骨关节门诊常见病

1、距腓后韧带跟腓前韧带跟腓韧带前抽屉试验病人取坐位, 膝部屈曲90, 小腿下垂, 踝关节稍向下。医生一只手拉病人脚掌向前, 另一只手推其小腿向后。若病人感觉疼痛、医生感觉病人踝关节向前移位, 说明距腓前韧带已受损。踝内翻应力试验病人取坐位, 膝部屈曲90, 小腿下垂, 踝关节上举。医生一只手固定病人小腿, 另一只手将其脚掌内翻。若病人感觉疼痛、医生感觉病人距骨向外翻, 说明跟腓韧带已受损。在急性期, 由于病人疼痛, 有时难以进行前抽屉试验与踝内翻应力试验, 可于急性期过后血肿麻醉10分钟后进行。为防止误差, 可与健侧做比较。距骨颈倾斜15，提示距腓前韧带撕裂距骨颈倾斜15 30 ，提示距腓前韧带

2、和跟腓韧带撕裂距骨颈倾斜大于 30 ，提示距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带撕裂双侧对比，距骨颈倾斜患侧超过健侧8 10，说明外侧副韧带损伤踝关节扭伤分度1度。 病人可正常活动, 但疼痛, 踝关节稍肿, 几乎无功能受损。1周左右康复2度。踝关节扭伤: 广泛疼痛、肿胀, 难以行走。3周左右康复3度。踝关节扭伤: 极度疼痛、肿胀, 无法站立。3周12周康复踝关节扭伤分度1度。 距腓前韧带部分断裂、跟腓韧带尚完好。理学检查关节稳定。2度。距腓前韧带几乎完全断裂、跟腓韧带部分断裂。 前抽屉试验阳性, 内翻应力试验阴性。3度。踝关节扭伤: 距腓前韧带、跟腓韧带均完全断裂。前抽屉试验阳性, 内翻应力试验阳性

3、。用弹性绷带或布条对损伤部位进行加压包扎或用手直接加压，避免组织液的渗出给予非甾体类抗炎药48 小时内不宜热敷及推拿按摩。病人疼痛减轻时, 即可进行康复治疗。早期康复治疗的好处是早恢复关节活动范围、早恢复本体感觉、早恢复肌肉力量, 减少功能受损; 减少整体医疗费用, 同时减少发生反应性交感神经萎缩症的可能。有学者研究较早活动与固定对踝关节扭伤的影响, 发现两组病人发生踝关节不稳定的几率均极小, 但早期活动组病人比早回去工作组病人的体能恢复得早。鼓励病人持续运动未受伤部位, 如上半身的重量训练、下肢的等长运动。踝关节疼痛减轻、肿胀渐消时, 可开始肌肉训练。主要训练负责脚掌外翻的肌肉。当病人踝关节

4、疼痛可忍受时, 即可站立行走, 必要时以拐杖辅助。敷或药浴,用活血止痛的膏剂外敷,也可以用活血消肿的中药方剂煎成汤剂,反复涂擦患处;按摩可促进局部血液循环,加快对外敷药物的吸收,并能在一定程度上缓解疼痛; 理疗、烤电可以起热敷作用,促进局部血管扩张,加快炎症的消退,中频或红外线疗法也有上述作用,且不损伤皮肤。占风湿病门诊5.015% 5-磷酸核糖 + atp prpp 合成酶 prpp + 谷氨酰胺 核酸 核酸 鸟苷酸 次黄嘌呤核苷酸 腺苷酸 hgprt hgprt 鸟嘌呤 黄嘌呤 次黄嘌呤 腺嘌呤 尿酸 内源性尿酸 外源性尿酸 80% 20% 每日产生约 750mg 尿酸 进入尿酸池 尿酸池

5、（1200mg） 60%参与代谢 （每天排泄约 5001000mg） 2/3 1/3 肾脏排泄 600mg/日 肠内分解 200mg/日 类 型尿酸代谢紊乱遗传特征发病率原发性原发性一、酶及代谢缺陷1. prpp合成酶活性增加prpp合成过多，尿酸产生过多2.hgprt部分缺少prpp浓度增加，尿酸产生过多x- 联1%-2%二、原因未明的分子缺陷1. 产生过多尿酸产生过多多基因10%2. 排泄减少肾脏清除减少多基因90%继发性继发性一、伴有嘌呤合成增多1.hgprt完全缺乏尿酸产生过多lesch-nyhan综合征x- 联2. 葡萄糖-6- 磷酸酶缺乏尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖原累积病型自体

6、隐性二、伴有核酸转换增加尿酸产生过多，如慢性溶血，红细胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗或化疗后三、伴有肾脏清除减少肾功能减退，由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或吸收增加特发性高尿酸血症特发性高尿酸血症未明prpp ： 5-磷酸核糖-1- 焦磷酸 hgprt：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶饮食习惯：酒、高嘌呤食物（海鲜、内脏、肉类等饮食习惯：酒、高嘌呤食物（海鲜、内脏、肉类等等）等）遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药物诱发：维生素药物诱发：维生素b1、胰岛素、青霉

7、素、噻嗪类利、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素降尿酸药物等尿剂、糖皮质激素降尿酸药物等创伤与手术扭伤、烧伤、劳累、穿鞋不适、多走路、创伤与手术扭伤、烧伤、劳累、穿鞋不适、多走路、受寒、感染、外科手术等受寒、感染、外科手术等多于春秋季发病等多于春秋季发病等辅助检查（一）辅助检查（一） 一、血尿酸一、血尿酸 高尿酸血症多见于慢性期，急性期血尿酸可以正常。痛风病人高尿酸血症多见于慢性期，急性期血尿酸可以正常。痛风病人血尿酸可以正常，而高尿酸可以与痛风无关。如肾炎、白血病，血尿酸可以正常，而高尿酸可以与痛风无关。如肾炎、白血病，溶血性贫血等不一定有痛风。溶血性贫血等不一定有痛风。 二、尿酸排量

8、二、尿酸排量 普食情况下，普食情况下，24h尿尿酸尿尿酸1000mg为排泄过多，为排泄过多，600mg为肾为肾脏排泄过少。排泄过高是由于嘌呤合成过多致高尿酸血症的结果，脏排泄过少。排泄过高是由于嘌呤合成过多致高尿酸血症的结果，排泄过低是导致高尿酸血症和痛风的原因。限嘌呤饮食排泄过低是导致高尿酸血症和痛风的原因。限嘌呤饮食5天后，天后，每日尿酸排出量仍超过每日尿酸排出量仍超过600mg，可认为尿酸生成增多。，可认为尿酸生成增多。 三、病变关节镜检查三、病变关节镜检查 在急性期作关节腔穿刺抽取关节液，在旋光显微镜检查中可见在急性期作关节腔穿刺抽取关节液，在旋光显微镜检查中可见白细胞内有双折光针状的

9、尿酸盐结晶，有较大的诊断价值。同时白细胞内有双折光针状的尿酸盐结晶，有较大的诊断价值。同时发现白细胞，特别是分叶核增多。发现白细胞，特别是分叶核增多。四、痛风石检查四、痛风石检查 取出的痛风石用尿酸酶分解鉴定，或特殊的化学试验取出的痛风石用尿酸酶分解鉴定，或特殊的化学试验(murexide试验试验)，或在旋光显微镜下，见到成堆纵行排列的晶，或在旋光显微镜下，见到成堆纵行排列的晶体。体。五、五、x线检查线检查 软组织肿胀l关节软骨缘破坏l软骨面、骨内、腔内痛风石沉积l骨质穿凿样透亮缺损辅助检查（二）辅助检查（二）急性痛风的鉴别诊断急性痛风的鉴别诊断假性痛风发作：假性痛风发作：此为关节和关节旁病变

10、；老年病人可能是由于关节此为关节和关节旁病变；老年病人可能是由于关节软骨软骨 钙化，钙化，3040岁发病者系肌腱钙化，发病突然，膝关节多见，岁发病者系肌腱钙化，发病突然，膝关节多见，也可累及其他关节，关节红肿热功能障碍。发热，易与真正痛风混也可累及其他关节，关节红肿热功能障碍。发热，易与真正痛风混淆，但血尿酸正常，关节液内有焦磷酸钙。淆，但血尿酸正常，关节液内有焦磷酸钙。牛皮癣性关节炎：牛皮癣性关节炎：由于有高尿酸血症，造成诊断上的困难，但对抗由于有高尿酸血症，造成诊断上的困难，但对抗痛风治疗痛风治疗 无效。无效。风湿热：风湿热：当痛风累及多关节时，需与风湿性关节炎鉴别。后者有心当痛风累及多关节时，需与风湿性关节炎鉴别。后者有心脏损害，且为对称性，游走性关节炎等有别于痛风。脏损害，且为对称性，游走性关节炎等有别于痛风。 其他：其他：感染性关节炎，