西乡塘区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案

1、南宁市西乡塘区新型农村合作医疗管理委员会文件 西新农合委20142号 南宁市西乡塘区新型农村合作医疗管理委员会关于印发西乡塘区2014年新型农村合作医疗门诊统筹实施方案的通知各镇政府、各有关街道办事处、各卫生院、村卫生室、各新型农村合作医疗办公室：西乡塘区2014年新型农村合作医疗门诊统筹实施方案经城区领导研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。 2014年4月 22日 西乡塘区2014年新型农村合作医疗门诊统筹实施方案 为深入贯彻落实中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）、中共广西壮族自治区委员会 广西壮族自治区人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见

2、（桂发200929号）和卫生厅、财政厅关于印发新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2014年修订）的通知（桂卫基卫 20143号）文件要求，全面加快推进新农合政策实施，不断巩固和完善新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），根据自治区医改工作安排，结合我城区实际，特制定方案如下：一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实党的十八大报告及十八届三中全会精神，在逐步提高新农合筹资标准基础上，构建科学合理的补偿模式，增强保障能力。充分发挥新农合基金互助共济作用，减少门诊家庭帐户基金沉淀，进一步提高新农合基金使用效率，扩大新农合受益面，鼓励参合农民有病早治，提高门诊服务利用率，提高农民

3、健康水平。二、基本原则（一）在确保收支平衡的前提下，尽最大限度保障。合理分配住院统筹和门诊统筹基金，增强基金风险共担能力；科学制定补偿标准和补偿方式，实现参合农民最大程度受益；保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大受益面的同时提高受益程度。（二）合理引导，提高门诊服务利用率。充分发挥乡镇卫生院、村卫生室门诊服务的主体作用，引导病人就近就医、有病早治，切实做到“小病不出村镇”；因病施治，有病多补，无病不补。（三）全面推行门诊统筹基金总额预付预算管理，有效控制医药费用。科学设计补偿方案，实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，同

4、时对定点医疗机构采取“总额包干、限额预付、超支不补”的措施，控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率。（四）便民利民，强化监管。推进信息化建设，提高管理效率；实行即时结报，简化服务程序；加强监管，保证基金安全。三、基金筹集与管理（一）按当年扣除风险基金后统筹基金总额的25%比例用作门诊统筹基金。（二）实行门诊统筹后不再设立家庭帐户。原家庭帐户仍有结余的予以保留，继续使用，用完为止。（三）门诊统筹基金只能用于参合农民在西乡塘区乡镇（街道）和村门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用的补偿。（四）门诊统筹基金由新农合管理中心统一管理。四、补偿范围（一）参合农民因病在西乡塘区乡镇（街道）和村新农合门诊

5、统筹定点医疗机构门诊就医的医药费用，纳入门诊统筹补偿范围。（二）自治区允许卫生院和村卫生室使用的药物纳入门诊补偿范围,其余药品不予补偿。（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围按当年我城区新农合的基金补偿技术方案执行。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿。（四）高血压（、期）、糖尿病、冠心病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、结核病、尿毒症、肾病综合症、血友病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、重症精神病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。（五）原则上门诊统筹补偿范围仅限于乡镇、村两级医疗机构。在城区级以上（含城区级）新农合定点医

6、疗机构和非定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。（六）其它不予报销的范围按南宁市西乡塘区2014年新型农村合作疗基金补偿技术方案执行。五、补偿标准（一）门诊统筹费用补偿不设起付线。（二）单次门诊费用按以下规定比例给予补偿：1、乡镇级单次门诊费用按50%补偿,不设单次封顶限额，补偿达到封顶线限额后，费用自付。 2.村级单次门诊费用按50%补偿，每次补偿封顶20元，补偿达到封顶线限额后，费用自付。（三）每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为120元。（四）门诊报销规定:1、门诊统筹报销方式。门诊补偿实行即时结报，即由定点医疗机构先行垫付就诊病人门诊医药费用中应由门诊统筹基金补偿的部分，超过门诊统筹补偿部分

7、由就诊病人自付。定点医疗机构垫付的费用由定点医疗机构与新农合经办机构定期结算。参合农民就诊时应提供身份证明或户口薄、合作医疗证等相关材料。定点医疗机构即时结报时应查验就诊病人身份和参合证明材料，准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额。 2、家庭帐户报销方式。2012年起不再设立家庭帐户，原有家庭帐户内基金予以保留，门诊或住院医药费用自费部分均可由家庭帐户余额中支付，家庭帐户基金用完即止。3、慢性病门诊治疗补偿规定。（1）慢性病的门诊补偿原则上由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票、费用清单等到新农合经办机构申请报销。（2）参合农民患原发性高血压、脑卒中后遗症、糖尿病、慢性肾炎、甲亢、类

8、风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化、结核病、冠心病、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、风湿性关节炎等慢性病和精神病，经二级及以上医疗机构出具疾病证明，城区新农合管理机构批准，在指定的定点医疗机构门诊治疗的费用，纳入慢性病大额门诊治疗补偿范围。补偿报销计算公式：报销金额=总医药费用-自费项目费用×该级别的定点医疗机构住院报销比例，每年累计补偿金额封顶线为2000元。（3）白血病、帕金森氏症、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、重症精神病、地中海贫血、泌尿系结石门诊碎石治疗和恶性肿瘤门诊化疗等门诊治疗费用纳入特殊病种大额门诊治疗补偿范围。补偿报销计算公式：报销金额=总医药费用-自费项目费用×该级

9、别的定点医疗机构住院报销比例，每年累计补偿金额封顶线为15000元。（4）尿毒症患者门诊透析治疗、重症精神病、结核病等门诊治疗费用按关于开展提高宫颈癌等重大疾病医疗保障水平的通知（桂卫卫农卫201171号）执行。（五）设立门诊中药饮片治疗补偿封顶线。凡在新农合门诊统筹的卫生院使用中药饮片治疗的，由门诊统筹基金全额补偿，人年门诊中药饮片治疗补偿封顶线为200元，中药饮片门诊治疗补偿金单列，补偿达到封顶限额后，费用自付。（六）一般诊疗费支付标准。1、已实施基本药物制度、实行基本药物零差率销售的政府举办的纳入新农合定点的乡镇卫生院一般诊疗费由个人负担1.5元/人次，新农合门诊统筹基金支付8.5元/人

10、次。2、已实行基本药物零差价销售的纳入新农合定点的村卫生室门诊病人一般诊疗费由个人负担1元/人次，新农合门诊统筹基金支付2.5元/人次。六、补偿方式（一）门诊统筹补偿对参合农民实行即时结报，即由定点医疗机构从门诊统筹总额预付资金中支出就诊病人门诊医药费用中应由门诊统筹基金补偿的部分，其余部分由就诊病人自付。（二）参合农民就诊时应提供身份证明、合作医疗卡等相关材料。定点医疗机构应查验就诊病人身份证和参合卡等证明材料，准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额。（三）慢性病的门诊补偿原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票、费用清单、疾病证明（医院出具）等到新农合经办机构申请报销。（四）

11、门诊统筹对定点医疗机构采取总额预付制的支付方式。总额预付制就是城区新农合管理中心根据各乡镇卫生院、村卫生室的服务水平、当地经济发展水平、参合人数等情况，对乡村两级新农合定点医疗机构按一定的付费标准计算全年付费总额后，预先将全年应付门诊统筹基金按比例定期下拨给乡村新农合定点医疗机构，并对乡村两级新农合定点医疗机构定期考核，按照考核结果与乡村两级新农合定点医疗机构进行结算。1、总额预付制方案的设计。根据自治区、南宁市新农合实施方案要求，结合我城区实际，对新农合基金进行合理划分，按照“低水平，广覆盖”的原则，住院统筹基金与门诊统筹基金的比例大致为7:3。门诊统筹基金总额预付以单个乡镇卫生院为测算单位

12、，乡镇卫生院一体化管理的村卫生室门诊统筹基金额度包干在所属乡镇卫生院内。新农合管理中心根据全城区门诊统筹基金的80%进行总额预付，用于参合农民普通门诊一般医药费用的补偿，20%的门诊基金进行全城区统筹，用于参合农民慢性疾病大额门诊医药费用的补偿。2、总额预付制的补偿程序。（1）城区预拨乡镇包干资金。城区新农合管理中心根据2014年可用门诊统筹基金额度，测算各乡镇卫生院门诊统筹基金的月平均数，按季度预拨门诊统筹基金给各乡镇卫生院。下一季度需与上季度进行分析比较后再行预拨。（2）卫生院拨付村卫生室统筹基金。村卫生室在所属乡镇信用社开设个人账户，用于门诊统筹基金的回拨结算。次月初乡镇卫生院根据辖区内

13、村卫生室的门诊统筹资金实际支出数，经乡镇新农合经办点审核后予以拨付。（3）乡村两级补偿上报。原则上全部乡镇卫生院和村卫生室均应使用新农合信息系统实时上报新农合门诊统筹补偿情况。不具备使用新农合信息系统的村卫生室，不能设为新农合定点医疗机构。乡镇卫生院对村卫生室基金拨付完毕后，各乡镇新农合经办点要把乡村两级的台账全部录入，以电子版形式上报城区新农合管理中心。城区新农合管理中心根据各乡镇支出情况进行实时监测，并做出评估。3、总额预付制的范围。普通门诊补偿范围仅限于参合农民在城区的乡镇卫生院和实行一体化的村卫生室产生的门诊医药费用，城区及城区以上医疗机构产生的门诊医药费用不予补偿。补偿费用为卫生行政

14、机构允许在城区乡镇卫生院和村卫生室使用的一般诊疗费、药品费用及门诊常规检查、化验、治疗等费用。4、总额预付限额制。为了正确引导卫生院及村卫生室合理用药，合理引导参合农民有效利用门诊医疗服务，避免“无病开药”、“年底排队买药”等现象的发生。我城区实行门诊统筹总额预付月封顶和年封顶制度。具体各单位限额按附表西乡塘区新农合门诊统筹总额预付资金分配表执行。若单位当月或当年门诊统筹资金用超限额，原则上超出总额预付部分新农合机构不予支付，由单位自行承担。对客观原因导致预付超支的，须由城区新农合管理中心核实后报城区新农合委员会同意后方可追加。七、监督管理（一）加强管理，提高门诊统筹基金监管能力。建立健全门诊

15、统筹基金管理规章制度；加快建设和完善新农合信息管理系统，对门诊统筹基金实行计算机管理，建立台帐；加强监督和指导，准确把握和实施门诊统筹各项政策措施。（二）加强定点医疗机构监管，严格控制医药费用。强化对定点医疗机构服务行为和参合农民就医行为的监督管理，加强审核和日常督查、监测，规范医疗服务行为，严防过度利用医疗服务和分解处方、虚开处方、开大处方、小病大治、无指征乱做检查等不规范行为发生。（三）建立健全定点医疗机构准入和退出制度。卫生院申请门诊统筹必须开通新农合信息系统，自觉遵守新农合相关政策，自觉服从接受新农合管理机构督促检查指导，严格规定村卫生室定点条件，对定点的村卫生室要事先向农民群众公示。到村卫生室看病，要有门诊诊疗信息规范记录、用药登记、收费登记等，建立健全内部管理制度，自觉执行新农合相关政策规定，自觉接受新农合管理机构监督