普外科个性化护理_表单

1、腹部损伤病人个性化护理计划单科室： 床号： ： 住院号 :日 期 时 间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日 期 时 间签名体液不 足： 与 损伤致腹 腔出血， 严重腹膜 炎、呕 吐、禁食 等有关病人体液 平衡能得 到维持， 生命体征 平稳维持体液平衡和预防感染：静脉输液与用药禁食禁灌肠腹腔引流护理：术后应正确连接引流装置引流管应贴标签注明其名称、引流部 位，妥善固定，保持引流通畅体液平衡得以维持无脱水征 象急性疼 痛 ：与腹 部损伤有 关病人腹痛 缓解胃肠减压镇静止痛 ： 全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力， 改变体位来缓解痛疼；空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛，诊

2、断明确者，可根 据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药心理护理 关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能 出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。病人自述 腹痛缓解或 减轻病人自述 腹痛减轻潜在并发 症 ：损伤 器官再出 血、腹腔 脓肿、休 克病人未发 生并发症 或并发症 能被及时 发现和处 理急救护理：心肺复，注意保持呼吸道通畅；合并有力性气胸，配合医师行胸 腔穿刺排气；止血；经静脉采血行血型及交叉配血实验；迅速建立 2 条以上 有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血；密切观察病情变化； 对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹脏器或组织自腹壁伤口

3、突出， 可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。休息与体位： 绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。观察期间不搬动病人， 以免加重伤情。观察病情变化：严密监测生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监 测和维护。注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。病人未发 生出血、腹 腔脓肿或休 克等并发症 病人得到 及时发现和 处理。肝脓肿病人个性化护理计划单科室： 床号： ： 住院号 :日 期 时 间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日 期 时 间签名体温过 高：与肝体温恢复正 常围或不超保持病室温度和湿度适宜：病室定时通风，保持空气新鲜，维持室温度在1822，湿度在 50%

4、 70%。体温是 否恢复正 常脓肿及其 产生的毒 素吸收有 关。过 38.5 保持舒适：病人衣着适量，床褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单，保持清洁和 舒适。当体温高于 39.5 时，首先给予物理降温；如无效则遵医嘱给予药物降温。降温 过程中注意观察出汗情况、保暖等。加强观察：动态观察体温，特别是当病人发生寒战后或体温高于39时，应每 2 小时测定 1 次体温（最好测口温或肛温），并适时抽血做血培养。注意观察病人有无因大量 出汗引起虚脱或高热惊厥等并发症。高热值 病人不适 症状是否 减轻降温效 果增加摄水量：除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入 2000ml 液体，以防高渗 性缺水口服不

5、足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。营养失 调、低于 机体需要 量：与进 食减少、 感染、高 热引起分 解代增加 有关。增加营养， 改善营养失 调状况或维 持水电解质 平衡营养支持 鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物；保证足 够的液体摄人量；贫血、低蛋白血症者应输注血液制品；进食较差、营养不良者，提供 肠、外营养支持。增加摄水量：除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入 2000ml 液体，以防高渗 性缺水口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。患者改 善营养失 调状况患者得 到维持水 电解质平 衡体液不足 与高热致 大量出 汗、进食 减少等有 关。病人能

6、描述 体液的自我 感觉，病人 体液平衡无 脱水现象评估出血量、出汗量、引流量、摄入量等与体液有关的指标。准确记录出入水量，及时了解每小时尿量。若尿量少于 30ml/h ，表示体液或血容量不 足，应及时报告医师给予早期治疗。鼓励病人进食、进饮，提供可口、丰富营养的饮食，增加机体的摄入量。若有恶心，呕吐，应对症处理，防止体液丧失严重而引起代失衡。密切观察生命体征变化及末梢循环情况。告诉病人体液不足的症状及诱因，使之能及时反映并配合治疗、护理患者是 否及时反 映体液不 足的不适 感患者是 否出现脱 水症状潜在并发 症：腹膜 炎、膈下 脓肿、胸 腔感染、 休克。引流管通 畅，体温、 外周血白细 胞计数

7、正 常。密监测生命体征，外周血白细胞计数、腹部体征，定期做引流液或血液的培养、抗生 素敏感试验，以指导用药。指导病人妥善固定引流管的方法，活动时勿拉扯引流管，保持适当的松度，防止滑脱 如腹儿使管脓液流入腹腔。保持引流管通畅，避免扭曲受压，如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗及抽吸。 观察引流液的量、性质，并做好记录。注意保护引流管周围皮肤，及时更换潮湿的敷料，保持其干燥。 在换药及更换引流袋时，严格执行无菌操作，避免逆行感染。 告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况，并应及时报告。患者无 潜在并发 症虽发生 但处理及 时急性胰腺炎病人个性化护理计划单科室： 床号： ： 住院号 :日 期 时 间护理诊断护

8、理目标护理措施签名护理评价日 期 时 间签名急性疼 痛 : 与 胰腺及其 周围组织 炎症、胆 道梗阻有 关患者疼痛 减轻或无 疼痛感， 能积极配 合治疗及 护理禁食、持续胃肠减压以减少胰液对胰腺及周围组织的刺激遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物，疼痛剧烈时，予解痉、镇痛药物协助病人膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感镇静止痛 ： 全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力， 改变体位来缓解痛疼；空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛，诊断明确者，可根 据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药心理护理 关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能 出现的症状和体

9、征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。患者主 诉疼痛减 轻患者主 诉无疼痛 感有体液不 足的危 险 : 与 炎性渗 出、出 血、呕 吐、禁食 等有关病人能描 述体液的 自我感 觉，能维 持病人体 液平衡无 脱水现象严密监测生命体征，观察神志、皮肤黏膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情 况准确记录 24 小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量 发生休克迅速建立静脉输液通路，补液扩容，尽快恢复有效循环血量 重症急性胰腺炎病人易发生低钾、低钙血症，根据病情及时补充患者是 否及时反 映体液不 足的不适 感患者是 否出现脱 水症状营养失 调：低于 机体需要 量呕 吐、禁 食、胃肠患者获得 足

10、够的营 养摄入， 切口如期 愈合禁食期间给予肠外营养支持轻型急性胰腺炎一般 1 周后可开始进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘 管行肠营养支持，并逐步过渡至全肠营养及经口进食在病人行肠、肠外营养支持治疗期间，需注意有无导管性、代牲或胃肠道并发症 的发生。患者能 够摄入足 够营养患者摄 入营养可减压和大 量消耗有 关体温过 高 : 与 胰腺坏 死、继发 感染或井 发胰腺脓 肿有关。患者感染 控制，体 温恢复正 常发热病人给予物理降温，如冷敷、温水或乙醇擦浴 必要时予药物降温遵医嘱使用敏感、能通过血胰屏障的抗生素控制感染。患

11、者体 温恢复正 常患者体 温能控制 在 38.5 以下潜在并发 症： 出血、胰 瘘、肠 瘘、休 克、感 染、 MODS 等。患者未发 生潜在并 发症，或 能及时发 现并发症 并处理及 时出血：密切观察生命体征，特别是血压、脉搏的变化；观察有无血性液体从胃 管、 腹腔引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或血便；保持引流 通畅，准确记录引流液的颜色、量和性状变化；监测凝血功能，及时纠正 凝血功能紊乱；遵医嘱使用止血和抑酸药物；应激性溃疡出血应采用冰盐 水加去甲肾上腺素胃灌洗；胰腺及周围坏无效腔大出血时行急诊手术治 疗。胰瘘：取半卧位，保持引流通畅根据胰瘘程度，采取禁食、胃肠减压、静脉泵入 生长

12、抑素等措施；严密观察引流液颜色、量和性状，准确记录；必要时作腹腔灌 洗引流，防止胰液积聚侵蚀脏、继发感染或腐蚀大血管；保护腹壁瘘口周围皮 肤，用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹。肠瘘： 持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅；纠正水、电解质质紊乱，加 强营养支持；指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤。患者未 发生潜在 并发症虽发生 被及时发 现处理胰腺癌病人个性化护理计划单科室： 床号： ： 住院号 :日 期 时 间护理诊 断护理目标护理措施签 名护理评价日 期 时 间签名焦虑：与 诊断为癌 症、对手患者焦虑 / 紧的程度 减轻，患根据病人对疾病知识的掌握程度，有针对性地进行健康指导，使病人能配

13、合治疗 与护理，促进疾病的康复。患者紧 / 焦虑程度减 轻术治疗缺 乏信心及 担心预后 有关。者积极配 合治疗及 护理多数病人就诊时已处于中晚期，得知诊断后易出现否认、悲哀、不良情绪，对手术治疗产生焦虑情绪，护士应理解、同情病人，通过沟通了解其真实感受患者主动 配合治疗及 护理急性疼 痛 ; 与 胰管梗 阻、癌肿 侵犯腹膜 后神经丛 及手术创 伤有关。患者主诉 疼痛减轻 或消失， 感觉舒适维持舒适体位，减轻疼痛心理护理：耐心倾听，重视患者主诉，做好疼痛相关的知识宣教，使患者正确认 识疼痛，以保证疼痛治疗的有效性。止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等。患者主诉 疼痛减轻

14、患者主诉疼痛消失营养失 调：低于 机体需要 量与 食欲下 降、呕吐 及癌肿消 耗有关。患者获得 足够的营 养摄入， 切口如期 愈合监测相关营养指标，如血清清蛋白水平、皮肤弹性、体重等指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食营养不良者，可经肠和（或）肠外营养途径改善病人营养状况患者能够 摄入足够营 养患者摄入 营养可潜在并发 症：感 染、胰 瘘、胆 瘘、出 血、血糖 异常等。患者未发 生潜在并 发症，或 能及时发 现并发症 并处理及 时感染：以腹腔局部细菌感染最常见，若病人免疫力低下，还可合并全身感染。术 后严密观察病人有无高热、腹痛和腹胀、白细胞计数升高等。合理使用抗生素，加 强全身支持

15、治疗。预防肺部感染，严格执行无菌操作技术胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和死亡的主要原因，其观察及护理参 见“急性胰腺炎病人的护理胆瘘及出血的观察及 护理参见“胆管结石病人的护理”患者未发 生潜在并发 症虽发生被 及时发现处 理血糖异常的观察及护理：动态监测血糖水平，对合并高血糖者，调节饮食并遵医 嘱注射胰岛素，控制血糖在适当水平；出现低血糖者，适当补充葡萄糖。胃癌病人个性化护理计划单科室： 床号： ： 住院号 :日 期 时 间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日 期 时 间签名焦虑 / 恐 惧 ： 与病 人对癌症的患者焦虑 / 紧的程 度减轻，鼓励病人表达自身感受，根据病人个体情况提

16、供信息，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，帮助病人消除不良心理，增强对治疗的信心患者紧 / 焦虑程度减 轻恐惧、担心 治疗效果和 预后有关患者积极 配合治疗 及护理多数病人就诊时已处于中晚期，得知诊断后易出现否认、悲哀、不良情绪，对 手术治疗产生焦虑情绪，护士应理解、同情病人，通过沟通了解其真实感受 还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。患者主动 配合治疗及 护理营养失 调 ： 低于 机体需要量 与长期食欲 减退、消化 吸收不良及 癌肿导致的 消耗增加有 关患者获得 足够的营 养摄入， 切口如期 愈合根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予高蛋白、高热量、高维生 素

17、、低脂肪、易消化和少渣的食物对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补允足够的热量，必要时输血浆或全 血，以改善病人的营养状况，提高其对手术的耐受性注意少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，开始时每日 56 餐，术后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常 饮食。全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时 宜少量、清淡；每次饮食后需观察病人有无腹部不适。患者能够 摄入足够营 养患者摄入营养可潜在并发 症： 出 血、十二指 肠残端破 裂、吻合口 瘘、消化道 梗阻、倾倒 综合征等患者未发 生潜在并 发症，或 能及时发 现并发症 并处理及 时严密观察病人的生命体征，包括血压，脉搏，心率。呼吸、神志和体温的变 化。加强对胃肠减压引流液量和色的观察，若术后短期从胃管引流出大量鲜