微小病变型肾病的预防和治疗方法

1、微小病变塑肾病的预防和治疗方法本病预防的关键是加强锻炼，增强体质，提高机体免疫力，儿童耍注意减少去公共场所，避免交叉感 染。如有感染要及时选川有效的、缴感的且肾毒性小的抗生索治疗，如有明显感染灶耍抓紧去除，以免感 染扩散。同时,要避免接触各类有每有害物品，减少变态反应性疾病的发生。微小病变熨肾病的西医治疗（一）治疗本病治疗h的是尽快诱导缓解，减少约物的不良反应，即用产生最小不良反应的剂量药物，尽可能使 患者的缓解状态维持较长时间。使川糖皮质激索治疗90%以上的病人有效，一般在疗程的728天内蛋口 床逐渐缓解并消失，临床症状减轻。发作期患者应住院治疗。出院后应进行多次随访。对激索的潜在不良 反应

2、，如体重増加、痙疮、生长缓慢、毛发生长、鬲血圧和行为习惯的改变等,应向患者及家属解释清楚。1. 一般治疗休息与活动：发作期应卧床休息为主。卧床可增加肾血流量，有利于利尿，防止交叉感染。应保持 适当床上活动，以防止血管血栓形成c病情缓解后，可逐步用加活动，冇利于减少并发症，降低血脂。如 活动后尿蛋白地加（恢复期常出现活动后蛋h尿），则应减少活动。（2）饮食治疗：患者常伴有胃肠道水肿及腹水，影响消化吸收功能。应进食易消化、淸淡、半流质饮食。 水肿时应进低盐饮食。每天摄取食盐23g,禁用腌制食品，每夭钠的摄入暈应控制在12g,以利减轻水 肿，降低发生高血压的危险性。在mcn早期与极期,给予正常量优质

3、蛋白饮食11.5g/（kg. d）,热量要保 证充分，有助丁-缓解低蛋口血症及随之引起的一些合并症。由于高蛋口饮食增加肾小球高滤过，易加重疔 脏病变的进展，故冃前一般不再主张应用。慢性患者应摄入优质低蛋白饮食，每天摄入蛋白0. 65g/kg。如有氮质血症，应进一步减少蛋白的摄入 量。应控制脂肪的摄入量，饮食屮胆固醇含量应低，以富含不饱和脂肪酸和鱼油以及町溶性纤维，如燕麦、 米糠等，冇利于降低血脂。对于持续蛋白尿和高血脂的患者，应考虑给予3-疑基-3-甲基戊二酰单酰辅醜 a （hmg-c0a）还原酶抑制药。饮食控制和药物治疗可减少心血管并发症发生的危险性，特别是对于那些具冇缺血性心脏病危险因素

4、的患者。适当补充微量元索，如铜、锌、铁等元索，严重食欲不振者，可选择健脾利湿、消食健胃中药治 疗。如果食欲亢进明显，必须控制热卡摄入量，以避免过度肥胖。为预防激索对骨骼方面的副作用，毎天 应摄入15oomgi?5和400800u维生素d（通过饮食和额外给子）。小儿应按年龄作出适当的调整。另外，对 长期应用激素的成人，应该进行骨密度的检査，必要时给予激素替代治疗（如降钙素）。经过一般治疗，包括-休息、饮食、卧床休息，1周后利尿消肿不明显的可加用利尿药，病情严重者， 可应用低分了右旋糖酹或ii露醇，尽量不使用人血白蛋h。因反复使用人血h蛋h可引起肾小管损害，并 导致特发性肾病综合征反复发作,増加难

5、治性肾病的复发率。另外，对高凝状态明显的患者可采用抗凝治 疗，加肝素、双喘达莫（潘生丁）及复方丹参等。肾病之家qq群：275700124利尿治疗：应用利床药必须慎匝，因为容易造成血容最降低，氮质血症加重。一般叮给了懺嗪类利 球药，常用氢氯嗓嗪（双氢克球曝）2550mg, 23次/d,效果不好可加用保钾利尿药，如螺内酯（安体舒 通）、氨本喋啜等。效果仍不好可改用裨利尿药，一般以速尿20120mg/d,或布美他尼（丁尿胺）15mg/d（同 量时作用为速尿的40倍），分次口服或j挣注。严重水肿应给予渗透性利尿药，常用不含钠的右旋糖fff 40（低 分子右旋糖阡）或泾乙基淀粉代血浆（706代血浆）25

6、0500ml静脉点滴，隔天1次。该药配合襌利床药效果 良好。但对少尿病人咏量400ml/d）应慎用此药，预防其管型形成，阻塞肾小管，导致肾小管上皮细胞变 性、坏死，诱发渗透性肾病，导致急性肾衰竭。2. 特殊治疗（1）糖皮质激索：微小病变型肾病应用糖皮质激索治疗，绝大多数患者有效，且反应快，但易复发。为 了减少复发,开始治疗用量要足，诱导时间宜长，减量速度要慢，减量幅度要小。常用激索治疗方案为屮 长程治疗方案，初始治疗多采用此方案。糖皮质激素是治疗微小病变肾小球肾病的基木药物，尽管该药冇不良反应，也不能治愈该症，但对初 发患者，仍是首选药物。-般应用激素的原则和方案是：起始足量：叩开始治疗时，每

7、天治疗剂量宜大, 常用药物为泼尼松（强的松），儿童剂量为60mg/（m2. d）,或1mg/（kg. d）（授人剂量80mg/d）分4次口服， 连用46周,必要时可延长至u 812周。另一方案为以上剂量连用4周，改为40mg/（m2, d）,再连用4周; 再一方案为以上剂量毎天1次晨起顿服，直到尿蛋口转阴3天，如用4周无效，应考虑激素抵抗，如疗效 满意即可转入间歇用药法。缓慢减药：足量治疗后，每12周按原用量10%递次减量，待减至20mg/d 左右时，症状易复发，应更加缓慢减量。长期维持：此期一般以泼尼松（强的松）10mg/d的最小剂量维持 半年到1年或更长。激素服用可采用全日量顿服或维持期两

8、天量隔天一次顿服，以减轻药物不良反应。根据病人对激素的反应，可将其分为“激素敬感型”（即用药8周内症状缓解）、“激素依赖型”“减 约过程中即复发”和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类。各自的治疗措施有所不同。运用大剂量激素冲 击治疗，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激索特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激索抗炎的 最大效应;另一方面大剂量激索的免疫抑制及利尿效应，一般比常规剂最更为明显，所以可用來治疗对常规 激素无效的难治性肾病综合征，部分病人肾病可得以缓解。如果激索副作用大，甲泼尼龙（卬基强的松龙）冲击治疗后续以小剂量激索治疗比长期大剂量激索治疗 更为适用。但其治疗效果一般不如常规剂暈激

9、素治疗。减药阶段应于尿蛋白0. 5g/d或转阴后，一般每周 减量1次。还冇一种方案为泼尼松（强的松）60mg/（m2. d）,最人至80mg/d顿服，持续4周;接着泼尼松（强的 松）40mg/ （m2, d）,每7天中服用3天再维持4周。欧洲合作组（apn）建议第2个周治疗为隔天1次给药,似 能更有效地预防复发。这两个方案在1组有48%复发率的患者中做随机试验，接受泼尼松（强的松）隔天治 疗的患者与接受7天内服用3天的患者相比，可减少年50%的复发机会，这种区别只发生在6个月内，在 这z后的复发率相似。但仍说明第2疗程隔天给药的方案较优越°另有apn试用了长程首剂激素治疗新方案，即每

10、天服用1次泼尼松（强的松），连续6周;继以泼尼松（强 的松）隔天1次，连用6周。此方案与标准方案比较，证明长程治疗方案维持缓解的患者是常规治疗的2倍, 且复发明显减少。即使初始治疗激索的总量人于常规方案，激索的副作用并未增加。因为复发减少，以厉 的激素用量也减少。大多数病人从开始到缓解平均时间为2周，治疗2周后尿蛋白可转阴，8周结束时， 约95%的患者可获得缓解。木病治疗屮儿童容易复发，约80%的患者反复发作，但对激索治疗仍然彳j效。有 的患者变为激素依赖。研究发现，经初始8周的常规治疗病情完全缓解，且缓解期持续6个月的儿童罕冇 复发病例。而在6个月内复发的病例，预期后3年复发率高。经8周治疗

11、未能缓解的儿童，冇21%发展至 肾功能不全;因此，对于治疗反应差的儿童，应进行强化治疗，减少复发率。总z,该病复发率随患者年龄 増人而减少，进入青春期后人多数患者不再复发。初治3个月内复发者，多见于激素依赖和激素抵抗患者。木病40%的成人患者町自然缓解，无症状的患者给了低盐饮食和利丿求药即可。如一般对症治疗无效， 可给予泼尼松(强的松)6080mg/d顿服，或100200mg/d,隔天1次。每夭疗法8周的缓解率为60%, 24 周的缓解率为80亂 成人可能需耍1016周的治疗方能进入缓解期。每天给药23个片的患者较隔天给 药治疗1年的患者容易复发。所以每天川药者，累积的剂量更多。逐渐停药有助丁

12、-防1匕复发，也有利丁-内 源性激索的产生。10%15%的成人患者应用激索治疗16周无效时应考虑为激索抵抗。木病一般随着年龄的 增大，激索治疗无效的比例也增大。对于反复发作者，最好加大剂量，如病情在激索治疗缓解后复发或在 减屋过程中反复，原则上再回到初始用屋或改隔天为每天服药。难治性肾病综合征可采用大剂屋、长疗程 间歇治疗,泼尼松(强的wl.52.0mg/kg隔天晨顿服,疗程1/23年,然后逐渐减量,0. 5lmg/kg隔 天服，持续35年，有的全部疗程近10年可达临床完全或部分缓解。关丁-类固醇不同川法的治疗效果和不良反应问题，一般认为治疗效果是：每天分次服丿u每天顿服隔 天顿服，不良反应与

13、之相似，每天分次服用毎天顿服隔天顿服。鬥肠道不良反应以分次服用为小。微小 病变者接受首次激索治疗的强度决定了z后的复发率。首剂激索的最住剂量要考虑其累积毒性、复发率、 复治率。在长期激素治疗中，应注意其副作用的发生如库欣综合征、负氮平衡、骨质疏松、糖球病、水钠潴留、 消化道症状、神经精神症状、诱发感染发生或播散，且冇对抗生长激素作用，影响儿童生长发育。(2)坏磷酰胺(ctx)或苯丁酸氮芥：该类烷化药可诱导复发性肾病获得较长时间或完全缓解，并减少复 发。但冇明显副作用，如白细胞减少、脱发、肠胃道反应、出血性膀胱炎、性腺损害等。性腺毒性引起男 性不育，人体抵抗力降低易诱发肿瘤等。如患者无水痘感染史

14、，还易发生水痘。故在疗程及剂量上耍慎重 学握。如必须重复使用，至少要间隔1年。%1 环磷酰胺(ctx):是临床常川药，一般在应用泼尼松(强的松)的基础上实施，该商适用丁復发或经常 复发和激素依赖型患者。剂量为2mg/(kg. d)，口服812周，总量不超过0.20. 25g/kg。对于激素依赖 型患者,建议疗程延长至12周。grlkas等报道采用冲击治疗,每次0. 75g/m2,每月1次，612次为一 疗程，治疗口给予水化疗法，以保持足够尿量排出环磷酰胺(ctx)代谢产物，水化疗法时应适当补充氯化钠。 有报道如疗程达812周，75%患者至少2年内可保持无蛋白尿。本病患者尤其儿童10%20%将会

15、经历34次激素治疗;其屮约一半的患儿会经常复发或变成激素依赖 型。重复或延长激索的使用，给经常复发者或激索依赖者带來明显副作用，如牛长延缓、骨质疏松、肥胖 和口内障等。研究发现环磷酰胺(ctx)对经常复发的微小病变的儿童有效。以环磷酰胺(ctx)加泼尼松(强的 松)联合应用又比单纯泼尼松(强的松)治疗彳j明显的优越性。在一个前瞻性研究屮，激素依赖者接受环磷酰 胺(ctx)治疗12周的累积缓解率达67%,而接受治疗8周的累积缓解率仅为22%。接受环磷酰胺(ctx)治疗 12周的患儿比治疗8周的患儿年龄人，也许正因为这个年龄差异使前者的预后较好，目前对此尚无结论。%1 苯丁酸氮芥：对预防复发、延长

16、缓解也有肯定疗效。副作用有白细胞减少、性腺损害较大等，故应 用以小剂量为好。剂量每天为0. 15mg/kg,连用8周，总量不超过10mg/kg。应用本药8周后，一般获得比 环磷酰胺(ctx)更平稳的缓解期，甚至在一些环磷酰胺(ctx)抵抗的患者中有效。氮芥对性腺抑制较轻，用 法为隔天快速静滴或缓慢静推。首次用量1吨或加禺 以后每次递增lmg,直至最大用mo. lmg/kg, 10 20次为一疗程，剧作用以胃肠道反应较显著,冇时发生注射部位静脉炎，故应选择较大静脉给药。(3) 环抱素(csa):适用于激素依赖熨和激索抵抗熨患者，儿童剂量为环抱素(csa) 6mg/ (kg. d)，成人 为5mg

17、/(kg. d)。用于频繁复发及激素依赖病例时,初始剂量也可按每天0. 10. 15“m2 (57mg/kg),然 后调幣剂量达血屮谷浓度在100200mg/l, 612个月后，每2个月减量25%,测定其最小冇效量持续两 年后逐渐停药；也可与小剂量激索同时或单独使用。使用中应特别注意其肾毒性，该药可致血肌阡及肾间质 改变、肝功能损害、高血压、多毛症、齿龈增生、高钾低镁等副作用。环他素(csa)治疗可以减少复发，减小激素的总量，是在20世纪80年代末研究发现的。后期非对照的 研究还发现激索依赖和经常复发型肾病综合征可以得到完全缓解病情，因此-些儿竜可以停服激索。对丁-激索依赖型肾病，环砲索(cs

18、a)延长缓解期不如烷化剂有效。把儿童与成人随机地分配到接受环磷 酰胺(ctx)与环砲索(csa)治疗的2个组屮，都同样能使激索依赖型及经常复发型肾病得到缓解，环磷酰胺 (ctx)组缓解期更长。在最近一个非对照的冋顾性研究中发现，在激素依赖熨和激素抵抗熨肾病儿童中，尤其某些局灶节段 性硬化患者，使用环泡素(csa)开始剂量2. 55. omg/ (kg. d)冇较好疗效。大约有1/2激素依赖型患者和约 1/4激素抵抗型患者恢复对激素治疗的反应。激素依赖型肾病经过7. 5年后，激素抵抗型肾病经过5年后 血肌酊无明显变化，但不包括一些局灶节段性硬化者。小部分患者肾活检发现间质纤维化和肾小管菱缩， 提

19、示环砲索(csa)毒性，但肾功能无变化环砲素(csa)是有效的辅助治疗药，但有远期肾毒性。另一个关于激素依赖型肾病综合征和经常复发患者的随机对照实验比较了环磷酰胺(ctx)2. 5mg/(kg. d) 持续8周，和环砲索(csa)6mg/(kg. d)(成人)持续12个月的疗效"环磷酰胺(ctx)能非常有效的延长缓解期， 患者经2年治疗后63%的患者仍处于缓解期，而接受环抱索(csa)治疗的仅有25%处于缓解期。另外要注意 环砲索(csa)的长期肾密性，特别是成人，有肾小管间质病变接受环泡索(csa)治疗的患者，肾功能损害至 终末期肾衰的进展速度更快。(4) 左旋咪哇：抗虫药左旋咪i

20、坐冇免疫调节作用，曾用來治疗癌症等疾病。左旋咪i坐单独或联合其他药 物可治疗儿童的微小病变似能增加缓解率。左旋咪观的耐受性较好，副作用包括中性粒细胞减少、皮疹、 肝损害。近年来该药在肾病治疗中的应川已少有报道。(5) 激索抵抗型肾病的治疗：对丁激索抵抗型微小病变应再活检排除局灶节段性硬化，给予坏磷酰胺 (ctx)2mg/(kg. d)持续12周,或环胞素(csa)6mg/(kg. d)(儿童),5mg/(kg. d)(成人),但疗程尚不确定。激素抵抗型微小病变者是最难治疗的。这些患者不仅要受激素毒性z苦，还因为肾病未能缓解而増加 了脓毒血症、营养不良、生长发育迟缓和血栓形成等并发症的发生率。此

21、外，该类患者也增加了肾损害以 致发展到终末期肾病的可能性。经常复发、激索依赖和激索抵抗烈微小病变患者应首选烷化药治疗，环也索(csa)应附待烷化药治疗火 败后再用。特别是一些不能耐受激素副作用，或青春期生长发育不宜使用激索的病例。山于环砲索(csa) 经验较少，仍难以保证不复发，许多患儿在环他素(csa)撤药时再度复发。另外，与血肌酊升高不成比例的 慢性cs八肾诲性需耍反复做肾活检。长期使用环他 (csa)治疗的患者应扩张血容量，尽量减少剂量，并严 密控制环砲索(csa)浓度，肾毒性或可以避免。另一种方法为在使用标准的泼尼松(强的松)中长程疗法的同时，加用中药北茂、刺五加，北茂应用时 剂量宜大

22、，应用中药辅助治疗，既无副作用乂可提高疗效。研究显示北罠、刺五加治疗难治性tns能纠正 患者原发和继发的血淸皮质醇水平低下，防止激索治疗中的副作用；纠止t淋巴细胞增殖和功能异常;恢复 机体对糖皮质激索的免疫调节功能，故可使消肿、利丿求等症状缓解加快，肾病达到缓解时间缩範，同时使 部分激素耐药病例肾病获得缓解。3. 抗凝治疗此类药物可改善肾小球毛细血管内凝血，是抗凝药物治疗屮的主要药物;通过抗凝血酶和 抗血小板凝集有抑制补体活性及血管舒缓索的作用，起到消肿、利尿作用，通过改善微循环，使肾功能好 转，除抗凝作用外，尚可达到溶解纤维蛋白的作用。每天用肝素100200u/kg静滴，4个月后改用华法林,

23、 12mg/d, 口服6个月；注意监测凝血酶原，并耍控制在2倍以内。小剂量川:素皮下注射也可达到良好效果。 低分子肝索半衰期长、可皮下注射，使用方便，每天1次皮下用药，该药疗效好，且出血危险性低，为抗 凝治疗开辟了新的途径。双疏达莫(潘生丁)抑制血小板凝集，具有抗血栓、改善肾小球微循环作用，可常 规使用。(1) 溶解血栓：血栓溶解药能完全迅速地使血栓溶解。发生肾静脉血栓时，可先给予华法林(节内酮香 豆素钠)，然后给予肝素静脉治疗。(2) 感染和免疫：应用激素前必须做ppd (结核菌素)试验。如果患者血浆中没有水痘抗体，应在接受大 剂量泼尼松(>20mg/m2)或烷化药治疗前96h注射水痘带状疱疹免疫球蛋白，剂量为