是allo-hsct其并发症gvhd比原风湿病更棘手。 3 3、心理疗法、心理疗法风湿病是涉及全身多器官的慢性疾病，常致相应脏器的功能障碍。且病程长，治疗处理较复杂，在生理及心理上给患者带来痛苦。风湿患者心理特点：疼痛、抑郁、恐惧和焦虑、疲倦、性功能改变、习惯性无助（认为：不能预测、不能治疗、命该如此）。故需要心理安慰和治疗，达到较好的配合治疗。4、营养增强营养，除糖蛋白、脂肪外，更应注重维生素及微量元素的补充，尽量控制有关刺激性食物及不良