滑膜炎病例模板

1、滑膜炎病例模板赵庄乡卫生院姓李珊病区外科床ID住名（科号号院)号入院记录姓望都县南关名:李珊出生地：村性女性职业：农民别：年28入院日2015-06-18龄：岁期：9：00婚已病史记2015-06-18姻:婚录时间：14:00民汉病史陈自述族:族述者：主 诉：左膝关节疼痛，肿胀，下蹲不适两天。现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结 果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两 天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节赵庄乡卫生院姓李珊病区外科床ID住名（科号号院)号屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。

2、既往史：既往患胃炎三年，否认食物 过敏史，青霉素过敏，无手术及 外伤史，无输血史。无结核及肝炎患者接触史。个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸 烟史、饮酒史。月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。体 格 检 查体温：363C脉搏：80次/分呼吸:18次/分血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表 淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血， 巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无 异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻

3、腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口 唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点， 声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺 呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下 捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸 膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80次/分，心律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾 肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区 无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形， 无杵状指（趾）。神经系

4、统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力 5级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在，Bab in ski征赵庄乡卫生院姓李珊病区外科床ID住名（科号号院)号ChaddockOppenheim 征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节周围压痛明显，浮髌实验阳性 初步诊断：1.左膝关节外伤性滑膜炎2. 左膝关节半月板损伤3. 慢性胃炎手工签名:第1页赵庄乡卫生院姓李珊病区外科床ID住名（科号号院)号首次病程记录2015-06-18 10:30患者李珊，女，28岁，汉族，已婚，望都县南关村 人。主因左膝关节疼痛，活动受限，于2015

5、-06-18 9:00入院。病历特点：1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节，随即关节肿胀疼痛，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开 药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明 显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛， 浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来， 无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳， 食欲不佳。2、 女性28岁，既往患慢性胃炎三年。否认食物 过敏史，药物过敏史。3、查体：体温：363C脉搏：80次/分 呼吸：16次/分血压122/84mmHg发育正

6、常，营养中等。口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无化脓点。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律整有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣 音正常存在。双巴氏征、克氏征阴性。初步诊断:赵庄乡卫生院姓李珊病区外科床ID住名（科号号院)号1左膝关节外伤性滑膜炎2左膝关节半月板损伤3慢性胃炎治疗：1、给予外科三级护理。卧床休息，抬高患肢，禁止负重2、给予普食。3、给予抗炎等对症治疗。4、向患者家属交待病情变化及转归。5、进一步完善入院各项检查。手工签名:2015-06-19 9:00患者自述左膝关节疼痛，饮食、睡眠欠佳。自觉咳嗽，咳痰等感冒症状。查体：左膝关节 轻度肿胀，压痛。嘱患者抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎左膝，并禁止活动。给予激素、 抗生素等对症治疗。给予胃炎药物对症治疗。留院继续治疗。赵庄乡卫生院姓李珊病区外科床ID住名（科号号院)号2015-06-20 9:30患者自述左膝关节疼痛减轻，饮食、睡眠可。继续同前治疗。2015-06-22 10:00患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体：左膝关节肿胀不明显，关节周围轻微压痛。浮髌 实验阴性。患者要求出院，嘱其卧床休息，减少活动，可进行