带锁髓内钉与动力加压钢板治疗股骨干骨折骨不连的临床比较

1、带锁髓内钉与动力加压钢板治疗股骨干骨折骨不连的临床比较作者：张维蛟韩秀清王东生作者单位：吉林大学第二医院骨 科，吉林长春130041【关键词】骨折骨折固定术股骨干骨折ii前，尽管90%95%的骨折能够愈合，但骨不连仍是前 骨折治疗所面临的难题之一。引起股骨干骨折骨不连的诸多原因和机 制非常复杂，而治疗股骨干骨折的各种固定方式又有较多选择，因此 对此种情况的治疗方法存在颇多争议。本文拟探讨应用带锁髓内钉 (iin)和动力加压钢板固定(dcp)结合植骨治疗股骨干骨折的疗效。1材料和方法1.1对象选自1999年1月至2007年6月我院收治的股骨骨干折骨不 连患者共41例，年龄1882(平均49.7)

2、岁，男29例，女12例，60 岁以上18例。其中无菌性骨不连37例，合并局部感染的骨不连4例, 形成骨不连的时间在术后5-21(平均10.6)个月。其中肥人性骨不连 25例，萎缩性骨不连13例，营养不良性骨不连2例，膜性假关节1 例。均随访815个月。iin组21例，年龄平均4&5岁，男15例， 女6例;dcp组20例，年龄平均49.2岁，男14例,女6例。两组年 龄及性别构成无显著差异，具有可比性。1.2术前检查及治疗根据x线片所示骨折端的密度变化、硬化骨的形成，骨 痂的多少及骨缺损等情况，对骨不连进行分类，以利于具体手术治疗 方案的制定。术前应拍健侧股骨全长止侧位x线片，以便于内固

3、定 物的选择。年龄较大的骨不连患者，全身营养状况较差，并存在各 种不同程度的内科疾病，术前综合评价其手术耐受力，并请相关内科 医师进行会诊并治疗。针对有发热、局部脓肿甚至有窦道形成的急 性期感染患者，首先进行彻底清创，并根据细菌培养及药敏结果全身 使用抗生素，待急性感染控制为无毒力或低毒力阶段，再考虑行内固 定手术。所有患者均于术前1 d及术前30 min给予抗生素，以期在术 中达到最大血药浓度，预防感染。肥大型假关节术前患肢牵引8 10d,以利于术中复位。萎缩型假关节通常易于复位，术前无需牵引。1.3手术方法iin组髓内钉采用实心钛合金股骨iin。取仰卧位，硬膜 外麻醉，大腿外侧纵形切口，切

4、开阔筋膜，分离股外侧肌及瘢痕组织 直至骨不连部。先切开上、下端骨膜，行骨膜下剥离。切除断端间瘢 痕肉芽组织。萎缩型假关节则切除断端硬化骨少许，修整成横断面或 梯形截而。如骨端闭锁者，用骨刀凿除硬化骨，再用手动髓腔扩大器 逆行扩髓。髓内针进点选在大转子顶点，可避免人为造成股骨颈骨折。 依次扩大髓腔直到比实际安装的髓内针粗1 mm为止。取全层骼骨块, 在其中央造成使髓内针穿过的圆孔。如骨缺损3 cm时，则重叠植入 2块骼骨块。缓慢打入髓内针，使其穿过植骨块，牵引远段，在对位 情况下复位。再将髓内针打入远段髓腔内。上、下端安装锁钉静力固 定1)。分离股中间肌及骼股间黏连束带，手法屈膝达最大程度。清

5、洗术区后，将碎骼骨块植入遗留的间隙及周围。放置负压引流管，逐 层关闭切口。15例患者因骨折端骨质萎缩或伴有骨缺损进行了自体 骼骨植骨。肥大型则无需植骨。dcp组患者取仰卧位，硬膜外麻 醉，人腿外侧纵形切口，切开阔筋膜，分离股外侧肌及瘢痕组织直至 骨不连部。股外侧或后外侧入路，以便将钢板置于股骨外侧的张力侧。 dcp钢板长度耍求大于骨干直径的45倍。远近端骨干至少有4枚 皮质骨螺钉固定，并结合身高、体重及骨的质量考虑增加螺钉数量； 螺钉固定时应用偏心导钻引导下钻孔，再用丝锥攻丝后拧入螺钉，这 样既起到了加压作用，又避免了螺钉孔的”滑动孔”。螺钉绝对不能通 过骨折线，以免影响骨折愈合。术中应尽量少

6、剥离骨膜，尤其是粉碎 骨折块上的软组织连接，更应仔细保护。取全层骼骨块，按照肢体短 缩长度及骨缺损修整骨块，如骨缺损3 cm时，则重叠植入2块骼骨 块。1.4术后处理术后常规留置橡皮管引流，根据引流量，4872 h后取出。 严密观察患者的生命体征，保持患肢于正确位置。应用抗生素710 d,局部有感染征象的患者应行细菌培养和约敏实验，针对结杲进行 抗生素抗感染治疗，同时积极预防和治疗并发症。iin组患者术后常 规应用抗生素的同时预防性应用抗血栓药物，预防下肢深静脉血栓 (dvt)的发生。1例患者出现dvt,嘱其严格卧床，用尿激酶50 mg, 1次/d,市患侧足背静脉输入。3d后肿胀明显减轻，71

7、0d时肿胀 基木消失后停药，进行早期患侧肢体功能锻炼。所有患者术后第2天 智能下肢关节康复器上行肌肉及关节功能锻炼。23 w扶双拐下床 患肢不负重活动。8 w以后根据骨折愈合情况决定扶单拐或弃拐行走。 活动范围从小到大，运动速度由慢到快，逐渐增加活动量。以患者自 觉骨折处无不适感为度。1.5观察指标记录手术时间、术中输血量等术中情况;随访患者下地时间,并发症的发生，按kolment评定标准评价膝关节功能。1.6统计学处理数据以x±s表示，采用spss13.0统计软件进行单因素方斧 分析。2结果2.1两组患者术中情况比较dcp组术后引流量明显高于iin组（pvo.05）,两组间的手术

8、切口长度、术中输血量、手术持续时间无显著斧异（p>0.05）o见表1。 表1二组患者术中情况比较（略）2.2两组患者疗效比较iin组的感染率、骨折愈合时间及再发生率明显低于dcp 组（pvo.05）,见表2。iin组的膝关节功能优良率（95.2%,其中优18 例，良2例，可1例）明显高于dcp组（75.0%,其中优14例，良1 例，可2例，差3例）。iin组并发症发生率（9.52%,其中不愈合和再 骨折1例,dvt1例）明显低于dcp组（60.0%,其中术后感染3例， 不愈合和再骨折4例，断钉2例，关节僵硬3例）（p<0.05）o表2iin 和dcp治疗股骨干骨折骨不连的疗效比较（

9、略）3讨论由于高能量损伤口益增加以及手术适应证的放宽，目前股骨 干骨折骨不连的发生率明显增多。股骨内收肌群强大的内收效应，加 上肢体活动吋产生的剪力、旋转应力是股骨干骨折骨不连、内固定物 松动、弯曲和断裂的主要原因2）。随着对骨不连研究的深入，骨不 连内固定理论也在不断拓展，骨折内固定治疗方法要满足弹性固定原 则（3：固定稳定;非功能替代;断端生理应力。compel4） 将骨不连分成肥大型骨不连及萎缩和无血运型骨不连。萎缩性骨不连 常伴有骨折端骨吸收;骨萎缩及不同程度的骨质疏松，因此在治疗上 要比肥大型骨不连较为困难。在处理这类骨折时要注意定期复查x 线片，如连续35个月无骨痂出现应采取果断措

10、施行二次手术并进 行植骨，如继续行外固定等保守治疗，很可能会引起进一步的骨吸收 及膝关节功能障碍，给治疗带来更大的困难。dcp通过使骨折端产生加压而保证骨折端稳定。但是dcp 产生的加压是一过性的，随着骨折端皮质坏死吸收，其加压作用随之 消失。而与之伴随的应力遮挡效应，又可造成固定段骨质疏松，去固 定后常发生再骨折，其对血供的损伤也是造成固定段骨质疏松的原 因。dcp固定需要紧密贴敷骨皮质，而多枚螺钉攻入又加重了髓内 血供的破坏。用传统ao dcp治疗造成骨折延迟愈合及不愈合率为 10% （5）。从本组病例分析，骨折处一旦出现无骨痂生长表现，确诊 为萎缩性骨不连，应立即进行交锁髓内钉结合皮质骨

11、切剥植骨术，随 着肢体活动的增加，骨质疏松得到改善，膝关节功能可得到最大限度 的恢复。对于股骨骨折骨不连合并假关节形成的患者，治疗目的是准 确复位和坚强内固定，以减少骨折端活动，通过加压作用闭合骨折端 间隙，而iin更具有手术范围小，创伤轻，应力遮挡小，固定牢固等 优点，是近年來治疗长骨骨折的重要进展，这种方法较dcp更符合 人体生理特点，被称为"生物性"内固定技术，也应用于骨不连的植骨 内固定术6, 7）。其优势是比较dcp而言的，无论何种钢板，都存 右沟曲应力和偏，匕、受力的缺陷，因而右:对内151定效果要求高的悄况 下，更容易失败，有文献报告，在自体骨移植时，采用dc

12、p,股骨 一次性延长的失败率高达33%7）。而iin通过骨中轴线固定，所受 弯曲应力几乎为零。骨断端既均匀承受轴向压力，又能避免剪切、扭 曲等有害应力，符合骨折愈合所需要的力学环境。在治疗骨不连短肢 畸形时，其控制压缩的作用就更显突出。本组无1例植骨块吸收，所 有病例均顺利愈合，肢体长度恢复满意。以往，髓内钉治疗股骨骨折，适应证仅局限于股骨中上段骨 折，对于中下段的骨折，因为骨髓腔逐渐变大，使用普通髓内钉易出 现骨折的短缩、变形，甚至固定不稳，但iin固定不只依靠钉与骨腔 的有限接触，而是通过横向锁钉使髓内钉和股骨连成一体，因而对股 骨全长骨折均可使用。但在有骨缺损、萎缩性假关节形成的患者，术

13、 时需用骨折端的松质骨植骨。本组有15例采用了骼骨植骨。对于感 染性的骨不连，髓内钉治疗并非绝对的禁忌证，对低毒或无毒的感染, 在局部给予相应的处理后仍可使用之。本组有4例局部合并有感染， 术前对感染灶进行引流及全身应用抗生素，在感染控制后使用iin, 均愈合。【参考文献】1娄楠，张满江，黄岚峰，等.交锁髓内钉结合环行植骨 治疗股骨骨不连仃中国民康医学，2006;18(11):4938.2 borrelli j jr, prichett wd,ricci wm.treatment of nonunions and osseous defects with bone graft and calcium sulfate (j) . clin orthop relat res,2003;(411):245 54.3 joseph bj, william dp, william mp. treatment of nonunions and osseous defects with bone grafe and calcium sulfatej)clin orthop relat res, 2003;(411):24554.4过帮辅，蔡体栋，编译.compel著.坎贝骨科手术大全(m