小儿全身炎症反应综合征的临床诊疗思路

1、小儿全身炎症反应综合征的临床诊疗思路2012-06-13 22:23来源：网医 贵任编辑：阿峰核心提示：全身炎症反应综合征(sirs)这一概念是在1991年山美国胸科医师学会 与危重病医学会(accp/sccm)在芝加哥联合召开的联席会议上提出。全身炎症反应综合征 (sirs)是指在感染与非感染等因索刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。2002年, 加拿大、徳国、全身炎症反应综合征(sirs)这一概念是在1991年山美国胸科医师学会与危重病医学 会(accp/sccm)在芝加哥联合召开的联席会议上提出。全身炎症反应综合征(sirs)是 指在感染与非感染等因索刺激产牛的一种失控的全身炎症反应

2、的统称。2002年，加拿大、 德国、荷兰、英国、美国等国家的儿科专家们在成人医学定义的基础上，结合儿童不同年 龄的生理特点，确定了全身炎症反应综介征(sirs)、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒 性休克的定义，并于2005年止式修订了全身炎症反应综合征(sirs)的诊断标准，把脓毒 症更新为感染加全身炎症反应综合征(sirs)的概念。日前国内外已公认由感染引发的全 身炎症反应综合征(sirs)即为脓毒症，即sepsis二感染+全身炎症反应综合征(sirs)。 本文重点介绍小儿全身炎症反应综合征的临床诊疗思路。1全身炎症反应综合征(sirs)的发病机制在严重感染时，细菌的毒素激活吞噬细胞，釋放大量

3、炎症介质和细胞毒素，如tnf-a、 il-k il-6、il-8等激活粒细胞,使内皮细胞损伤,血小板 黏附，进一步释放氧自由基和 脂质代谢产物等，可在体内产牛“瀑布”样连锁反应，引起组织细胞损伤，其中tnf-a是 主要炎症因子，在炎症瀑布反应中起核心 作川。全身炎症反应综合征(strs)是机体在遭 受严重损伤后，由失控的炎症反应所致的“介质病”。从炎症、全身炎症反应综合征(sirs)到多器官功能障碍综合征(mods)或多器官功 能衰竭(mof)体内发生的5种炎症免疫反应为：(1) 局部炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度轻，仅形成局部反应；(2) 有限的全身炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重

4、形成全身反应，但仍能保 持平衡；(3) 失控的全身炎症反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应, 即全身炎症反应综合征(sirs) o(4) 过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征(compensatory anti- inflammatory response syndrome, cars)，导致免疫功能降低和对感染易感性増加引发全身感染；(5) 免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致modso2全身炎症反应综合征(sirs)的临床表现在原发病症状基础上，可概括为：二个加快，二个异常，与二高一低一过度。（1）-个加快和两个异常：即呼吸频率与心率加快，体温与外

5、周h细胞总数或分数异 常。（2）二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，髙血糖，蛋白质分解增加, 呈负氮平衡与高乳酸血症。高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力。（3）一低一过度：一低：脏器低灌注-患儿出现低氧血症，急性神志改变如兴奋、烦 躁或嗜睡，少展 一过度：即过度炎症反应使血中多种炎症介质和细胞因子如tnf-ci、 il-l、il-6、il-8的含量及内源性一氧化氮浓度与c反应蛋口的测定数值明显高于正常。3全身炎症反应综合征（sirs）的临床分期全身炎症反应综合征（sirs）是一个连续的动态过程，根据临床表现将分以下6期。3. 1全身感染或脓毒症（i期）为全身炎症反应综合征（sir

6、s）早期，体温异常，过高或过低，心率加快，白细胞异 常，增高或减少。3.2脓毒症综合征（ii期）败血症加以下任意一项：（1）秸神状态异常；（2）低氧血症；（3）高乳酸血症；（4） 少尿。3.3早期脓毒症休克（iii期）脓毒综合征加血压下降，微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好。3.4难治性脓毒症休克（iv期）脓毒症性休克加血压下降，微循环充盈差，持续lh,需用正性血管活性药物。3.5多器官功能障碍综合征即mods （v期）发生dic、ards、川:肾及脑功能障碍及其中的任何组合。目前公认的器'首功能障碍标准 如下。3.5. 1心血管功能障碍lh内静脉输注9g/l盐水40ml/k

7、g,仍有以下儿项者。（1）血压下降且同年龄组止常值第5个tt分位或收缩压同年龄组止常值2s。（2）需用血管活性药物才能维持血压在正常范围多巴胺5 pg/ （kg-min）或任何剂 量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。（3）具备下列5项中的2项：不口j解释的代谢性酸中毒，碱缺失5mmol/l;动脉血 乳酸水平增加, 正常值上限的2倍;无尿尿 量0.5ml/ （kgh）;毛细血管再充盈 时间延长（5s）；中心与周围温差3°c。3.5.2呼吸pa （02） /吸入氧体积分数（f102） 39. 90kpa,无青紫型先犬性心脏病，病前无肺部疾 病pa (c02) 8. 65kpa,或超过

8、基线2. 66kpa以上，证明需要高体积分数氧或fi020. 5 才能维持氧饱和度2920ml几，需要紧急行侵入或非侵入性机械通气。3. 5. 3神经glasgow昏迷评分w11分，粘神状态急性改变，伴glasgow昏迷评分从基线下降23分。3. 5.4血液血小板计数80x109/l或在过去3天内从垠高值下降50%,国际标准化比值2 (标准化 的血小板计数)。3. 5.5肾脏血淸肌肝为同年龄组止常值上限的2倍，或较基线增加2倍。3. 5. 6肝脏总胆红素68.4 u mol/l, alt高于同龄正常值上限的2倍。3.6死亡4生物学标志物检测近年来在炎症生物学标志物和细胞分子免疫机制方血取得重要

9、进展。反应蛋口 (c-reactive protein, crp)、降钙素原(procalcitonin, pct)、il-2、il-6、tnf-a 等 是目前常川的生物标志物。4.1 crpcrp是一种在急性炎症时出现的典型的急性时相蛋口，主要在肝肌合成，具有激活补体 和促进巨噬细胞及中性粒细胞的吞噬作川5,在炎症过程时升高，出现的快，一般在感染 后46h出现，随炎症的变化发牛变化。有研究表明crp在全身炎症反应综合征(sirs)并 发严重器官功能障碍时明显升高；它监测感染比传统的体温、白细胞计数更加敏感。研究农 明，患者发生全身炎症反应综合征(sirs)时crp明显升高口.全身炎症反应越重

10、crp升高 越明显。由感染因素引发的全身炎症反应综合征(sirs)比非感染因素引发的全身炎症反 应综合征(sirs) crp升高更加明显；crp升高越明显的患者发牛mods及病死率越高，病 情越重。凶此，crp可以作为全少炎症反应综合征(sirs)者全身炎症反应严重程度的墩 感而卄特异的标志物，同时crp高低对以预测crp患者病情的轻匝及预后。但特异性不高， 不能区分细菌和其他类型的炎症，当炎症已减轻，临床症状改善后，crp仍nj维持数円。4.2 pctpct是降钙索的前体，在病理状态下，pct由甲状腺外的其他器官组织产生。另外，在 内毒素的刺激下，中性口细胞也可能是血清pct的来源。患者发生

11、感染 后其血清pct浓度 升高较早，约24h达到峰值，因此pct 口j较早提示脓毒症的发生。止常人血清pct水平低于 0. lug/l,有研究认为，全身炎症反应 综合征(sirs)患者pct平均值为0.6u g/l,脓 毒症为3. 5 u g/l,严重脓毒症为6.2u g/l,脓毒性休克为21.3m g/lo pct对于脓毒症诊断 的敏感性较高,特异性略低，因此使用pct作为脓毒症诊断的排除指标可能更准确。另有 研究发现，在脓毒症病原学诊断方而pct还可以辅助判断病原菌的类型，较之革兰阳性菌, 革兰阴性菌感染后血清卩ct水平略高，但这并不说明革兰阴性菌脓毒症严重程度更高。pct 还与脓毒性休克

12、患者器&衰竭的严重程度和病死率有关，在治疗24h后pct水平下降者预后 较好。5全身炎症反应综合征（sirs）的治疗首先要加强监护，连续监测心率、呼吸、血压、微循环充盈时间、体温、血氧饱和度或 血氧分压和血气分析，有条件时监测中心静脉压；监测亜要脏器功能、凝血功能和dic指 标、血尿素氮和肌肝；记录每次尿量。监测项h中以血压及尿量为最重耍，可反映是否有休 克和modso其次根据小儿处于疾病的不同阶段给予积极、有效的治疗。5.1 i期（脓毒症期）5. 1. 1抗感染（1）全身应用抗牛素；（2）肠道局部灭菌：可用庆大霉素0.20. 5 ） u/ （kgd）,每天2次，每次合用甲 硝哇7.5

13、15mg/kg,每隔8h 口服或鼻饲;（3）免疫保护治疗：大剂量静脉丙种球蛋口（ivig） : 200400mg/ （kgd）,连用 5天。耿荣、林冬云报告ivig治疗全身炎症反应综合征（sirs）取得较好效果。5. 1.2清除炎性介质和细胞因子（1）连续肾替代疗法：持续静脉血过滤和持续静脉血透析；（2）血浆置换。5. 1.3抑制炎性介质m细胞因子（1）非倂体类药物：可降温，也能部分抑制炎性因子，常丿ij布洛芬混悬液每次0. 5ml/kg, 每天4次。（2）肾上腺皮质激素：小剂量地塞米松0.20. 5mg/ （kgd）,分12次。（3）炎性介质单克隆抗体：较成熟的是tnf- a抗体和抗内毒素脂

14、多糖抗体的应用。（4）口由基清除剂的应用：大剂量维牛素c与维牛素e。（5）氧疗。5.2 ii期（脓毒综合征）和hi期（休克早期）5.2. 1人剂量肾上腺皮质激索血压不能维持或尿量明显减少lml/ （kg-h）持续2h,朱建幸主张应积极应用人剂 量肾上腺素皮质激素，首选地塞米松210mg / （kgd）,分24次，也可用甲基强的松 龙。冯琪等则认为糖皮质激素在治疗全身炎症反应综合征（sirs）中未显示其作川。5. 2. 2维持有效循环和灌注（1）扩容：首选2/3至等张晶体溶液1020ml/kg,在12h内输入。其次可输血浆、 白蛋白及低分子右旋糖酊。（2）代谢与营养支持：补充维牛素、氨基酸、蛋白

15、质、脂肪乳。脂肪乳有利丁清除tnf- a和其他炎症介质，防止mods,尤其是3-3不饱和脂肪酸的作用较明显，出现肝损害时应 慎用。5.3 iv期(难治性休克期)5. 3.1血管活性药的应用(1) 多巴胺：510 ng/ (kg min)持续滴注，sharma等认为如效果不佳则改川去甲 肾上腺素0.21.35 pg/ (kg -min)或起始即予去甲肾上腺素治疗。(2) 多巴酚丁胺：2. 510 ug/ (kg min),朱建幸发现，在多巴胺与多巴酚丁胺同 时应用的情况下，有些病例血压难以提升，故建议在难治性休克期不宜将多巴胺与多巴酚丁 胺合用，其可能机制为对小动脉的多巴胺受体为b受体的作用过度

16、和协同兴奋有关。(3) 其他血管活性药：如东罠若碱、阿托品；缩血管跖物一般不主张应用。5. 3.2纠正代谢性酸中毒据血气分析be负值计算nahc03川暈。5.3.3肾上腺皮质激素可如前述应用大剂量地塞米松或甲基强的松龙。5.3.4继续补充液体可按100150ml/ (kgd)，补给1/31/2张含钠晶体液,同时继续补给血浆或低分 子右旋糖酹。5.3.5防止与治疗dic在dic早期或高凝期应用肝素目前几无争议，首剂20u/kg静脉推注后，用10u/ (kgmin)静滴维持。近年来有报告用超微剂量肝素,每次35u/kg,皮下注射,ql2h q8h,取得较好疗效。5.4 v期及重要脏器功能障碍的干预

17、5. 4. 1 al1/ards 的处理(1) 呼吸支持：正压通气。(2) no吸入及n0供体的应用。(3) 肺衣面活性物质的应用。(4) 液体通气(pv)及体外氧合膜肺。5.4.2心功能损筈的治疗(1)心肌营养：主要是atp和酶类药物；每日应用大剂量维生索c,谨慎补钾。(2)止性肌力药物的应用：国外学者用磷酸二酯酶抑制剂对全身炎症反应综合征(sirs) 病人治疗,改善心功能效果较好，mods合并心衰应丿ij洋地黄类药物的报告较少，因其作用 较差，并易中毒。5. 4.3急性肾衰可遵循“人进人出”的原则，速尿每次510mg/kg, q6hq8h,必要时做血液透析疗 法。5. 4. 4血液净化疗法包括连续肾替代疗法，血浆賈换及免疫吸附方法。此外，有报告用中药大黄辅助治疗全