妇科临床路径汇总

1、子宫腺肌病临床路径（ 2009 年版）一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫腺肌病（ ICD-10 ： N80.003 ） 行子宫切除术（ ICD-9-CM-3 ： 68.3/68.4/68.5 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 症状：痛经、月经量增多等。2. 妇科检查：子宫增大、压痛等。3. 辅助检查：盆腔 B 超及血 CA125 等提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 手术方式：子宫切除术。2. 手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。（四）标准

2、住院日为w 12天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合 ICD-10 ：N80.003 子宫腺肌病疾病编码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估） 2 天。1. 所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ； （4 ）宫颈细胞学筛查： TCT 或巴氏涂片； （5 ）盆腔超声、心电图、胸部 X 片。2. 根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，

3、盆 腔 CT 或 MRI 检查， 肠道、 泌尿系造影， 心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。（八）手术日为入院后的第 3-4 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药： 麻醉常规用药、 止血药物和其他必需用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复w 8天。精选1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。2. 术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电 解质平衡治疗。3.

4、抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗 菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）变异及原因分析。1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3. 因手术并发症需要进一步治疗。、子宫腺肌病临床路径表单适用对象：第一诊断为 子宫腺肌病（ICD-10 : N80.003 ）行子宫切除术（ICD-9-CM-3 : 68.3/68.4/68.5）患者姓名：

5、性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： _年_月_日出院日期： _年_月_日标准住院日： 12天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊元成术前小结、上级医师查房 记录等病历书写向患者及家属交待病情、围手 术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书手术手术标本常规送石蜡组 织病理学检杳术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情、 术中情况及术后注意事

6、项重 占 八、 医 嘱长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝 血功能、血型、感染性疾病筛 查宫颈TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图必要时行血清肿瘤标记物，腹 部超声，盆腔 CT或MRI，肠 道及泌尿系造影，心、肺功能 测定长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全 麻或腰硬联合麻醉下经腹腔 镜或开腹或经阴道行子宫切 除术手术野皮肤准备配血400ml术前禁食水阴道准备肠道准备抗生素导尿包其他特殊医嘱长期医嘱：禁食水 一级护理引流（酌情处理）留置尿管会阴冲洗抗生素 临时医嘱：今日在全麻或腰硬联

7、合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除 术心电监护、吸氧（必要时） 补液、维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教、备皮等术前准备通知患者晚22时后禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第4-5天（术后第1 日）住院第5-8天（术后第2-4 日）住院第9-12天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房观察病情变化完成常规病历书写注意引流量注意观察生命体征等可拔除导尿管上级医师查房完成常规病历书写 根据引流情况明

8、确是否拔除 引流管拔除导尿管上级医师查房，进行手术 及伤口评估，明确是否出 院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等向患者交代出院后的注意 事项重 占 八、 医 嘱长期医嘱： 一级护理流质抗生素可停留置导尿临时医嘱：换药 酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡其他特殊医嘱长期医嘱：二级护理半流质或者普食（根据情况）停引流记量停留置导尿，临时医嘱：换药 复查相关检验（血、尿常规 等）出院医嘱：全休6周禁性生活及盆浴6周出院带药主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教协助患者办理出院手续病情 变

9、异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名卵巢良性肿瘤临床路径（ 2009 年版）一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤（ ICD-10 ： D27 ）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3 : 65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社）1 .妇科检查提示。2 .盆腔超声提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 手术

10、方式:卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2. 手术途径:经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为W 10天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合 ICD-10:D27 卵巢良性肿瘤疾病编码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估） 2 天。1. 所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）血清肿瘤标记物；（ 4 ）感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（5 ）宫颈细胞学筛查： TCT 或巴氏涂

11、片；（6）盆腔超声、心电图、胸部 X 片。2. 根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔 CT 或MRI 检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药： 麻醉常规用药、 止血药物和其他必需用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复W 7天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2. 术

12、后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和 电解质平衡治疗。3. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）变异及原因分析。1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3. 因手术并发症需要进一步治疗。4. 术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 卵

13、巢良性肿瘤（ICD-10 : D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-365.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名：性别：_年龄：_门诊号：住院号： 住院日期：年月 日出院日期：年 月日 标准住院日w 10天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊元成术前小结、上级医师查房记 录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术 期注意事项 签署手术知情同意书、自

14、费用品 协议书、输血同意书手术手术标本常规送石蜡组织病 理学检杳术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术 后注意事项重 占 八、 医 嘱长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、 凝血功能、血型、感染性疾 病筛查、血清肿瘤标记物宫颈TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图必要时行腹部超声，盆腔CT 或MRI,肠道及泌尿系造影， 心、肺功能测定（必要时）长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻 或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开 腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除 术手术野皮肤准备配

15、血术前禁食水阴道准备肠道准备抗生素导尿包其他特殊医嘱长期医嘱： 一级护理明日流质饮食保留腹腔引流管，记引流量 （酌情）留置导尿，记尿量临时医嘱：今日在在全麻或腰硬联合麻 醉下经腹腔镜或开腹行卵巢 肿瘤剥除术或附件切除术心电监护、吸氧（必要时）补液，维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备 通知患者晚22时后禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院4-6日（术后第1 日）住院5-7日（术后第2-3 日）住

16、院第6-10天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房观察病情变化完成病历书写注意腹腔引流量注意观察体温、血压等上级医师查房完成病历书写拔除腹腔引流管（酌情）拔除导尿管上级医师查房，进行手术及 伤口评估，明确是否出院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等 向患者交代出院后的注意 事项重 占 八、 医 嘱长期医嘱： 一级护理流质饮食抗生素可停留置导尿管临时医嘱：换药 酌情使用止吐、止痛药物补液、维持水电解质平衡其他特殊医嘱长期医嘱：二级护理半流质饮食（根据情况）停腹腔引流记量停尿管接袋记量 临时医嘱：换药复查血常规复查血肿瘤标记物（术前异 吊者）出院医嘱：全休4周禁盆浴和性生活 1个月出院带

17、药主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教指导患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名22宫颈癌临床路径（ 2009 年版）一、宫颈癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为宫颈癌（ICD-10 : C53 ）1 a2期-n a期 行根治性全子宫切除 +腹膜后淋巴结切除术（ ICD-9-CM-3 ：68.6 /68.7/40.3/40.5 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版

18、社） ， Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer （FIGO Committee on Gynecologic Oncology ， The Third Edition）1. 病史:不规则阴道流血或接触性阴道流血等。2. 妇科检查提示。3. 组织病理学诊断明确。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） ， Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines f

19、or Gynecological Cancer （FIGO Committee on Gynecologic Oncology ， The ThirdEdition)1. 手术方式：根治性全子宫切除 + 腹膜后淋巴结切除术。2. 手术途径：开腹或经腹腔镜。（四）标准住院日为w 20天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合 ICD-10 ： C53 宫颈癌疾病编码。2. FIG0分期：I a2期-n a期（肿瘤 4cm，已完成术 前辅助治疗者） 。3. 符合手术适应证，无手术禁忌证。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路

20、径。（六）术前准备（术前评估）2-4 天。1. 所必须的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（4）盆、腹腔超声，胸部 X 片，心电图。2 .根据病情需要而定： 肿瘤标记物（血 SCC 或血 CA125 等），盆腔 CT 或 MRI ，心、肺功能测定， 排泄性尿路造影等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第 3-5 天。1.

21、麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药：麻醉常规用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复 7-14 天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能， 电解质等。2. 术后用药：酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平 衡治疗。3. 拔除导尿管后需测残余尿量。4. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗 菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）变异及原因分析。1.

22、有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应延长住院时间，增加治疗费用。2. 术中发现无法行根治性全子宫切除，仅行卵巢移位， 术后放疗。3. 术后根据病理需辅助放化疗。4. 出现手术并发症需对症处理。、宫颈癌临床路径表单适用对象：第一诊断为 宫颈癌（ICD-10 : C53）行根治性子宫切除手术+腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-368.6/68.7/40.3/40.5）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 标准住院日：W 20天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成

23、病历书写开检查单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成必要的相关科室会诊完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案元成术前小结、上级医师查房 记录等病历书写向患者及家属交待病情、围手 术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书手术手术标本常规送石蜡组 织病理学检杳术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情、 术中情况及术后注意事 项重 占 八、 医 嘱长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血 型、凝血功能，感染性疾病筛 查盆、腹腔超声，胸片，心电图根据病情需要而定：肿瘤标

24、记 物（血 SCC或CA125）,盆腔 CT或MRI,心、肺功能测定， 排泄性尿路造影等长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全 麻或腰硬联合麻醉下开腹或经 腹腔镜行根治性全子宫切除术 +腹膜后淋巴结切除术配血术前禁食水阴道准备肠道准备导尿包抗生素其他特殊医嘱长期医嘱：改一级护理禁食水引流管留置导尿管，记尿量临时医嘱：今日在全麻或腰硬联合 麻醉下开腹或经腹腔镜 行根治性全子宫切除术 + 腹膜后淋巴结切除术心电监护、吸氧（必要时）补液、维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和制度入院护理评估术前宣教、备皮等

25、术前准备通知患者22时后禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第5-14天（术后第1 日）（术后第2-10 日）住院第15-20天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房观察病情变化完成病历书写注意引流注意观察生命体征等上级医师查房完成病历书写拔除引流管（酌情）膀胱功能锻炼、拔导尿管（酌 情）复核术后病理，确定是否行辅 助治疗病情告知上级医师查房，进行手术及 伤口评估，明确是否出院测残余尿（已拔除导尿管者）完成出院记录、病案首页、 出院证明书等 向患者交代出院后的注意事 项

26、重 占 八、 医 嘱长期医嘱： 一级护理流质饮食留置引流管、记引流量留置导尿管、记尿量抗生素 临时医嘱：换药酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡 复查血、尿常规、肝肾功 其他特殊医嘱长期医嘱：二级护理 半流质饮食/普食（根据情况）停引流记量停抗生素拔除导尿管（酌情） 临时医嘱：换药复查血、尿常规出院医嘱：全休6周膀胱功能锻炼、预约拔除导 尿管及测残余尿时间（留置 导尿管出院者）禁盆浴和性生活指导出院带药主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼出院宣教指导患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：无 有，原因：

27、无 有，原因：护士 签名医师签名输卵管妊娠临床路径（ 2009 年版）一、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为输卵管妊娠（ ICD-10 ： O00.101 ） 行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0 201/66.0202 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 症状：停经后腹痛、阴道流血。2. 妇科检查：宫颈举痛、附件包块。3. 辅助检查： 尿 hCG 阳性或血 hCG 值升高，超声提 示。（三）治疗方

28、案的选择。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 一般支持治疗：输液、输血（必要时） 。2. 手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。3. 手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为w 10天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合 ICD-10 ：O00.101 输卵管妊娠疾病编 码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。3. 当患者同时具有其他疾病诊断， 但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时， 可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估）1 天。1. 所必须的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电

29、解质、血糖、血型、凝血功能；（3 ）血升hCG 和尿hCG ;（4）感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）； （5 ）盆、腹腔B超，心电图，胸部 X片。2. 根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌 药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院 1-2 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。2. 术中用药：麻醉常规用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复 2-7 天。1. 必须复查的检查项目：血B -hCG

30、、血常规、尿常规2. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定 抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3 .没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 有急诊手术指征入院后应立即施行手术。2 .因诊断不明确，导致术前住院时间延长。3. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。4 .因手术并发症需要进一步治疗。二、输卵管妊娠临床路径表单适用对象：第一诊断为 输卵管妊娠（ICD-10 : 000.101）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输

31、卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3 : 66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 10天时间住院第1天住院第2天（手术日）|住院第3天（术后第1日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医师查房完成术前准备与术前评估根据检查结果行术前讨论，确定 手术方案元成术前小结、上级医师查房记 录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品 协议书、输血同意书向患者及家属交待围手术期注 意事项手术手术标本常规送石蜡组织病 理学检杳

32、术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术 后注意事项上级医师查房，注意病情变化完成常规病历书写注意腹腔引流量注意观察体温、血压等 复查血3 - hCG、血常规重 占 八、 医 嘱长期医嘱：妇科二级护理常规饮食临时医嘱：血、尿、大便常规3 -hCG、尿hCG、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、 感染性疾病筛查盆、腹腔B超，心电图，胸部X 片备血必要时行后穹窿穿刺或腹腔穿 刺术备注：有急诊手术指征入院后须立 即施行手术者，住院第 1-2天作为 第1天。长期医嘱： 一级护理明日流质饮食患者既往基础用药保留腹腔引流管（酌情），记 引流里留置导尿，记尿量临时医嘱： 术前医嘱

33、：常规准备在全麻或 腰硬联合麻醉下经腹腔镜或 开腹行输卵管切开取胚术或 输卵管切除术术前禁食水抗生素心电监护、吸氧（必要时）补液、维持水电平衡其他特殊医嘱长期医嘱：半流质饮食（根据情况） 拔尿管、停尿管接袋计量 临时医嘱：换药止痛补液（根据情况）血3 - hCG、血常规主要 护理 工作入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教、备皮等术前准备通知患者禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院4-5天（术后第2-3天）住院第4-10天

34、（出院日主 要 诊 疗 工 作上级医师查房完成常规病历书写拔除腹腔引流管（酌情） 上级医师查房，进行手术及伤口评估， 确定有无手术并发症和切口愈合不良 情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，女口：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况 时的处理等重 占 八、 医 嘱长期医嘱：普食拔除腹腔引流管、停引流计量 （酌情） 改二级护理 临时医嘱：换药出院医嘱： 复查血B - hCG至正常全休4周禁盆浴和性生活1个月避孕指导出院带药主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教协助患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，

35、原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名19子宫平滑肌瘤临床路径（ 2009 版）一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10 ：D25） 行经腹子宫全 /次全切除术 （ICD9CM-3 ：68.39/68.49）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：月经紊乱等；2. 体征：子宫增大、质硬；3. 辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和 /或 CT 检查）。（三）治疗方案的选择和依据。 根据临床诊疗指南妇产科学分册 （中华医学会编 著，人民卫生出版社）1. 子宫肌瘤诊断明确，有子宫

36、切除的手术指征：（1）子宫增大，肌瘤妊娠 10周子宫;（ 2）月经过多、继发贫血；（ 3）有压迫症状;（ 4）可疑恶变。2. 无手术和麻醉禁忌证;3. 术前检查齐全;4. 征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为W 11天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD10 ： D25 子宫平滑肌瘤疾病编 码;2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备 3 天，必须的检查项目。1. 血常规、血型;2. 尿常规;3. 生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）4. 凝血功能；5. 感染性疾病筛查 （如

37、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 ）；6. 心电图；7. 胸部 X 光片；8. 超声检查；9. 宫颈刮片（有条件可选择 TCT 或 CCT）；10. 阴道清洁度检查；11. 其他根据病情需要而定（如血清 CA 125、hCG 等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号）应用预防性抗菌药物；2. 预防性用药时间为术前 30 分钟；3. 手术超时 3 小时加用一次抗菌药物；4. 术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第 2-4 天。1. 麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，必要时全麻；2. 术中用药：止

38、血药物和其他必需用药；3. 输血：必要时；4. 病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查） 。（九）术后住院恢复W 7天。1. 必须复查的项目：血常规、尿常规；2. 术后用药；3. 预防性用药：术后 72 小时内停止使用静脉性抗菌药 物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断 转归）。1. 患者一般情况良好， 恢复正常饮食， 腹部无阳性体征；2. 相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3. 切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1.因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长2. 其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间 延长。3. 术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观

39、察， 导致住院时间延长。二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为 子宫平滑肌瘤 （ICD10 : D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3 : 68.39/68.49）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月 日标准住院日 < 11天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断开始术前准备，连续 3天实施各项实验室检查和影像学 检杳上级医师查房及病程记录继续术前准备二级医师检诊进行术前讨论向家属交待病情和有关手术 事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术 通知单麻醉医师查看患者， 签署“麻 醉知情同意书元成术前小结重点医嘱长期医嘱：妇科常规护理 n级护理普食阴道冲洗临时医嘱：妇科检查阴道清洁度检查静脉采血 血常规+血型尿常规便常规凝血功能 生化检杳感染性疾病筛查心电图胸部X光片超声检查（盆腔，必要时上腹 部：肝胆胰脾肾）长期医嘱： 妇科常规护理 n级护理普食阴道上药 药物（阴道上药）术前医嘱：明日在腰麻或硬膜外麻醉或 联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术术晨禁食水术区备皮静脉取血交叉备血抗菌药物皮试生理盐水10ml，皮试用肠道准备留置尿管（